Морфология миокарда при коморбидном течении злокачественного нейролептического синдрома и ишемической кардиомиопатии

АННОТАЦИЯ

Введение. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является тяжелым витально опасным осложнением антипсихотической терапии.

В связи с увеличением продолжительности жизни психически больных, ЗНС нередко развивается у пожилых пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией (ИКМП). Однако патоморфологические аспекты этой проблемы изучены недостаточно.

Цель. Восполнение, хотя бы частичное, существующего пробела.

Материал и методы. Исследован миокард 113 умерших пациентов, получавших и не получавших антипсихотики, не страдавших и страдавших ИКМП и/или ЗНС в отдельности или в виде коморбидной патологии.

Определялись следующие количественные микроморфометрические показатели: зона перикапиллярной диффузии, индекс Керногана, стромально-паренхиматозное отношение, частота интерстициального отека, удельный объем гипертрофированных, атрофированных и дистрофичных кардиомиоцитов (КМЦ).

Полученные результаты обработаны статистическая с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни с уровнем значимости 5%.

Результаты. Морфометрическое изучение миокарда при ИКМП выявляет статистически значимые отличия всех количественных показателей от условной нормы. Повреждения сердечной мышцы в ходе ЗНС характеризуются серьезными нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отеком и выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями КМЦ. При коморбидной патологии выявляется нарастание всех рассматриваемых показателей по сравнению с таковыми при изолированном развитии ЗНС, но сравнительно с изолированной ИКМП усиливается лишь  дистрофия КМЦ.

Заключение. Развитие при ЗНС патологических сдвигов в мышце сердца является относительно острым процессом. Для ИКМП характерно присутствие как остро возникающих, так и хронически нарастающих повреждений миокарда. При коморбидной патологии вызванные ЗНС дистрофические изменения КМЦ накладываются на уже имевшиеся ранее, обусловленные наличием ИКМП, суммируются с ними и приводят к значительному их усилению. Тяжесть патоморфологических нарушений в миокарде при ЗНС напрямую зависит от отсутствия или наличия у пациентов ИКМП.

ABSTRACT

Introduction. Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a heavy vital dangerous complication of antipsychotic therapy. In connection with the increase in life duration of mentally patients NMS develops often in elderly ones suffering from ischemic cardiomyopathy (ICMP). However, the pathological aspects of this problem has been poorly studied.

Goal. It is filling, at least partially, of the existing gap.

Material and methods. The myocardium of 113 dead patients treated and not treated with antipsychotics, not suffering and suffering from ICMP and/or NMS alone or in the form of comorbid pathology was investigated. The following quantitative micromorphometric indicators were determined: zone of pericapillary diffusion, Kernogan's index, stromal-parenchymatous relation, rate of interstitial edema, specific volumes of hypertrophied, atrophied, and dystrophic cardiomyocytes (CMC). The received results were statistically processed by the nonparametric Mann-Whitney U-test with significance level of 5%. 

Results. Morphometric study of the myocardium in ICMP reveals statistically significant differences of all quantitative indicators from conditional norms. Myocardial injuries in course of NMS are characterized by serious disturbances of microcirculation, interstitial edema and expressed dystrophic degenerative changes of CMC's. In comorbid pathology is revealed an increase in all considered parameters compared to those with isolated development of NMS, but in comparison with isolated ICMP amplifies the degeneration of the CMC's only.

Conclusion. Development of myocardial pathologic shifts in NMS is a relatively acute process. The presence as occurring acute and chronic cumulative myocardial damage is typically for ICMP. In comorbid pathology caused by NMS dystrophic changes of CMC's are superimposed on already existing ones due to the presence of ICMP, summarized them, and lead to significant strengthening. The severity of pathological disorders in the myocardium in NMS depends on the absence or presence in the patients of ICMP. 

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является тяжелым осложнением антипсихотической терапии (АПТ), нередко представляющим серьезную витальную опасность [3, 10, 11, 20].

Вегетативные сдвиги и нарушения гомеостаза, наблюдающиеся при ЗНС, предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Не случайно поэтому, что одной из ведущих причин смерти при ЗНС является сердечная декомпенсация [18, 20], а в комплекс лечебных мероприятий обязательно входит симптоматическая кардиальная терапия [19, 20].

Вместе с тем, вследствие активной терапии как психической, так и соматической патологии, в настоящее время значительно увеличилась продолжительность жизни психически больных, в частности страдающих шизофренией [4, 8]. В связи с этим, ЗНС может развиваться у пожилых пациентов [21], имеющих «букет» сопутствующей соматической патологии, в числе которой такая форма коронарной болезни сердца, как ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).

Поэтому научная разработка различных аспектов коморбидной патологии (развитие ЗНС на фоне ИКМП) представляется весьма актуальной в связи с недостатком сведений по этой проблеме.

Цель настоящего исследования – изучение морфологии миокарда при коморбидном течение ИКМП и ЗНС, изменения которой являются материальной основой патофизиологических и клинических проявлений указанной патологии.

Материал и методы

Исследован миокард 113 умерших больных в возрасте от 16 до 70 лет (мужчин – 70, женщин – 43). Материал разделен на пять групп (табл. 1): I – 22 пациента, экзитировавших в общесоматическом стационаре от некардиальных причин, не имевших сопутствующей сердечной патологии и не получавших АП; показатели этой группы приняты за условную норму (УН); II – 20 больных шизофренией с аналогичными причинами смерти, но находившихся на АПТ; III – 30 наблюдений ИКМП без дифференцировки по причинам смерти; IV – 17 летальных случаев ЗНС без сопутствующих хронических заболеваний сердца; V – 19 умерших от коморбидной патологии.

Таблица 1.

 Характеристика изученного материала

Парафиновые срезы образцов из различных отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. Для изучения различных  структур  миокарда  использовался метод точечного счёта и измерения с помощью окуляр-микрометра [1].  Вычислялись такие показатели, как зона  перикапиллярной  диффузии  (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное отношение (СПО), частота  интерстициального  отёка  (ЧИО), удельный объем трех фракций кардиомиоцитов (КМЦ): гипертрофированных (УОГК),  атрофированных  (УОАК) и дистрофичных (УОДК). Приведённые параметры характеризуют состояние всех трех структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК;  2) внеклеточного матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; 3) КМЦ – УОГК, УОАК и УОДК.

Сравнительный анализ итоговых данных выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни с уровнем значимости р<0,05. Этот анализ состоит из четырех блоков (A–D), в которых для определенных целей попарно рассмотрены изученные группы (табл. 2).

Таблица 2.

Цели сравнительного анализа изучаемых групп

Результаты и обсуждение

При различных видах патологии, а также при АПТ патоморфологические сдвиги в миокарде представляют собой стандартный и довольно ограниченный набор структурных нарушений, касающийся таких составляющих сердечной мышцы, как МЦР, ВКМ и КМЦ. Однако выраженность тех или иных изменений имеет определенные специфические особенности (табл. 3).

Таблица 3. 

Количественные показатели микроструктуры миокарда

Примечание: ¹ – статистически значимые различия с группой I

                       ² – статистически значимые различия с группой II

                       ³ – статистически значимые различия с группой III

                       ⁴ – статистически значимые различия с группой IV

Блок А. Морфометрическое изучение миокарда при ИКМП выявляет статистически значимые отличия всех количественных показателей от УН, что отражает глубокие дистрофически-дегенеративные, склеротические и в значительно меньшей степени компенсаторно-приспособительные структурные изменения, происходящие в миокарде в процессе морфогенеза ИКМП (табл. 3).

Довольно резко возрастающие величины ЗПД и ИК документируют выраженные нарушения микроциркуляции в сердечной мышце, следствием чего является развитие ее хронической гипоксии. Это состояние приводит к изменениям ВКМ в виде резкого усиления миофиброза и прогрессирования интерстициального отека, что серьезно ухудшает трофику КМЦ [16].

В свою очередь, трофические расстройства вызывают тяжелые дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ. Одновременно значительно увеличивается число атрофированных КМЦ. Указанные процессы являются характерным признаком прогрессирования миокардиальной дисфункции [2, 16].

В меньшей степени увеличивается количество гипертрофированных КМЦ, что служит отражением наличия некоторой компенсаторной реакции миокарда при появлении его повреждений в ходе морфогенеза ИКМП.

Блок B. В наших предыдущих исследованиях [6, 7, 9] установлено, что ЗНС накладывает серьезный отпечаток на морфологию миокарда (табл. 3). Повреждение сердечной мышцы в ходе течения ЗНС является относительно острым процессом и характеризуется существенными нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отеком и выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями КМЦ. Об этом говорят статистически значимые изменения соответствующих количественных показателей (ЗПД, ЧИО, УОДК) в группе IV по сравнению с группой II.    

Напротив, те патоморфологические изменения сердечной мышцы, которые требуют для своего развития определенного времени (СПО, УОГК и УОАК), не наблюдаются.

 Блок С. При коморбидном течении ЗНС на фоне ИКМП (группа V) выявляется статистически значимое нарастание всех рассматриваемых показателей по сравнению с таковыми при изолированном развитии ЗНС у больных без предсуществующей кардиальной патологии (группа IV).

При этом степень развития хронических изменений миокарда, требующих для своего становления достаточно длительного времени, отражением которых служат такие показатели, как СПО, УОГК и УОАК, определяется наличием ИКМП, а не манифестацией ЗНС.

Расстройства микроциркуляции, интерстициальный отек и дистрофия КМЦ, выявляемые как при ИКМП, так и при ЗНС, выражены еще значительнее при коморбидной патологии, что является причиной прогрессирующей сердечной недостаточности и нередко заканчивается летальным исходом [5].

 Таким образом, в целом глубина повреждения миокарда при ЗНС напрямую зависит от отсутствия или наличия у пациентов ИКМП. Другими словами, тяжесть патоморфологических изменений сердечной мышцы при коморбидной патологии определяется присутствием хронического патологического фона в виде ИКМП, на котором возникает фульминантный ятрогенный процесс – ЗНС.

Блок D.

Высказанную мысль об определяющей роли ИКМП при ее коморбитном течении с ЗНС подтверждает сравнительный анализ изменений сердечной мышцы в группах III и V, который не обнаруживает каких-либо статистически значимых различий четырех показателей из семи.

О разнящихся показателях (СПО, УОАК и УОДК) следует сказать следующее.

На нашем материале, при коморбидной патологии величина СПО заметно уменьшается, что говорит о менее выраженном процесс склероза стромы миокарда. Хотя различия значений этого показателя в группах III и V статистически значимы, это не имеет непосредственного отношения к рассматриваемому вопросу. Данную находку следует считать случайной, не имеющей патогенетического значения для развития повреждений миокарда при ЗНС, и вот почему.

Известно, что при ЗНС чаще поражаются лица молодого и среднего возраста – от 20 до 40 лет [9, 20]. Поэтому группу V представляют преимущественно пациенты, у которых ИКМП появилась сравнительно недавно, и склеротические изменения миокарда выражены еще относительно умеренно.

Напротив, в группе III собраны больные ИКМП без учета стадии заболевания. Здесь довольно много пациентов, умерших от хронической сердечной недостаточности, то есть в терминальной стадии ИКМП, когда развитие миофиброза и кардиосклероза выражено максимально. Указанные обстоятельства вполне объясняют полученный результат расчета СПО. Повторим, однако, что его динамика не имеет значения для изучаемой темы.

По поводу статистически значимого снижения УОАК в группе V, выявленного  в нашем исследовании, можно сказать то же самое, что и в отношении СПО.  В общем, для изменения обоих параметров требуется достаточно длительный промежуток времени, поэтому к остро развившемуся патологическому процессу, каким является ЗНС, они не имеют никакого отношения.

Единственным из изученных показателей, отвечающим на развитие такой остро возникшей коморбидной патологии, как ЗНС, служит УОДК. Его изменения при ЗНС у больных ИКМП весьма существенны (прирост составляет 78,3%) и статистически значимы.

Таким образом, при развитии ЗНС на фоне ИКМП все морфометрические показатели миокарда, характеризующие его изменения в ходе довольно длительного процесса морфогенеза ИКМП, исключая УОДК, или остаются без каких-либо патологических сдвигов, или их динамика не играет существенной роли для оценки происходящего и не может относиться к предмету изучения.

Из сказанного следует, что ИКМП вызывает в мышце сердца необратимые нарушения, приводит ее к своеобразной «косности», практически почти лишая возможности реагировать на какие-либо воздействия, в частности развитие ЗНС. Обнаруженное морфо-функциональное состояние миокарда при ИКМП, на фоне которой манифестирует ЗНС, объясняется наличием его гибернации, которая очень часто наблюдается при данной кардиальной патологии [13, 14, 17, 22] и является приспособительным процессом, сохраняющим жизнеспособность КМЦ в таких экстремальных условиях, как недостаточность коронарного кровотока [12, 14, 15, 22, 23].

Заключение

Подводя итоги проведенного исследования можно выделить следующие узловые моменты.

Во-первых, повреждение миокарда в ходе течения ЗНС является относительно острым процессом и характеризуется существенными нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отеком и дистрофически-дегенеративными изменениями КМЦ.

Во-вторых, для ИКМП характерно присутствие не только остро возникающих повреждений миокарда, но и хронических, таких кардиосклероз, нарастание числа гипертрофических и атрофических КМЦ.

В-третьих, вызванные ЗНС острые повреждения миокарда в виде дистрофически-дегенеративных изменений КМЦ накладываются на уже имевшиеся ранее, обусловленные наличием ИКМП, суммируются с ними и приводят к значительному их усилению, что является причиной частой миокардиальной недостаточности у больных с рассматриваемой коморбидной патологией и приводит к летальному исходу.

В-четвертых, тяжесть патоморфологических сдвигов в мышце сердца при ЗНС напрямую зависит от отсутствия или наличия у пациентов ИКМП.