Анализ противоэпилептической терапии больных эпилепсией г.Бишкек

Analysis of antiepileptic therapy of epilepsy patients in Bishkek

Жусупова А.Т.

11.03.2017 1858

№ 3 (37)

11. Нервные болезни

Цитировать:

Жусупова А.Т. Анализ противоэпилептической терапии больных эпилепсией г.Бишкек // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2017. № 3 (37). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/4418 (дата обращения: 21.11.2024).

Прочитать статью:

Keywords: epilepsy, antiepileptic drug, therapy, assessment

АННОТАЦИЯ

Для оценки проводимой противоэпилептической терапии был обследовано 430 взрослых пациентов с эпилепсией (207 мужчин, 223 женщин) в популяции взрослого населения Октябрьского района г. Бишкек. В исследовании преобладали лица трудоспособного возраста, средний возраст составил 38,81±14,89 лет. Был проведен анализ терапии в анамнезе и текущей терапии ПЭП (противоэпилептическими препаратами). Было выявлено, что в абсолютном большинстве назначались вальпроаты (20,5%) и карбамазепин (78,3%), причем назначались дозировки на уровне минимальных терапевтических (среднесуточная доза вальпроатов составила 868,8±4,3 мг, а среднесуточная доза карбамазепина составила 378,9±0,9 мг), иногда даже не достигая их, что может приводить к фармакорезистентности. В силу недоступности и дороговизны другие препараты (леветирацетам, ламотриджин, топирамат) назначались либо крайне редко (1,2%), либо не назначались вовсе. Противоэпилептическую терапию следует проводить с учетом формы заболевания, типа припадков, эффективности ПЭП, в адекватных терапевтических дозах с учетом переносимости и взаимодействия с другими лекарственными средствами, под контролем концентрации ПЭП в крови. Для повышения эффективности противоэпилептической терапии и унификации назначения противоэпилептических препаратов в условиях Кыргызской Республики необходима разработка унифицированного клинического протокола лечения эпилепсии в соответствии с рекомендациями Международной Противоэпилептической лиги и на основах данных доказательной медицины.

ABSTRACT

To assess the ongoing antiepileptic therapy were examined 430 adult patients with epilepsy (207 men, 223 women) in adult population of the Oktober district of Bishkek. The study was dominated by people of working age, the average age was 38,81 ± 14,89 years. Analysis of therapy was carried out in the history and current therapy AED (antiepileptic drugs). It was found that in the majority of cases valproate (20.5%) and carbamazepine (78.3%) were prescribed, and at the minimum dosage therapy (mean daily dose of valproate was 868,8± 4,3 mg, and the average daily dose of carbamazepine was 378,9± 0,9 mg), which can lead to pharmacoresistansy. Due to the unavailability and high cost of other drugs (levetiracetam, lamotrigine, topiramate) were appointed extremely rare (1.2%) or not assigned at all. Antiepileptic therapy should be carried out taking into account the form of the disease, such as seizures, the effectiveness of AEDs in adequate therapeutic doses based on tolerance and interaction with other drugs, under the control of blood concentration of probe. To increase the effectiveness of antiepileptic therapy and unifying purpose of antiepileptic drugs in the Kyrgyz Republic need to develop standardized clinical protocol treatment of epilepsy in accordance with the recommendations of the International League Against and evidence-based medicine data bases.

Эпилепсия - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Эпилептический припадок является основным симптомом эпилепсии и клиническим проявлением гиперсинхронных разрядов в нейронах головного мозга. Эпилепсия занимает 3-е место по распространенности среди болезней нервной системы. Смертность при эпилепсии в 2-3 раза превышает таковую в популяции, что в значительной степени связанo с этиологией заболевания (цереброваскулярные болезни и опухоли мозга), несчастными случаями во время приступов (травмы, утопления и и т.д.), а также со случаями так называемой SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy) - внезапной неожиданной смерти при эпилепсии [1].

Все пациенты с предполагаемым приступом, случившимся недавно, должны быть срочно осмотрены специалистом. Это необходимо для обеспечения точной и ранней диагностики и начала лечения в соответствии с потребностями клинической ситуации. По данным большинства авторов у 60-80% пациентов удается достигнуть медикаментозную ремиссию [3,4,5,6,7] и со временем значительная часть этой категории больных может полностью прекратить прием препаратов [8].

Большинство пациентов с эпилепсией при адекватном и своевременном назначении ПЭП могут получать оптимальное лечение с помощью одного ПЭП. В то же время, есть ситуации, при которых использование комбинации двух или трех ПЭП может быть оправдано. Политерапия должна назначаться только при неэффективности монотерапии ПЭП: в тех случаях, когда монотерапия не позволяет достичь контроля над приступами. Если различные курсы комбинированной терапии не приводят к оптимальному результату, необходимо придерживаться схемы лечения, позволяющей достичь наилучший эффект в каждом конкретном случае - поддерживать оптимальный баланс между эффективностью и переносимостью. Необходимость в проведении рациональной политерапии может возникать у 30-50% пациентов, у которых не удалось достичь снижения частоты приступов при приеме одного ПЭП [2].

Цель исследования: Оценка проводимой противоэпилептической терапии.

Материал и методы исследования: Работа основана на результатах обследования 430 больных эпилепсией (207 мужчин, 223 женщин) в популяции взрослого населения Октябрьского района г. Бишкек. В исследовании преобладали лица трудоспособного возраста, средний возраст составил 38,81±14,89 лет.

В настоящем исследовании с момента последнего назначения ПЭП у больных на момент регистрации в базе прошло в среднем 8,0±0,3 месяца (ДИ95% 5,7-6,5). На момент регистрации в базу данных 97,4% больных принимали ПЭП (таб.1.).

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от ПЭП, принимавшихся в анамнезе.

ПЭП	Абс	M	Min доза (мг)	Max доза (мг)	Стандартная ошибка
Фенобарбитал	8	193,8	50	300	23,9
Карбамазепин	336	378,9	100	1200	8,6
Вальпроаты	88	868,8	300	2000	43,3
Клоназепам	1	2,0	2
Ламотриджин	23	82,6	25	300	14,9
Леветирацетам	2	750,0	500	1000	2

По анамнестическим данным фенобарбитал назначался наиболее часто в дозе 200 мг/сут (Мо). Данная дозировка была назначена 6 (80,0%) больным из 8. При этом средняя доза фенобарбитала составила 193,8±24,0 мг.

Значительно чаще назначался ламотриджин у 23 (5,3%) больных. Минимальная доза составила 25 мг, максимальная – 300 мг в сутки, при средней 82,6±14,9 мг.

Вальпроаты назначались 88 (20,5%) больным, при Мо=1000 мг/сут (у 28 или 31,8%) и максимальной суточной дозе 2000 мг. Среднесуточная доза вальпроатов составила 868,8±4,3 мг.

Наиболее часто назначался карбамазепин. Его получали 336 больных – 78,3% в дозах от 100 до 1200 мг сутки, при этом наиболее часто пациенты получали 400 мг/сутки. Среднесуточная доза карбамазепина составила 378,9±0,9 мг. Другие препараты назначались либо крайне редко (леветирацетам, клоназепам) либо не назначались вовсе. Леветирацетам принимали двое больных, один в дозе 500 мг/сут и второй – в дозе 1000 мг/сутки.

Как видно из таблицы 2, распределение доз по отдельным препаратам не соответствует нормальному распределению, при этом имеет место асимметрия с тенденцией к назначению более низких доз ПЭП. Из представленной таблицы видно, что только назначение вальпроатов и карбамазепина отвечало нормальному распределению (значения коэффициента асимметрии соответственно 0,8±0,1 и 0,9±0,3). По нашему мнению это обстоятельство отражает общую тенденцию в предпочтениях врачей-неврологов, обслуживающих Октябрьский район. С другой стороны, это также связано с недоступностью и дороговизной «новых» ПЭП. Следует отметить, что в Кыргызской Республике в перечень жизненно-важных лекарственных средств входят – фенобарбитал, вальпроаты, карбамазепин. Леветрацетам и ламотриджин зарегистрированы, но не входят в перечень, а топирамат – вообще не зарегистрирован.

Таблица 2.

Характеристика лечения эпилепсии до включения в исследование и показатели для оценки нормальности распределения в выборке.

( Сигма - Среднеквадрати́ческое отклоне́ние - наиболее распространённый показатель рассеивания значений случайной величины; m – ошибка средней, теоретическое стандартное отклонение всех средних выборки; коэффициент асимметрии – тоже показатель однородности выборки, если не 1 то распределение ненормальное; коэффициент эксцесса - тоже показатель однородности выборки, чем больше, тем данные однороднее)

Текущая схема приема ПЭП несколько отличалась от вышеизложенных данных. Так, пациенты принимали следующие препараты (таб. 3):

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от текущей ПЭТ.

ПЭП	Абс	M	Min доза (мг)	Max доза (мг)	Стандартная ошибка
фенобарбитал	6	208,33	150	300	20,1
карбамазепин	316	381,17	50	800	8,5
вальпроаты	96	983,85	300	2000	41,7
клоназепам	3	1,16	0,5	2	0,4
ламотриджин	42	100	25	400	12,6
леветирацетам	3	1666,6	1000	3000	666,7
топирамат	2	162,5	125	200	37,5

Как видно из представленной таблицы 3, в текущей терапии фенобарбитал назначался 6 больным, при этом средняя доза фенобарбитала составила 208,3±20,1 мг и средняя длительность приема составила 15 лет. Значительно чаще стал назначаться ламотриджин у 42 больных. Минимальная доза составила 25 мг, максимальная – 400 мг в сутки, при средней 100±12,6 мг. Вальпроаты получали 316 больных, при минимальной суточной дозе 300мг и максимальной суточной дозе 2000 мг. Среднесуточная доза вальпроатов составила 983,85±41,7 мг. Наиболее часто назначался карбамазепин. Его получали 316 больных – в дозах от 50 до 800 мг в сутки, при этом наиболее часто пациенты получали 400 мг/сутки. Среднесуточная доза карбамазепина составила 381,2±8,5 мг. Леветирацетам принимали 3 больных - в дозах от 1000 до 3000 мг в сутки. Стал назначаться топирамат (2 больных) при среднесуточной дозе 162,5±37,5 мг.

Следует также отметить, что 42 (9,8%) пациента нуждались в комбинации антиконвульсантов, а 388 (90,2%) - были на монотерапии. Причем наиболее часто (17 – 4%) пациенты получали комбинацию вальпроатов и ламотриджина, комбинацию карбамазепина и ламотриджина получали 12 (2,8%) пациентов, а также 10 (2,3%) были на политерапии карбамазепина и вальпроатов. Комбинации леветирацетама и топирамата, вальпроата и леветирацетама, и вальпроата с топираматом встречались у 3 пациентов (0,6%).

Таким образом, в текущей ПЭТ увеличилось число больных принимающих вальпроаты и ламотриджин, при том, что число принимающих карбамазепин незначительно снизилось, также отмечена позитивная тенденция в виде назначения топирамата.

Следует отметить, что номенклатура применяемых препаратов к концу исследования значительно расширилась, при чем одновременно увеличились средние дозы (рис. 1). Одновременно уменьшилась дисперсия (разброс) среднесуточных доз, что можно рассматривать как следствие унификации клинической практики и более точного следования действующим рекомендациям ILAE.

Рисунок 1. Среднесуточные дозы ПЭП на разных этапах наблюдения.

Так, за истекший год наблюдалась устойчивая тенденция к повышению средних доз ПЭП (вальпроаты с 800 до 1000 мг/сут, леветирацетам с 750 до 1750 мг/сут), однако дозировки многих ПЭП так и оставались на уровне минимальных терапевтических, иногда даже не достигая их, что может приводить к фармакорезистентности. Среднесуточные дозировки фенобарбитала, карбамазепина и ламотриджина остались без изменений.

Выводы:

Противоэпилептическую терапию следует проводить с учетом формы заболевания, типа припадков, эффективности ПЭП, в адекватных терапевтических дозах с учетом переносимости и взаимодействия с другими лекарственными средствами, под контролем концентрации ПЭП в крови в соответствии с рекомендациями Международной Противоэпилептической лиги.
Для повышения эффективности противоэпилептической терапии и унификации назначения ПЭП необходима разработка унифицированного клинического протокола лечения эпилепсии на основах данных доказательной медицины.

Список литературы:

1. Белоусова Е.Д. Пересмотр эпидемиологии эпилепсии // Клиническая эпилептология, 2009
2. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.С. Рациональная антиэпилептическая фармакология. Руководство для врачей. М: Бином пресс 2008; 192.
3. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов; стандартные схемы, терапевтический лекарственный мониторинг, популяционное моделирование. // "Речь", С-Пб., 2000. 201 с.
4. Лебедева А.В. Консервативное и хирургическое лечение эпилепсий: диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. Москва, 2007. - С. 25-31.,
5. Bourgeois B. Establishment of pharmacoresistence, ch 58 in Epileptic seizures and Syndroms, edited by P.Wolf. 1994. - P. 591-597/
6. Brodie M.J., French JA. Management of epilepsy in alolescents and adults. // Lancet. 2000.- Vol. 356.-P. 323-329, Heinemann U. Strategies for analysis the generation and causes of drag resistant seizures in temporal lobe epilepsy. Ch. 60 in Epileptic seizures and syndroms, edited by P Wolf. 1994. - P. 605-617
7. Hermann BP, Seidenberg M, Bell B. (2000) Psychiatric comorbidity in chronic epilepsy: identification, consequences, and treatment of major depression. Epilepsia 41(Suppl. 2):S31–S41
8. Hauser WA. Incidence and prevalence. In: Engel J, Pedley TA, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1998. p. 47–58.

Информация об авторах