Оптимизация хирургического лечения пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточника

Optimization of surgical treatment of patients with neuromuscular ureter displasia
Цитировать:
Курбаналиев Р.М., Колесниченко И.В., Султанов Б.М. Оптимизация хирургического лечения пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточника // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2017. № 2 (36). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/4266 (дата обращения: 02.08.2021).
Прочитать статью:
Keywords: neuromuscular dysplasia, upper urinary tract, surgical correction, twisting seam

АННОТАЦИЯ

Нейромышечная дисплазия мочеточников является пороком развития верхних мочевыводящих путей. При этом, в зависимости от стадийности течения заболевания, выявляется снижение функциональной способности почек с развитием вторичных осложнений, наиболее частыми из которых являются почечная недостаточность и нефрогенная гипертензия.

Поиск оптимальных методов лечения нейромышечной дисплазии мочеточников продолжается до настоящего времени. Основным патогенетически оправданным видом лечения является хирургическая коррекция в объеме моделирования мочеточника по ширине и длине, наложения уретероцистонеоанастомоза по антирефлюксной методике с дренированием почек и мочеточников.

Немаловажной задачей реконструктивно-пластических операций при нейромышечной дисплазии мочеточников является наложение специализированных швов анастомоза, способствующих адекватной герметичности и созданию оптимальных условий для предупреждения развития осложнений в виде кровотечений, инфицирования послеоперационных ран, мочевых затеков и свищей, повторного рецидивирования уретерогидронефроза.

Целью нашего исследования явилось изучение результатов хирургической коррекции пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточника с использованием непрерывного вворачивающего шва на вновь созданный анастомоз с целью восстановления уродинамики из верхних мочевыводящих путей.

Оценка функционального состояния почек и мочеточников произведена в ранние и поздние катамнестические сроки – спустя 1 неделю, 1 год и через 3-5 лет после хирургического лечения.

Результаты проведенных клинико-лабораторных и лучевых методов исследования доказывают, что после реконструктивно-пластических операций с использованием непрерывного вворачивающего шва на зону уретероцистонеоанастомоза улучшается функциональная способность верхних мочевыводящих путей.

Ввиду полной герметичности наложенных швов на анастомоз, данная методика способствуют профилактике послеоперационных осложнений и рецидивов патологического процесса, сохраняет трудоспособность пациентов и улучшает их качество жизни.

ABSTRACT

Neuromuscular ureter dysplasia is a malformation of the upper urinary tract.  Depending upon the stage of the disease, a decrease in detected kidney function appears along with secondary complications, the most common being nephrogenic renal failure and hypertension.

The search for optimal methods to treat neuromuscular ureter dysplasia continues to this day. The main pathogenetically justified type of treatment is surgical correction to model the width and length of the ureter, emplacing a ureter connection method per an anti-reflux procedure, with drainage of the kidneys and ureters.

An important part of reconstructive and surgical correction of neuromuscular dysplasia of the ureter is using connecting methods with a seam that (hermetically) seals and adequately creates optimal conditions to prevent complications in the form of bleeding, postoperative wound infection, urinary dripping and fistula, or the recurrence of the ureterohydronephrosis.

The aim of our study was to evaluate the results of surgical correction in patients with neuromuscular dysplasia of the ureter using a continuous twisting seam for the emplaced anastomosis (connecting device) to restore the urodynamics of the upper urinary tract.

Evaluation of the functional condition of the kidneys and ureters was undertaken in early and later phases after surgery:  1 week, 1 year and 3-5 years after surgery.

The results of the clinical, laboratory and radiological methods of research show that reconstructive plastic surgery with the use of a continuous twisting seam in the zone of the ureterotsistoneoanastomosis (ureter connecting method) improves the functional capacity of the upper urinary tract.

Because of the complete seal of the sutures at the anastomosis, the technique contributes to the prevention of postoperative complications and recurrence of the pathological process, preserving the ability to work of patients and improving the quality of their lives.

 

Нейромышечная дисплазия (НМД) мочеточника– нередкий порок развития среди всех аномалий развития верхних мочевыводящих путей. При этом происходит нарушение перистальтики цистоидов мочеточника с развитием прогрессирующего нарушения уродинамики и дилатацией верхних мочевыводящих путей.

Одни авторы связывают развитие НМД с функциональным или врожденными препятствиями в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника, другие рассматривают его как комбинацию врожденного сужения устья мочеточника и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида[4,6].

Большое количество исследований подтвердили перспективность хирургической коррекции НМД, полностью исключив консервативную терапию из-за неэффективности последней [1,3].

При убежденности в диагностировании НМД различной природы хирургическое лечение должно быть выполнено в сроки установления диагноза [5].

На сегодняшний день предложено большое количество методик реконструктивно-пластических операций, одной из целью которых является восстановление нормального пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей путем моделирования расширенного отдела мочеточника, антирефлюксных операций или интестинальной пластики мочеточника.

В последние годы конкурирующими методами лечения гидронефроза стали открытые оперативные коррекции и эндоскопические вмешательства. Существует прямая взаимосвязь между использованием хирургических швов и качеством произведенных пластических операций[2].

Материал и методы исследования.

В Республиканском Научном центре урологии при Национальном Госпитале Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики с 2010 года было оперировано 96 пациентов с НМД различной стадии выраженности (ахалазия мочеточника, мегауретер, уретерогидронефроз).

Средний возраст пациентов составил 22,5+5,6 лет, из них 56,3%- лица женского пола и 43,7% – мужского. Двусторонняя НМД выявлена в 20,8% случаев, односторонняя – в 79,2% наблюдений.

Ахалазия мочеточников выявлена в 44% исследований, мегауретер – в 38%, уретерогидронефроз – в 12% наблюдений.

Оценивая клиническую симптоматику и исследуя лабораторные анализы крови и мочи, болевой синдром выявлен в 83% случаев, обострение пиелонефрита – в 63%, лейкоцитурия – в 88%, нефрогенная гипертензия – в 12% наблюдений.

Основываясь на данных нефросцинтиграфии выявлено, что у 36 больных (37,5%) потеря функции почки до операции составляла до 20%, у 28 (29,2%) – до 40%, у 21 (21,9%) – до 60%, у 11 (11,5%) – более 60% (табл. 1).

Таблица 1.

Структура больных с НМД в зависимости от функционального состояния верхних мочевыводящих путей, формы заболевания и половой принадлежности

Степень поражения почки

Формы заболевания

Женщины

Мужчины

Всего

Односторонняя
локализация

Двусторонняя
локализация

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

До 20%

28

36,8

8

40,0

19

35,2

17

40,5

36

37,5

До 40%

23

30,3

5

25,0

16

29,6

12

28,6

28

29,2

До 60%

17

22,4

4

20,0

12

22,2

9

21,4

21

21,9

Более 60%

8

10,5

3

15,0

7

13,0

4

9,5

11

11,5

Всего

76

100,0

20

100,0

54

100,0

42

100,0

96

100,0

 

Основываясь на результатах данных комплексных исследований, выявлено, что у большинства пациентов с НМД имело место снижение функциональной активности почек от 20 до 40%, среди них преобладала односторонняя локализация патологического процесса в почке и мочеточнике, преимущественно у женщин.

Хирургическая коррекция НМД произведена всем больным в объеме моделирования мочеточников по длине и ширине с наложением уретероцистонеоанастмоза по антирефлюксной методике со стентированием верхних мочевыводящих путей. С целью создания герметичности анастомоза и предупреждения ранних и поздних послеоперационных осложнений на область вновь созданного соустья был наложен непрерывный вворачивающийся шов (патент №1446, 2011г).

Результаты и обсуждения: После проведения хирургической коррекции с использованием непрерывного вворачивающего шва анастомоза мочеточника, все пациенты были обследованы в ранние и поздние катамнестические сроки для исключения осложнений в виде мочевых свищей и затеков, инфицирования послеоперационных ран, кровотечений, рецидивирования уретерогидронефроза.

Необходимо отметить, что ни в одном из клинических случаев в послеоперационном периоде признаков инфицирования ран, мочевых свищей и симптомов кровотечения отмечено не было.

Клинико-урологического обследование произведено всем пациентам в ранние и поздние катамнестические сроки -  через 1 неделю, через 1 год и спустя 3 - 5 лет после операции (рис.1).

 

Рисунок 1. Оценка клинико-лабораторных показателей у пациентов с НМД мочеточников в различные сроки после операции

Исходя из вышеперечисленных данных выявлено улучшение и стабилизация функциональных показателей почек и мочеточников после хирургической коррекции НМД по разработанной методике.

Спустя 1 месяц, 6 месяцев, через 1 год и 3-5 лет после операции всем больным проведено УЗИ верхних мочевыводящих путей. Экскреторная урография произведена через 3-6 месяцев и далее через 3-5 лет после пластической операции по разработанной методике (табл.2).

Таблица 2.

Распределение больных с НМД по динамике размеров верхних мочевыводящих путей и срокам хирургической коррекции (М+m; n=96)

Отделы верхних мочевыводящих путей

Исходные размеры до операции

Размеры после операции

Р

Через

6 месяцев

Через

1год

Через 3-5 лет

Чашечно-лоханочная система

4,0+0,13

3,1+0,08

2,9+0,07

2,2+0,07

<0,05

Терминальный отдел мочеточника

2,3+0,06

1,8+0,02

0,76+0,03

0,75+0,02

<0,05

Примечание: отличия достоверны, Р <0,05.

 

Тем самым, результаты проведенных лучевых методов исследования доказывают, что расширение верхних мочевыводящих путей в ранние и поздние катамнестические сроки после реконструктивно-пластических операций с наложением непрерывного вворачивающего шва на зону уретероцистонеоанастомоза могут сохраняться на уровне пиелоэктазии.

Приводим клинический пример:

Пациент Ф., 25 лет, обратился в Республиканский Научный центр урологии с жалобами на постоянные ноющие боли в правой половине поясничной области, слабость, повышенную утомляемость, рецидивирующую субфебрильную температуру тела, лейкоцитурию, бактериурию в анализах мочи, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Из анамнеза выяснено, что вышеуказанные жалобы беспокоят с 12-летнего возраста, когда впервые было выявлено нарушение оттока мочи из правой почки, однако родители ребенка от предложенного оперативного лечения воздержались.

По данным УЗИ верхних мочевыводящих путей выявлено, что размеры правой почки составляли 12,4 - 7,8 - 9,1мм, левой почки – 11,1 - 6,5 - 14мм; отмечался уретерогидронефроз справа: диаметр почечной лоханки - до 41мм, мочеточника на всем протяжении - до 20мм. По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит очищения правой почки составил 60%, эвакуация радиофармпрепарата замедлена на уровне нижней третьей мочеточника.

Учитывая данные экскреторной урографии, выявлен правосторонний уретерогидронефроз на фоне НМД (рис.2).

Рисунок 2. Экскреторная урограмма пациента 
Ф. на 45 минуте. НМД правого мочеточника. Уретерогидронефроз справа

Больному произведена хирургическая коррекция НМД в объеме резекции правого мочеточника по ширине и длине до уровня средней третьей (15см); уретероцистонеоанастомоз по Политано-Лидбеттеру со стентированием верхних мочевыводящих путей и с ушиванием места анастомоза непрерывным вворачивающимся швом викрила №4-0 по разработанной методике.

Послеоперационный период пациента протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, выписан на 7-е сутки после операции. Удаление стент-катетера произведено через 1,5 месяца.

Контрольное клинико-лабораторное обследование произведено спустя 1 неделю, 1 год и 5 лет после хирургического лечения. Выявлено, что лейкоцитурия и бактериурия купированы спустя 2 месяца на фоне медикаментозной терапии с учетом бактериологического посева мочи. УЗИ верхних мочевыводящих путей после удаления стент-катетера показало наличие пиелоэктазии справа до 21мм, размеры правой почки составили 10,4х6,6х11,5мм, левой – 10,8х6,4х14мм. Экскреторная урография, проведенная через 1 год выявила умеренную пиелоэктазию справа без расширения мочеточника (рис.3).

Рисунок 3. Экскреторная урография пациента 

Ф. на 15, 45 минутах через 1 год после операции. Пиелоэктазия справа

Выводы: Ведущую роль в решении задачи хирургической коррекции НМД мочеточников играет восстановление нарушенной уродинамики во вновь созданном анастомозе с учетом наложения герметичности швов. Данная задача достигается при использовании непрерывного вворачивающего шва, накладываемого на верхние мочевыводящие пути во время операции. Этот метод доказал свою физиологичность и способствовал предупреждению послеоперационных осложнений и рецидивов уретерогидронефроза, что в свою очередь сократило сроки пребывания больных в стационаре, благоприятствовало быстрому заживлению послеоперационных ран, сохранило трудоспособность и повысило качество жизни пациентов.

 


Список литературы:

1. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, А.В.Амосов, М.А.Газимиев // М.: Р. Валент., 2001. – 191 с.
2. Аляев Ю.Г. Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника гольмиевым лазером / Ю.Г. Аляев // Урология. – М., - 2000. - №2. – С. 25-28.
3. Заикина И.Урология: конспекты лекций для мед. ВУЗов. - М.: Владос-Пресс, 2005.
4. Лопаткин Н.А. Урология: клинические рекомендации под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г. Пугачева, О.И. Аполи-хина и др. – М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 69-82.
5. Чернецова Г.С. Обструктивные уропатии: монография под ред. Г.С. Чернецовой, А.Г. Пугачева, А.Ч. Усупбаева и др. – Бишкек, 2005. – С.57-87.
6. Чернецова Г.С. Урология: учеб. для ВУЗов под ред. Г.С. Чернецовой, А.Г. Пугачева, А.Ч. Усупбаева. – Бишкек, 2009. – С. 170-190.


References:

1. Aljaev Iu. G. Ultrasonic methods of functional diagnostics in urology. Moscow, R. Valent Publ., 2001, 191 p. (In Russian).
2. Aljaev Iu. G. Endoscopic treatment of ureteral strictures holmium laser. Urologija [Urology]. Moscow, 2007, no.2, pp. 25-28 (In Russian).
3. Zaikina I. Urology: lecture notes for the medical schools. Moscow, Vlados-Press Publ., 2005 (In Russian).
4. Lopatkin N.A. Urology: clinical guidelines. Moscow, «GEOTAR-Media» Publ., 2007, pp. 69-82. (In Russian).
5. Сhernetsova G.S. Obstructive uropathy. Bishkek, 2005, pp. 57-87. (In Russian).
6. Сhernetsova G.S. Urology. Bishkek, 2009, pp. 170-190. (In Russian).


Информация об авторах

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и андрологии, Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И. К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the department of Urology and Andrology, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaeva str., 92

кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н Ельцина, 720000, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Department of Urology, B.N. Yeltsin Kyrgyz-Russian Slavic University, 720000, Kyrgyzstan, Bishkek, Kievskaya St., 44

аспирант кафедры урологии, Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н Ельцина, 720000, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Postgraduate student of the Department of Urology, B.N. Yeltsin Kyrgyz-Russian Slavic University, 720000, Kyrgyzstan, Bishkek, Kievskaya St., 44

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), регистрационный номер ЭЛ №ФС77–64808 от 02.02.2016
Учредитель журнала - ООО «МЦНО»
Главный редактор - Конорев Марат Русланович.
Top