Оценка значимости факторов риска развития осложнений фебрильных судорог у детей

АННОТАЦИЯ

Фебрильные судороги у некоторых детей могут осложняться двигательными расстройствами, поведенческими изменениями, неспецифическими сенсорными симптомами и расстройством памяти. Существующие на данный момент диагностические возможности пока не могут предсказать последующее после припадка фебрильных судорог (ФС) течение и возможность развития их осложнений. С целью выявления прогностически значимых факторов риска развития осложнений фебрильных судорог у детей было проведено когортное проспективное исследование 100 детей. Под наблюдением были дети в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с фебрильными судорогами, поступившие в приемно-диагностическое отделение (ПДО) Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП). В течение месяца было проведено наблюдение, в результате которого выявлялись осложнения судорог. Оценены 28 факторов, предположительно влияющих на риск развития осложнений ФС. Кроме временного неврологического дефекта, остальные осложнения встречались редко (единичные случаи), поэтому не были оценены по эпидемиологическим показателям. Количество детей с временным (преходящим) неврологическим дефектом составило репрезентативную группу, что позволило изучить у них влияние факторов, составляющих гипотезу. По данным расчета относительного риска было выявлено 15 значимых факторов риска. Определение чувствительности и специфичности факторов риска позволили выявить три теста с высокими показателями. По данным расчета прогностической ценности положительного результата теста (positive predictive value) определены 10 показателей для определения высокого риска развития неврологического дефекта при судорогах у детей. По результатам исследования были выявлены дополнительные факторы риска развития преходящего неврологического дефекта после ФС, ранее не представленные в исследованиях. Были отмечены особенности влияния лекарственных средств, применяемых при ФС, на риск развития преходящего неврологического дефекта. Определена особая роль гипоксии в развитии преходящего неврологического дефекта после ФС, и найдены возможности его предотвращения.

ABSTRACT

Febrile convulsions in some children can be complicated by movement disorders, behavioral changes, nonspecific sensory symptoms and memory disorders. The currently available diagnostic capabilities cannot predict the course and possible development of complications following the seizure of febrile convulsions (FC) yet. In order to identify significant risk factors of complications development of febrile convulsions in children prognostically, a cohort prospective study of 100 children has been conducted. Under the examination there are children at the age of 3 months to 6 years with febrile convulsions admitted to the Emergency and Diagnostic Unit (EDU) of the Republican Scientific Center of Emergency Medical Care (RSCEMC). 28 factors, presumably influencing the risk of development of FC complications are estimated. In addition to the temporary neurologic defect, other complications have been rare (single cases), and therefore are not evaluated by epidemiological indicators. The number of children with a temporary (transient) neurological defect makes a representative group, which allows studying the influence of the factors making up the hypothesis. According to the calculation of the relative risk, 15 significant risk factors are identified. Determination of sensitivity and specificity of risk factors helps to identify three tests with high indicators. According to the calculation of the predictive value of a positive test result (positive predictive value), 10 indicators are determined to identify the high risk of developing a neurological defect in children with convulsions. Based on research results, additional risk factors of the development of a transient neurological defect after FC have been identified which are not previously present in the studies. The peculiarities of drugs influence used in FC on the risk of transient neurological defect development are noted. The specific role of hypoxia in the development of a transient neurological defect after FC has been determined, and possibilities of its prevention have been found.

Актуальность исследования. Международная лига борьбы с эпилепсией (ILAE) определяет фебрильные судороги (ФС) как «припадок в сочетании с болезнью, сопровождающейся лихорадкой при отсутствии инфекции центральной нервной системы (ЦНС), или острый электролитный дисбаланс у детей в возрасте старше 1 месяца без предшествующих афебрильных судорог»; ФС являются наиболее распространенной формой судорог [3]. Американская академия педиатрии (AAP) определила ФС как судорожный припадок, произошедший у лихорадящих детей в возрасте от 6 до 60 месяцев, которые не имеют внутричерепной инфекции, нарушения обмена веществ или истории афебрильных судорог [1]. Они могут быть простыми и сложными. Простые фебрильные судороги имеют возрастной диапазон от 6 до 60 месяцев. Пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 22 месяцев. Распространенность находится в пределах до 5 % детей, причем общая заболеваемость, по оценкам экспертов, в возрастной группе 0–4 года [5] составляет 460/100 000. Большинство ФС являются простыми. Тем не менее, до 30 % случаев бывают сложными [4].

Ранние исследования не исключали возможность развития неврологических нарушений после ФС [14] и представляли пессимистичные прогнозы для этой проблемы [15]. В настоящее время выявлено, что большинство детей, которые переносили ФС, имеют нормальное здоровье, а состояние после припадка имеет доброкачественное течение. В последнее время появились доказательства того, что у небольшого количества детей после ФС могут развиться неврологический дефект, рецидивирование или эпилепсия, проблемы обучения, двигательные расстройства и поведенческие изменения, неспецифические сенсорные симптомы и расстройства памяти [8]. По имеющимся диагностическим возможностям пока невозможно предсказать последующее течение после припадка ФС [2]. Особенный интерес составляет изучение влияния мероприятий экстренной медицинской помощи на развитие осложнений ФС, так как это позволит уточнить подход к оказанию помощи в этой ситуации.

Цель исследования – оценить значимость факторов риска развития осложнений фебрильных судорог у детей.

Материалы и методы. В процессе исследования было проведено когортное проспективное исследование 100 детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с фебрильными судорогами, поступивших в приемно-диагностическое отделение (ПДО) Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП). Наблюдение продолжалось в течение месяца.

Выявлялись следующие осложнения судорог:

1. Неврологический дефект (стойкий и преходящий);
2. Артериальная гипертензия;
3. Миоглобулинурия;
4. Отек легких;
5. Аритмия;
6. ДВС-синдром.

Критериями включения были:

1. Лихорадка с аксиллярной температурой выше 38^о C;
2. Припадок судорог во время лихорадящего периода.
3. Критерии исключения:
4. Эпилепсия в анамнезе;
5. Эпилепсия у родителей;
6. Судорожный статус;
7. Выраженное отклонение в психомоторном развитии (по шкале Денвер 2) ;
8. Выраженные пороки развития;
9. Значимые хронические заболевания или последствия тяжелых травм;
10. Нейроинфекция;
11. Факт отравления;
12. Дегидратация 2 и 3 степени.

Оценены 28 факторов, предположительно влияющих на риск развития осложнений фебрильных судорог:

                     Течение припадка:

•                         Время течения судорог (сразу, до 10 минут, 10–15 минут, более 15 минут);
•                         Рецидивирование судорог в течение суток;
•                         Время восстановления сознания после судорог (сразу, до 10 минут, 10–15 минут, более 15 минут);
•                         Наличие асфиксии во время или после припадка (цианоз лица, храпящее дыхания, отсутствие дыхания);
•                         Аспирация рвотными массами во время припадка.

1.                      Оказанная помощь:

•                         Открытие дыхательных путей (позиция головы, восстановительное положение тела, воздуховоды, ЭТИ);
•                         Кислородная инсуффляция;
•                         Применение лекарств (противосудорожные (диазепам, лоразепам, оксибутират, барбитураты короткого действия), жаропонижающие (ацетаминофен, ибупруфен, метамизол), другие седативные (дифенгидрамин, прометазин), глюкоза, кальциевая соль, пиридоксин, инфузия солевого раствора).

1.                      Наличие фебрильных судорог в детстве у родителей.
2.                      Дефицит веса.
3.                      Температура тела, предшествующая припадку (ниже 40, выше 40).
4.                      Температура тела после припадка.
5.                      Возраст ребенка.
6.                      Мочеиспускание после припадка (было во время припадка, было в течение часа, не было в течение часа, не было более часа).
7.                      Нарушение ритма.
8.                 Признаки дегидратации 1 степени (по шкале CDC).
9.                 Артериальное давление первые 3 часа после припадка (гипертензия) САД и ДАД более 20 %.

Результаты и их обсуждение

При наблюдении за детьми, перенесшими эпизод фебрильных судорог в течение месяца, у них были выявлены феномены, оцененные как осложнения ФС (табл. 1).

Таблица 1.

Количество осложнений фебрильных судорог в исследовании

В нашем исследовании, кроме временного неврологического дефекта, остальные выявленные осложнения встречались в единичных случаях, поэтому не были оценены по эпидемиологическим показателям. Количество детей с временным (преходящим) неврологическим дефектом составило репрезентативную группу, что позволило изучить у них влияние факторов, составляющих гипотезу.

Верификация неврологического дефекта проводилась по следующим критериям:

1.                      Редукция навыков по шкале Денвер 2;
2.                      Ангиоспазм сосудов сетчатки;
3.                      Отек диска зрительного нерва;
4.                      Двигательный дефицит (парезы и параличи), в том числе паралич Тодда;
5.                      Рецидивирование судорог;
6.                      Множественные судороги;
7.                      Функции черепно-мозговых нервов (птоз, реакция зрачков на свет, миоз и мидриаз, анизокория, косоглазие);
8.                      Данные МРТ головы;
9.                      Показатели ЭЭГ.

Данные расчета относительного риска (рис. 1) показывают, что значимыми факторами являются:

•                         Время течения судорог более 5 минут. Причем удлинение времени более 10 минут судорог не имеет различий с судорогами, длящимися более 5 минут;
•                         Рецидивирование судорог в течение суток;
•                         Время восстановления сознания после судорог более 5 минут. Причем увеличение этого периода до 15 минут значимо увеличивает риск. А удлинение этого периода более 15 минут не вносит доли в ухудшение прогноза;
•                         Наличие фебрильных судорог в детстве у родителей;
•                         Дефицит веса у ребенка более 3 сигм;
•                         Скорость падения температуры тела менее 1 минуты;
•                         Сатурация кислорода крови менее 70 %;
•                         Отсутствие мочеиспускания до припадка в течение часа до поступления;
•                         Артериальная гипертензия САД более 20 % от верхней границы возрастной нормы (менее часа после припадка);
•                         Данные анализа ритма оказались статистически не достоверными из-за малого количества случаев в обеих группах;
•                         Не удалось оценить вклад в прогноз применение глюкозы, кальциевой соли, пиридоксина;
•                         Существенно увеличивает риск развития неврологического дефекта применение метамизола и дифенгидрамина;
•                         Применение ибупруфена и ацетаминофена существенно не влияет на ухудшение прогноза. Это подтверждается исследованиями, что применение ацетаминофена не влияет на риск возникновения припадков и рецидивирования [13];
•                         Ухудшение прогноза при мероприятиях респираторной поддержки (открытие дыхательных путей и кислородная инсуффляция), вероятно, говорит о несвоевременном (запоздалом) их применении, так как признаки асфиксии и аспирации рвотных масс продемонстрировали значимость в развитии осложнений;
•                         Применение диазепама также ухудшает прогноз (вероятно, из-за ухудшения проходимости дыхательных путей в результате миорелаксации), применение оксибутирата натрия не влияет на прогноз. Существуют убедительные доказательства того, что пероральное или ректальное использование диазепама в дозе 0,33 мг/кг через каждые 8 часов эффективно в предотвращении судорог при лихорадочных заболеваниях [6; 7; 9; 10; 11; 12]. Однако следует рассмотреть возможные побочные эффекты диазепама в такой высокой дозе (седативный эффект и атаксия).

Рисунок 1. Чувствительность и специфичность факторов риска развития преходящего неврологического дефекта при фебрильных судорогах у детей

Определение чувствительности и специфичности факторов риска развития осложнений фебрильных судорог у детей (рис. 2) позволил выявить тесты для прогнозирования:

1.                      Умеренной чувствительностью и специфичностью обладает наличие признаков асфиксии в течение или после припадка (цианоз лица, храпящее дыхания, отсутствие дыхания);
2.                      Применение метамизола и дифенгидрамина ухудшает прогноз с высокой чувствительностью и специфичностью;
3.                      Показатель сатурации кислорода крови менее 70 % продемонстрировал надежность в прогнозировании развития неврологического дефекта;
4.                      Несмотря на высокую специфичность многие тесты: время течения судорог более 15 минут, рецидивирование судорог в течение суток, время восстановления сознания после судорог, аспирация рвотными массами во время припадка и др. – имеют низкую чувствительность. Поэтому не могут рекомендоваться для прогноза.

Рисунок 2. Чувствительность и специфичность факторов риска развития преходящего неврологического дефекта при фебрильных судорогах у детей

По данным расчета PV (positivepredictivevalue) – прогностической ценности положительного результата теста – можно рекомендовать следующие показатели для определения высокого риска развития неврологического дефекта при судорогах у детей:

•                         Фебрильные судороги у родителей;
•                         Время течения судорог более 5 минут;
•                         Рецидивирование судорог в течение суток;
•                         Восстановление сознания после судорог более 5 минут;
•                         Наличие асфиксии во время или после припадка;
•                         Аспирация рвотными массами во время припадка;
•                         Дефицит веса более 3 сигм;
•                         Скорость падения температуры тела (менее 1 минуты);
•                         Сатурация кислорода крови менее 70 %;
•                         Артериальная гипертензия ДАД более 20 % от верхней границы возрастной нормы (менее часа после припадка).

Анализ влияния мероприятий неотложной помощи по данным эпидемиологических показателей развития неврологического дефекта демонстрирует, что:

•                         Первоначальными мероприятиями, влияющими на исход судорог, являются обеспечение проходимости дыхательных путей и предотвращение аспирации рвотными массами, кислородная инсуффляция;
•                         Учитывая существенное влияние расстройств дыхания и гипоксии на исходы фебрильных судорог, применение пульсоксиметра может вовремя выявлять и предотвращать нарушения дыхания в этих ситуациях;
•                         Применение метамизола, дифенгидрамина, глюкозы, кальциевой соли и ухудшает риск. Поэтому следует избегать их рутинного использования при фебрильных судорогах;
•                         Применение пиридоксина не влияет на прогноз;
•                         Несмотря на редкость возникновения нарушений ритмов сердца при фебрильных судорогах у детей, необходимо применять в этих ситуациях кардиомониторинг;
•                         Применение противосудорожных средств не влияет на снижение риска неврологического дефекта при фебрильных судорогах.

Выводы

В процессе наблюдения группы детей были выявлены дополнительные факторы риска развития преходящего неврологического дефекта после ФС, ранее не представленные в исследованиях. Были отмечены особенности влияния лекарственных средств, применяемых при ФС, на риск развития преходящего неврологического дефекта. В результате исследования выявлена особая роль гипоксии в развитии преходящего неврологического дефекта после ФС, и определены возможности его предотвращения.