Применение гибридных операций в лечении фибрилляции предсердий (обзор литературы)

АННОТАЦИЯ

Фибрилляция предсердий (ФП) – это наиболее распространенная стойкая наджелудочковая аритмия, которая ассоциирована с высоким риском инвалидизации и смерти от инсультов и тромбоэмболических осложнений. Для лечения пациентов наряду с применением антиаритмических препаратов используют хирургические методики. Развитие технологий и более глубокое понимание механизмов возникновения источников ФП позволили проводить операции с большой эффективностью. С каждым годом растёт количество проводимых хирургических операций у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). При этом выполнение изолированной эпи- или эндокардиальной абляции источников ФП не всегда достаточно эффективно, особенно у пациентов с длительно персистирующей и постоянной формами ФП. Наиболее перспективны гибридные операции, которые объединяют в себе малоинвазивную кардиохирургическую операцию и эндоваскулярную катетерную абляцию. В данном обзоре освещаются вопросы, связанные с проведением таких вмешательств: техника выполнения операции, варианты доступов, источники энергии, последовательность этапов операции, а также преимущества и недостатки гибридного подхода. Тем не менее, хотя интерес к гибридным операциям за последние годы значительно возрос, недостаточно данных, чтобы сделать однозначные выводы, и необходимы дополнительные исследования.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained supraventricular arrhythmia, which associated with a high risk of morbidity and mortality from stroke and thromboembolic complications. Вesides of antiarrhythmic drugs, surgical interventions are also used to treat patients with AF. Development of technologies and better understanding of atrial fibrillation mechanisms allow to perform very effective operations. The number of surgery interventions performed on the patients with atrial fibrillation increases. However, epicardial or endocardial ablation alone turns out to be not very effective in every case, especially in patients with longstanding persistent and permanent forms of AF. Hybrid ablation i.e. combination of minimal invasive cardiac surgery and endocardial catheter ablation is highly promising approach. This review sheds the light on unsettled issues such as surgical techniques, surgical approaches, energy modalities, stages of hybrid ablation and also describes advantages and disadvantages of hybrid ablation.  Nevertheless, despite of a significant interest to the hybrid surgery in atrial fibrillation treatment, it’s necessary to conduct more trials to prove effectiveness and practicability of this approach.

1. Введение.

Фибрилляция предсердий (ФП) – это широко распространенное нарушение ритма сердца, которое проявляется частой и нерегулярной электрической и механической активацией предсердий, что приводит к нарушению контрактильной функции предсердий, нарушению гемодинамики и повышенному риску тромбоэмболических осложнений. По данным эпидемиологических исследований, ФП повышает риск инсульта в пять раз[1].

ФП является наиболее частой устойчивой аритмией. В связи с увеличением продолжительности жизни в последние годы распространенность ФП значительно выросла. По прогнозу Европейского кардиологического общества (ESC), к 2030 году в странах ЕС будет 14 - 17 миллионов больных ФП[2].

Хирургическое лечение позволяет восстановить синусовый ритм у пациентов с ФП. Однако его применение оправдано лишь в определенной подгруппе больных, например, при выполнении других кардиохирургических операций.

Показано увеличение пятилетней выживаемости пациентов при проведении хирургической абляции во время коррекции митральных пороков (87.9 ± 1.9% при проведении абляции, 74.1 ± 3.4% без проведения абляции)[3].

Выполнение абляции с целью восстановления синусового ритма также проводят при кардиохирургических вмешательствах, не сопровождающихся вскрытием предсердий, таких как АКШ, операции на аортальном клапане[4,5].

В одном из исследований было продемонстрировано, что хирургическая абляция при АКШ и операциях на аортальном клапане у пациентов высокого риска или лиц старше 75 лет не приводит к увеличению периоперационных осложнений и ухудшению отдалённых результатов[6].

Таким образом, проведение подобным пациентам хирургической абляции представляется целесообразным.

Кроме того хирургическое лечение проводят пациентам в случае безуспешной катетерной абляции, при противопоказаниях к эндоваскулярному лечению или отказе пациента от катетерной абляции.

2. От первых шагов до наших дней.

Ключевым моментом в истории развития кардиохирургических методов лечения ФП является разработанная J.L.Cox в 1987 году операция Maze (лабиринт). Суть данной операции заключается в нанесении хирургических разрезов на предсердия по принципу “cut & sew” для устранения всех возможных кругов макрориентри и создания нового пути проведения электрического импульса от синоатриального до атриовентрикулярного узла. Однако у этой операции были недостатки: нарушалось кровоснабжение синусного узла, что приводило к снижению хронотропного эффекта; перерезался пучок Бахмана, что приводило к асинхронным сокращениям предсердий. В связи с этим были разработаны модифицированные операции. Наиболее успешной оказалась операция Maze III, которая позволяет сохранить синусовый ритм у 92% пациентов при пятнадцатилетнем наблюдении. Такая высокая эффективность сделала эту операцию «золотым стандартом» хирургического лечения ФП [7]. В дальнейшем операцию удалось упростить путем использования различных источников энергии и специального инструментария. Такая модификация получила название Maze IV.

Внедрение новых технологий абляции значительно расширило границы кардиохирургического лечения ФП. Появилась возможность выполнять эпикардикальные абляции без искусственного кровообращения на работающем сердце с использованием в качестве доступа мини-торакотомию с видео поддержкой, а также, применяя торакоскопические доступы.

Параллельно с развитием новых технологий росло и понимание патофизиологии ФП. В частности, было установлено, что мышечные муфты легочных вен являются основной триггерной зоной ФП (ганглионарная теория ФП). Их изоляция — это ключевой момент при проведении хирургической абляции.  Однако при прогрессировании заболевания происходит электрофизиологическое и структурное ремоделирование предсердий, что ведет к появлению новых фокусов ФП. Именно по этой причине не всегда достаточна изоляция легочных вен. В таких случаях приходится проводить дополнительные воздействия, что не всегда технически легко. Так, при торакоскопическом доступе сложно маневрировать при прохождении через поперечный синус к кольцу митрального клапана, а из-за недостаточного обзора позади левого предсердия есть риск повреждения огибающей коронарной артерии.

Другой недостаток малоинвазивных операций связан с тем, что при использовании современных источников энергии не всегда возможно трансмуральное воздействие. Решить эту проблему может сочетание малоинвазивных операций с катетерной абляцией.

Впервые методику катетерной абляции для разрушения источников ФП описал французский электрофизиолог Michelle Haissaguerre 1998 году [8]. Эндоваскулярные вмешательства при фибрилляции предсердий имели хорошие результаты и в дальнейшем широко вошли в медицинскую практику.

Впервые комбинацию катетерной абляции и хирургической эпикардиальной абляции применил в 2007 году HUI-NAM PAK[9]. В дальнейших исследованиях была показана эффективность и безопасность этой методики у пациентов с ФП[10].

3. Гибридные операции при фибрилляции предсердий.

Это совмещение малоинвазивной эпикардиальной абляции с эндокардиальной катетерной абляцией.

Стандартов проведения гибридных операций не существует, поэтому остается много нерешённых вопросов.

3.1 Техника проведения гибридной операции.

При проведении малоинвазивной эпикардиальной абляции всегда производят изоляцию устьев лёгочных вен, так как хорошо известно, что они чаще всего являются источником развития ФП. Почти во всех центрах выполняют также абляцию по линии, соединяющей верхние лёгочные вены, и по линии, соединяющей нижние легочные вены; это так называемая абляция по типу "коробки" (box lesion).

Кроме этого существуют и альтернативные линии эпикардиальной абляции. Так, в некоторых центрах дополнительно наносят воздействие по линии, соединяющей середину расстояния между верхними лёгочными венами и левым фиброзным треугольником, между левой верхней лёгочной веной и ушком левого предсердия, между правой нижней лёгочной веной и коронарным синусом, вокруг устьев верхней и нижней полых вен, а также между устьями полых вен.

Самые частые места абляции – это митральный перешеек (между нижнем краем устья левой нижней легочной вены и кольцом митрального клапана) и кавотрикуспидальный перешеек (между устьем нижней полой вены и кольцом трикуспидального клапана).

Кроме этого применяется метод абляции комплексных фракционированных предсердный электрограмм (CFAE). CFAE – это электрограммы с высокофракционированными потенциалами и очень короткой длительностью цикла (<120 мс). CFAE обычно представлены множественными сигналами низкой амплитуды от 0,06 до 0,25 мВ. Цель этой процедуры заключается в элиминации CFAE, восстановлении синусового ритма и/или достижении невозможности индукции ФП. Следует отметить, что улучшение исходов после выполнения абляции CFAE отмечено не во всех исследованиях, а полноценное научное обоснование данной процедуры отсутствует[11].

3.2 Доступы при проведении эпикардиальной абляции.

При проведении гибридной абляции используют разные хирургические доступы. Чаще всего применяют билатеральный торакоскопический и правый монолатеральный. Субксифоидальный, трансабдоминальный и трансдиафрагмальный доступы применяются лишь в нескольких центрах.

Если сравнивать монолатеральный и билатеральный доступы, то при первом меньше риск осложнений, таких как кровотечение, пневмоторакс, лёгочная грыжа[12], и, вероятно, он менее болезненный.

3.3 Различные источники энергии.

Развитие технологий предоставило в распоряжение хирургов разнообразные источники энергии для проведения абляции: радиочастотная энергия, криотермическая, микроволновая, лазерная и ультразвуковая энергия. Однако при этом возник вопрос: а чем же всё-таки пользоваться?

Исследования, которые дали бы однозначный ответ на поставленный вопрос, не проводились, поэтому в разных центрах используют разные технологии.

У каждого источника энергии есть свои сильные и слабые стороны[13]:

Лазерная абляция. Позволяет производить точное, хорошо очерченное воздействие, однако при этом необходимо направлять энергию под прямым углом. Кроме того, она повышает риск тромбообразования.

Абляция с использованием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука. У этой методики много достоинств: независимость глубины проникновения от толщины жировой ткани; сравнительно быстрое осуществление глубокого воздействия (менее 2с); непрерывность наносимых линий абляции; возможность адаптации к толщине ткани; низкий риск тромбозов, поскольку не повреждается эндотелий. Основной недостаток – трансмуральное повреждение возможно только на небьющемся сердце.

Радиочастотная абляция (РЧА). Достоинства: нанесение точных трансмуральных повреждений, связанное с оценкой сопротивления тканей; отсутствие повреждения окружающих тканей; легкость применения при эпикардиальном воздействии. Недостатки: потенциальный риск тромбообразования в местах повреждений; необходимость проведения полной эпикардиальной/эндокардиальной абляции по типу "коробки".

Криоабляция. Достоинства: отсутствие влияния на фиброзный каркас сердца; низкий риск повреждения прилегающих структур – коронарных артерий, атриовентрикулярного узла, низкий риск тромбообразования. Недостатки: длительность воздействия (2-5 минут); высокий риск рецидива ФП по сравнению с РЧА; малая эффективность абляции на бьющемся сердце; повышенный риск повреждения пищевода.

Микроволновая абляция. Глубже воздействует на ткань, чем РЧА, что обеспечивает трансмуральность повреждения. При её использовании не прижигается эндокард, что уменьшает риск тромбоэмболии.

В настоящее время для проведения эпикардиальной абляции чаще всего применяют РЧА с использованием моно- и биполярных устройств и криоабляцию; для проведения эндокардиального воздействия – криоабляцию, монополярную РЧА, микроволновую абляцию[14].

Микроволновая абляция в нескольких исследованиях оказалась хуже, чем РЧА[13,15].

В сравнительных исследованиях криоабляции и РЧА была показана примерно одинаковая эффективность этих методов[16]. Однако при РЧА чаще, чем при криоабляции, развивался инфаркт миокарда, инсульт и летальный исход в первые 500 дней после процедуры (1,4% против 0,7%), а криоабляция чаще осложнялась параличом диафрагмального нерва (1,1% против 0,3%). Таким образом, следует индивидуально подходить к выбору источника энергии, учитывая возможные осложнения.

В нескольких исследованиях было показано, что биполярная РЧА имеет преимущества над монополярной, поэтому стоит отдать ей предпочтение [15,17].

3.4 Порядок проведения эпи- и эндокардиального этапов.

Показано, что целесообразно вначале проводить эпикардиальную абляцию, а затем эндокардиальную. При такой последовательности эффективность процедуры гораздо выше [13].

Однако возникает вопрос, через какой интервал времени лучше проводить второй этап лечения: сразу после первой процедуры, во время одной госпитализации или поэтапно (не позднее, чем через 6 месяцев после первой процедуры)?

У каждого варианта есть свои преимущества и недостатки.

При одномоментном проведении эпикардиальной и эндокардиальной абляции возникают организационные и технические трудности: необходимо скоординировать действия кардиохирурга и эндоваскулярного хирурга, операционная должна быть оптимизирована для обоих операторов. Отек кардиомиоцитов, образующийся вследствие наносимых повреждений, затрудняет выявление участков, на которые необходимо воздействовать при катетерной абляции. Этого можно избежать, если выполнять эндокардиальную абляцию при повторной госпитализации[14].

С другой стороны, одномоментное проведение процедуры более удобно и менее опасно для пациента, так как нет необходимости повторной госпитализации и повторной анестезии.

При одномоментном проведении абляции можно минимизировать риск осложнений: хирург может предохранить диафрагмальный нерв и пищевод от повреждений. Кроме того, при открытом перикарде ниже риск тампонады сердца при проведении транссептальной пункции.

Одномоментное проведение процедуры позволяет эндоваскулярному хирургу сразу проверять состоятельность эпикардиальной абляции и указывать зоны, на которые необходимо оказать воздействие.

Очень весомый аргумент в пользу одномоментной операции и операции в одну госпитализацию, по сравнению с операцией в две госпитализации: пациенты, которым провели только первый этап, почувствовав себя лучше после лечения, могут не вернуться в больницу для проведения второго этапа процедуры.

Таким образом, решение о сроках проведения двух этапов абляции необходимо принимать индивидуально у каждого пациента.

4. Достоинства и недостатки гибридных операций.

В настоящее время абляцию при ФП чаще всего проводят с помощью катетерных технологий. Широкое распространение этой методики связано в первую очередь с хорошими результатами при минимальной инвазивности. По данным ряда авторов, катетерная абляция эффективна более чем у 70% пациентов с пароксизмальной формой ФП[18]. Так, в одном исследовании 1220 больным пароксизмальной формой ФП была выполнена катетерная изоляция легочных вен и устранение дополнительных очагов. У 81.1% пациентов при пятилетнем наблюдении приступы ФП не возобновлялись[19]. Однако эффективность катетерной абляции оказалась значительно меньше при длительно персистирующей и постоянной форме ФП [20,21].

Эффективность эпикардиальной абляции также выше при пароксизмальной ФП, чем при длительно персистирующей и постоянной ФП [22].

Такие результаты можно объяснить ремоделированием предсердий и появлением новых источников ФП при её длительном течении, а также ограничениями каждой методики абляции.

Гибридный подход, совмещающий эндо- и эпикардиальное воздействие, имеет неоспоримые преимущества, особенно при тяжелых формах ФП. На эпикардиальном этапе можно нанести точные непрерывные повреждения, не задев при этом прилежащие структуры, такие как пищевод и диафрагмальный нерв, что нередко случается при катетерной абляции. К тому же при вскрытом перикарде отсутствует риск тампонады сердца.

При эпикардиальной абляции, в отличие от эндокардиальной, можно воздействовать на ганглионарные сплетения и связку Маршалла, которые относят к основным источникам ФП.

На эндокардиальном этапе можно выполнить электрофизиологическое картирование с целью подтверждения трансмуральности и непрерывности линий эпикардиальной абляции, а также при необходимости нанести дополнительные повреждения. С помощью катетера можно провести абляцию в области митрального и каватрикуспидального истмусов, а также выявить и устранить иные источники ФП[18].

По данным систематического обзора 12 исследований, проведенного Mindy Vroomen и Laurent Pison, гибридные операции оказались эффективными у 27-87% больных без использования антиаритмических препаратов (ААП) и у 33-94% при использовании ААП. Следует отметить, что критерием эффективности было сохранение синусового ритма в течение 26 месяцев наблюдения.

Наряду с указанными преимуществами, гибридные операции при ФП имеют и недостатки. Во-первых, значительно увеличивается общее время процедуры. Во-вторых, использование гепарина при эндоваскулярном вмешательстве увеличивает риск кровотечений из ран грудной клетки после эпикардиального этапа. В третьих, не всегда в одном центре есть специалисты в области электрофизиологии и кардиохирургии. В четвертых, пациент подвергается риску осложнений как эндоваскулярных, так и торакоскопических операций. Некоторые авторы к недостаткам также относят высокую стоимость. Например, в Сингапуре стоимость такой операции почти в 2 раза выше стоимости одиночной эпи- или эндокардиальной абляции [23].

5. Заключение

В последние годы интерес к гибридным операциям значительно возрос. Хотя данных для категоричных выводов пока недостаточно, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности и целесообразности этого метода лечения ФП.

Совместное проведение эпикардиальной и эндокардиальной абляции крайне перспективно в лечении пациентов с длительно персистирующей и постоянной формой ФП.

Если эффективность гибридных операций будет подтверждена в крупных рандомизированных исследованиях, они войдут в стандарты лечения пациентов с ФП.