Реконструктивные операции при пороках развития уретры и наружных половых органов

АННОТАЦИЯ

В РНЦ урологии с 2005 по 2016 г. произведено хирургическое лечение 102 больных с аномалиями мочеиспускательного канала и наружных половых органов. Из них составили: больные с проксимальными формами гипоспадии – 84 пациентов, гипоспадия без гипоспадии – 5 человек, с истинным гермафродитизмом - 1, ложным гермафродитизмом - 12 больных. Из находившихся под наблюдением 42 пациентам была произведена вентральная уретропластика из трансплантата слизистой щеки, 59 пациентам произведена уретропластика с использованием в качестве пластического материала местных тканей, одному пациенту была проведена уретропластика из стенки влагалища. Результаты хирургического лечения оценивали с момента операции до 6 месяцев и в отдаленном послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет.

Выводы: 1. При применении буккальной уретропластики у пациентов с гипоспадией нам удалось добиться положительного результата до 80,8%.

2. Во 2-й группе пациентов, где в качестве пластического материала для пластики мочеиспускательного канала использовали местные ткани (операция Ландерера и   Дюплея), положительных результатов достигли до 66,1%.

3. Использование ткани влагалища на ножке, как пластического материала для формирования уретры, является эффективным и безопасным методом.

ABSTRACT

From 2005 to 2016 in the Republican Scientific Center of Urology was produced surgical treatment of 102 patients with abnormalities of the urethra and the external genitalia. Among them were patients with proximal form of hypospadia - 84 patients, with hypospadia without hypospadia - 5 patients, with true hermaphroditism - 1, with false hermaphroditism - 12 patients. To the 42 patients, who were under the supervision, ventral urethroplastic graft of  buccal mucosa was made, to the 59 patients urethroplastic surgery was made, using local tissues as a plastic material;  to the one patient was made urethroplastic, using the vaginal wall tissue. The results of surgical treatment were evaluated right after the surgery to 6 months and in the late postoperative period from 1 to 2 years.

Conclusions: 1. After the buccal urethroplastic we achieved a positive result of 80.8% among our patients with hypospadias.

2. In the second group of patients, where as the plastic material for the urethra surgery the local tissues were used (Landerer and Duplаy operation), the positive results were achieved in 66.1% of cases.

3. Using of the vaginal wall on the leg as the plastic material for the formation of the urethra - is an effective and safe method.

Введение: В настоящее время около 5-7% детей рождаются с различными врожденными патологиями, которые являются причинами примерно 30% случаев перинатальной и неонатальной смертности. В структуре врожденных пороков развития (ВПР) наиболее распространенными являются ВПР костно-мышечной системы (23%), системы кровообращения (23%), мочеполовой системы (15%), системы органов пищеварения (11%). Известно, что патология органов мочеполовой системы занимает 3-е место в структуре заболеваемости человека [3,5,10].

Пороки развития уретры и наружных половых органов до настоящего времени составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудными разделами восстановительной детской  хирургии. Сложность проблемы обусловлена разнообразием форм заболевания уретры и половых органов [1,6].

В последние годы проблема дифференциальной диагностики вариантов заболевания, проявляющихся интерсексуальным строением гениталий, привлекает внимание многих специалистов. Этот интерес понятен, так как ключевым вопросом реабилитации больного с нарушением формирования пола является своевременное уточнение варианта патологии и раннее оперативное лечение. Установление половой принадлежности первые годы жизни является наиболее рациональным, так как к 2-3 годам формируется половое самосознание ребенка. Наблюдения показывают, что больные хорошо адаптируются в обществе в том случае, когда паспортный пол у них определен в раннем детстве и впоследствии не меняется [4,7,11].

В  связи с многообразием форм заболевания дефицит пластического материала значительно усложняет коррекцию аномалии мочеиспускательного канала и половых органов. Поэтому перед хирургом стоит сложная задача: выбор пластического материала и способ его использования. Определенную ценность имеют методы, в которых для пластики уретры используются местные ткани (кожа полового члена, кожа крайней плоти  и мошонки). Так же в литературе известно множество исследований посвященных поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы использоваться в качестве эффективного пластического материала. В качестве заместительного пластического материала применялись мочеточник, слизистая мочевого пузыря, слизистая ротовой полости, червеобразный отросток, поверхностные вены бедра, трупная уретра и др. [8,13].

На сегодняшний день предложено множество способов хирургической коррекции гипоспадии и гермафродитизма. Изучение осложнений в послеоперационном периоде показало, что  проблема лечения пациентов с гипоспадией и детей с нарушением формирования пола не решена до настоящего времени [2,9,11].

Цель: Изучить эффективность использования различных пластических материалов для уретропластики.

Материалы и методы.

В основу настоящего исследования вошли результаты хирургического лечения 102 пациентов мужского пола в возрасте от 3 лет до 31 года с  аномалиями мочеиспускательного канала и наружных половых органов (таблица №1). Набор больных осуществлялся с 2004 по 2016 года в  Республиканском Научном Центре Урологии  при НГ МЗ КР.

Таблица №1. 

Распределение пациентов по диагнозу

Все больные в зависимости от выбора  пластического материала были разделены на 3 группы  (Таблица № 2). 

Первую группу составили 42 пациента, оперированных с использованием слизистой оболочки ротовой полости. Во вторую группу вошли 59 больных, оперированных с применением в качестве пластического материала местных тканей.  В третью группу вошел 1 пациент с истинным гермафродитизмом и в качестве пластического материала для формирования  уретры использовали стенку влагалища.

Таблица №2.

Распределение больных по группам

Предоперационное обследование пациентов не отличалось от общепринятых исследований для плановых хирургических вмешательств. Комплексное обследование включало в себя: сбор жалоб пациентов, анамнез заболевания, физикальное обследование, общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимические анализы крови, комплексное ультразвуковое исследование мочеполовых органов и по показаниям проводили обследование гормонального и генетического фона.

Результаты лечения.

Оценку результатов уретропластики в раннем послеоперационном периоде проводили с момента операции до 6 месяцев и в отдаленном послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет. Результаты урофлоуметрических исследований, выполненных через 6-12 месяцев после реконструктивной операции, позволили судить о нормокинетическом типе кривой мочеиспускания.

При анализе осложнений в трех группах пациентов установлено следующее: нами были отмечены как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения. Большая часть осложнений возникли в течение 6 месяцев в послеоперационном периоде. Следует отметить, что общее число осложнений было выше в раннем послеоперационном периоде.

Основные осложнения, которые наблюдались у наших пациентов,  это: свищи уретры, уретрит, меатостеноз и в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали рост волос в просвете уретры, психогенную эректильную дисфункцию (таблица 3). В 3-й группе у пациента с истинным гермафродитизмом послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдалось.

Таблица 3.

Характер послеоперационных осложнений

Осложнения в виде уретрита развивались из-за длительного стояния уретрального катетера.

Как видно, большое количество  осложнений в виде свища отмечается из-за применения в качестве пластического материала кожных лоскутов, относительного дефицита пластического материала. Коррекция осложнений в виде свища у всех больных устранены путем ушивания через 5-6 месяцев после операции. У всех пациентов повторные операции по закрытию свища дали положительные результаты.

У пациентов, которым в качестве пластического материала использовали кожу мошонки, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали рост волос в просвете уретры. Комок волос в просвете уретры у этих пациентов нарушал акт мочеиспускания и требовал удаления. У этих больных осложнения в виде роста волос в просвете уретры устранены путем эндоскопического прижигания.

Пациенты с эректильной дисфункцией были обследованы, у них ночные спонтанные эрекции не изменены. У пациентов наблюдались эмоциональные расстройства, в виде страха неудачи, стыд перед половым актом,  из-за перенесенной ранее операции и это было пусковым звеном эректильной дисфункции. Наиболее эффективной для данной группы пациентов оказалась психотерапия, заключающаяся в сообщении информации и убеждении, с последующей сексуальной терапией. Продолжительность курса психотерапии подбиралась индивидуально для каждого пациента.  У наших пациентов курс психотерапии  позволил добиться хороших результатов.

Вид операции не оказывал влияния на эректильную функцию.

Выводы.

1.  При применении буккальной уретропластики у пациентов с гипоспадией нам удалось добиться положительного результата до 80,8%. При хирургическом лечении гипоспадии альтернативным считается применение трансплантата слизистой оболочки полости рта для уретропластики.
2.  Во 2-й группе пациентов, где в качестве пластического материала для пластики мочеиспускательного канала использовали местные ткани (операция Ландерера и Дюплея), положительных результатов достигли до 66,1%.
3.  В 3-й группе под наблюдением был только 1 пациент с истинным гермафродитизмом, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Использование ткани влагалища на ножке как пластического материала для формирования уретры, является эффективным и безопасным методом.