Repatha - выбор гиполипидемической терапии больного ИБС на фоне непереносимости традиционных статинов

АННОТАЦИЯ

Данная статья отражает сложность реализации медикаментозной гиполипидемической терапии на фоне аллергического ответа на общедоступные статины и другие липидснижающие препараты. В реальной ситуации врач оказывается перед проблемой выбора медикаментозной гиполипидемической терапии у кардиологического больного на фоне непереносимости традиционных статинов. В статье представлены данные об эффективности и безопасности применения полностью гуманизированных моноклональных антител у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с непереносимостью других групп гиполипидемических препаратов.

ABSTRACT

The article reflects the complexity of implementing medicamental lipid-lowering therapy against the allergy response to commonly available statins and other lipid-lowering drugs. In a real situation, the doctor faces the problem of choosing medicinal lipid-lowering therapy in the cardiological patient against the background of intolerance to traditional statins. The article presents data on the effectiveness and safety of the use of fully humanized monoclonal antibodies in patients with high cardiovascular risk with intolerance to other groups of lipid-lowering drugs is presented.

Одной из важных проблем современной практической кардиологии является индивидуализация выбора (подбора) медикаментозных средств гиполипидемического действия для пациентов с непереносимостью традиционных статинов. Так, по данным ВОЗ, не менее 15% больных, которые нуждаются в выраженной корректировке показателей липидного обмена, лишены возможности принимать препараты по этой причине. Применение современных методов диетологии не может решить эту проблему, поэтому прогрессирование атеросклеротических изменений сосудов неизбежно у таких категорий больных и сохраняет свой статус как «фактор риска».

Пациент Н., 61 год. Наблюдается с 08.2016. Основной диагноз: ИБС. ПИКС (2005 и 2015 гг); ишемическая дилатационная кардиомиопатия; желудочковая экстрасистолия 5 град. по RYAN. Гипертоническая болезнь 3 ст, 2 степ., риск 4. Гиперлипидемия 2Б; ХСН 2 ФК. Сопутствующее заболевание: СД 2 типа, компенсированный.

Лабораторные исследования крови проведены в Центре молекулярной диагностики (CMD, Россия).

Липидограммы больного при поступлении в клинику (10.08.2016) и в ретроспективном анализе (20.02.2015 и 09.02.2016) представлены в таблице 1. Уровень общего холестерина составил 5,83±0,43 ммоль/л, триглицеридов – 2±0,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,97±0,08 ммоль/л и ЛПНП – 4,40±0,43 ммоль/л. Для обязательной коррекции показателей липидного обмена проведена следующая медикаментозная терапия:

1. С 12.08.2016 принимал «Крестор» («Розувастатин») 10 мг. С 26.08 – обострение крапивницы по рукам, груди и лицу; назначен антигистаминный препарат. 28.08.2016 – отказ от приема «Крестора».

2. С 05.09.2016 принимал «Липримар» («Аторвастатин») 20 мг. С 15.09. – многочисленные пигментные пятна по лысине (назначены накожные аппликации крема «Комфодерм»  и ежедневный прием «Цетрина»). 18.09.2016 – отказ от приема «Липримара».

3. С 20.09.2016 принимал «Эзетрол» («Эзетимиб») 10 мг. С 25.09 – вновь обострение крапивницы и отмена препарата.

4. С 03.10.2016 ежедневно принимал «Омакор» по 2 капсулы. Спустя 14 дней приема проявились все указанные выше симптомы непереносимости препарата.

Как следует из данных (12.10.2016), представленных в таблице, липидограмма после проведенного лечения не изменилась.

5. С 27.11.2016 больному предложено регулярное (раз в две недели) подкожное введение препарата «Репата» 140 мг (Repatha 140 mg; «Эволокумаб»). Оригинальность механизма действия нового класса липидснижающих препаратов заключается в том, что моноклональные антитела связываются с молекулами  PCSK9 (пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9), которые теряют способность изменять структуру рецепторов к ЛПНП.  ЛПНП связываются клетками печени, их количество в крови уменьшается, развитие атеросклероза тормозится или останавливается.

Из результатов, представленных на рисунке 1, видно, что полугодовой курс подкожных инъекций Repatha 140 mg (с двухнедельным интервалом) по сравнению с исходными показателями липидного обмена привел к снижению уровня общего холестерина на 58%, повышению концентрации ЛПВП на 8%, уменьшению концентрации ЛПНП на 76% и снижению концентрации триглицеридов на 15%.

Таблица 1.

Результаты лабораторного исследования образцов крови до и в процессе гиполипидемической терапии

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о выраженном гиполипидемическом действии «Эволокумаба» за счет блокирования белка PCSK9 и предотвращения разрушения ЛПНП-рецепторов при регулярном приеме, что способствует снижению ЛПНП до безопасных значений. И в конкретном случае коррекция показателей липидного спектра реализуется без провоцирования аллергического ответа.

При использовании моноклональных антител, как и других белковых препаратов, могут развиваться реакции гиперчувствительности, инфузионные реакции, реакции в месте инъекции и иммуногенность.

Технология производства моноклональных антител постоянно совершенствуется за счет снижения содержания аминокислотных последовательностей в структуре антитела.  Так, в ряду мышиных, химерных, частично гуманизированных и полностью человеческих моноклональных антител последние, к которым относится «Эволокумаб», обладают самой низкой иммуногенностью.

Таким образом, моноклональные антитела Repatha могут быть показаны для больных, которые лишены возможности корректировать показатели липидограмм до безопасных показателей из-за серьезных побочных эффектов после приема наиболее распространенных гиполипидемических препаратов.

Рисунок 1. Динамика изменений показателей липидного обмена (в ммоль/л) под влиянием подкожных инъекций моноклональных антител Repatha в течение 6 месяцев (интервал между введениями – 2 недели).