Психолого-педагогическая абилитация и реабилитация детей-инвалидов

В последние десятилетия в России неуклонно повышается уровень инвалидизации детского насе­ления, так по нашим данным с 2010 по 2016 гг. число детей-инвалидов выросло в несколько раз. Количество маленьких пациентов, страдающих полио­рганными, полиморфными и сочетанными патологиями центрального органического генеза ежегодно увеличивается. Все это диктует необходимость совершествования абилитационной, реабилитационной и коррекционной работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья в усло­виях специальных и общеобразовательных школ, дошкольных учреждений, а так же специализи­рованных реабилитационных центров, детских поликлиник, стационаров, санаториев и особенно в семьях.

Целью нашего исследования является изучение системы психолого-педагогической абилитации и реабилитации детей-инвалидов в России, и в частности, в Ярославской области; выявление недостатков этой системы и создание альтернативной междисциплинарной системы раннего выявления и абилитации детей с ОВЗ.

Методика исследования включает:

•  изучение и анализ системы психолого-педагогической абилитации и реабилитации детей с ОВЗ в учреждениях образования: различные виды школ и детских садов; здравоохранения: детские поликлиники и КДЦ и социальной защиты: дома интернаты для инвалидов;
•    разработку альтернативной системы ранней абилитации детей с ОВЗ и апробация ее на практике в лечебном учреждении и частном реабилита­ционном центре;
•     взаимодействие врачей бюро МСЭ с наиболее лучшими учреждениями абилитации и реабилитации детей-инвалидов.

Абилитация - это система учебно-педагоги­ческих мероприятий, которые предупреждают и коррегируют различные патологические состояния у детей раннего возраста, не адаптировавшихся к социальной среде и имеющих стойкие нарушения, приводящие к невозможности учится, а в дальнейшем социализироваться [1,с. 273].

Реабилитация- это система лечебно-педагоги­ческих мероприятий, направленная на предупреж­дение и лечение патологических состояний, которые приводят к временной или устойчивой нетрудо­способности [1,с. 273]. Целью абилитации и реабилитации является по возможности быстрое восстановление способности жить и трудиться в обычной среде.

Если инвалидизирующее ребенка патологи­ческое состояние возникло в раннем возрасте, то речь идет об абилитации, т. к. у ребенка в этом возрасте еще не сформированы двигательные стереотипы, гностическо-практические и речевые функции, а так же ребенок не владеет навыками самообслуживания, и не имеет опыта общественной жизни.

Реабилитация используется в тех случаях, когда больной ребенок уже имел опыткакой-либо общест­венной жизни и у него уже были сформированы двигательные, речевые и другие навыки.

Абилитация и реабилитация предусматривает лечебно-педагогическую коррекцию двигательной, психической и речевой сфер детей. Абилитация применяется относительно детей раннего и младшего дошкольного возраста, а реабилитация в отношении детей старшего возраста и взрослых.

В настоящее время к инвалидизации детского населения приводит целый ряд факторов: различные внутриутробные поражения ЦНС, черепно-мозговые травмы, воспалительные, травматические и другие поражения нервной системы, перенесенные в раннем возрасте, а у детей старшего возраста, помимо травм головного мозга, это последствия энцефалитов, менингитов, дегенеративных заболеваний нервной системы и т. д.

При проведении абилитационных и реабилита­ционных мероприятий необходимо учитывать резер­вные возможности организма, как можно полнее использовать остаточные возможности нарушенных функций и пораженных анализаторов. В детском возрасте мозг ребенка обладает особенно высоким потенциальными возможностями, а компенсаторные возможности коры выше компенсаторных возмож­ностей ядер подкорковых образований, что связано с меньшей специализацией клеток коры. Поэтому функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Возникновение самых разнооб­разных нейронных цепей, охватывающих различные функции и анализаторы возможно в связи с отсут­ствием узкой специализации корковых нейронов. В этом заключается основа способности к обучению и в этом же заключается механизм использования сохранных анализаторов для компенсации и коррекции при поражении какого-либо анализатора.

Идея абилитации и реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья как процесса восстановления физических и умственных способностей насчитывает несколько столетий, хотя в настоящее время нет согласия среди авторов, обращающихся к этому понятию.

Так же эти понятия можно трактовать сле­дующим образом абилитация это развитие потен­циальных возможностей детей с ОВЗ, а реабилитация это восстановление утраченных возможностей и способностей [8]. Поэтому в нашей стране система психолого-педагогической абилитации и реабили­тации детей с ОВЗ построена по принципу нарушенных анализаторов. В настоящее время в нашей стране существует восемь видов школ и дошкольных учреждений для детей с ОВЗ.

Так I-II вид это школы для слепых и слабо­видящих детей, а в детских дошкольных учреж­дениях имеются специальные группы для детей с амблиопией и косоглазием. Обучение и воспитание слепых и слабовидящих детей это сложный педагогический процесс, где слепота компенсируется за счет широкого использования других функций. В процессе тренировки слуха и кожного восприятия вырабатываются специфические формы условно рефлекторной деятельности. В специализированных школах и детских садах для детей с тяжелыми нарушениями зрения проводится коррекционная работа по специальным программам и методикам. Так в этих школах предусмотрено обучение детей грамоте по рельефно-точечному шрифту Луи Брайля, который состоит из выпуклых точек. Различные комбинации этих точек в пределах шести соответствуют определенным буквам алфавита, знакам препинания, цифрам и нотным знакам. Помимо этого проводятся коррекционные занятия по ритмике, развитию речи, ЛФК, социально-бытовой подготовке, ориентировке в пространстве. Большое значение придается трудовому обучению детей и их профессиональной ориентации. Для обучения слабовидящих детей используются технические средства: очки, лупы, увеличивающие аппараты, приборы для рельефного черчения и рисования, звуковые мишени и тренажеры. Школы для детей с тяжелыми нарушениями зрения дают учащимся неполное среднее или среднее образование, что дает им возможность дальнейшего обучения.

Глухие и слабослышащие дети обучаются по III-IV виду специальных школ. Эти школы имеют два отделения для глухих и слабослышащих детей, а для детей дошкольного возраста с нарушениями слуха в специальных школах III-IVвида открываются дошкольные группы. Обучение в этих школах так же проводится по специальным программам. Глухие дети обучаются жестовой речи (дактильной). Постепенно в процесс обучения глухие дети овладевают навыками произношения и чтения с губ. У слабослышащих детей развивается остаточный слух при помощи использования звукоусиливающей аппаратуры- слуховых аппаратов.

В настоящее время в нашей стране широко развивается раннее слухопротезирование при помощи слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов. Слухопротезированные дети считаются слышащими, поэтому родители стараются обучать этих детей в массовых школах и детских садах, но как показывает практика, такие дети успешнее обучаются в специальных школах III-IVвида.

V вид школ - это школы для детей с тяжелыми нарушениями речи. В дошкольных учреждениях для детей с тяжелыми нарушениями речи имеются специальные логопедические группы. Детские сады или логопедические группы для детей с тяжелыми нарушениями речи имеют два отделения для детей с фонетико-фонематическим нарушением речи и для детей с общим недоразвитием речи. Так же имеются специальные детские сады и группы для детей с заиканием. В этих детских садах и группах предус­мотрен специальный режим дня с проведением фронтальных, групповых и индивидуальных занятий по коррекции речи. Дети, овладевшие нормальной речью, переводятся в дошкольные учреждения или школы общего типа.

В школах для детей с тяжелыми нарушениями речи (V вида) обучаются дети с первично сохранным интеллектом и нормальным слухом. В этих школах обычно два отделения. В первом отделении учатся дети с алалией, дизартрией и ринолалией в структуре ОНР I-II уровня. Во втором отделении обучаются дети с тяжелой формой заикания, при которой они не могут общаться с окружающими. В первом отделении школ, для детей с тяжелыми нарушениями речи, с первого по четвертый класс дети обучаются по специальным коррекционным программам, а в старших классах по программе массовой школы. Дети второго отделения обучаются по программе массовой школы. За 12 лет обучения в первом отделении и 10 лет во втором отделении дети получают аттестат о неполном среднем образовании. Коррекция нарушений устной и письменной речи у учащихся этого типа школ осуществляется на всех уроках и особенно на уроках русского языка, а так же на индивидуальных логопедических занятиях. По мере устранения речевого нарушения учащиеся переводятся в общеобразовательную школу, а выпуск­ники школ для детей с тяжелыми наруше­ниями речи могут продолжать обучение в старших классах общеобразовательной школы.

Еще одним видом специальных школ для детей с ОВЗ являются школы для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата VI вида. Данные учреждения одновременно являются оздоровитель­ными и образовательными. Они делятся на 9-летние с подготовительным классом и 12-летние. За 9 лет дети осваивают программу неполной средней школы, а за 12 в объеме средней школы. Обучение ведется с учетом состояния здоровья детей, их двигательных возможностей и медицинских рекомендаций. Реаби­ли­тационную работу проводят: ортопед, психо­невролог, педиатр, физиотерапевт, инструктор ЛФК, массажист и логопед. Основной задачей данного типа школ является максимальное преодоление функцио­нальных двигательных нарушений и по возможности подготовка детей к профессионально-трудовой деятельности. С этой целью используется различное оборудование: парты с ухватами и бортиками, шлемы и скафандры для фиксации головы, туловища и конечностей и другие специальные средства.

В школах VII вида обучаются дети с задержкой психического развития. Помимо учебной работы, проводится комплексная лечебно-восстановительная работа, а также коррекционные и индивидуальные занятия с целью преодоления недостатков психофи­зического развития. Помимо специальных школ для данной категории детей созданы классы коррекции и выравнивания при массовых школах. В конце каждого учебного года решается вопрос о возможности перевода в иной тип учреждения каждого ребенка.

Специальные коррекционные учреждения для детей с умственной отсталостью – это школы VIII вида. Так же для таких детей дошкольного возраста в нашей стране созданы специальные детские сады. В этих учреждениях, которые посещают дети с легкой и средней степенью умственной отсталости, процесс обучения ведется по специальным программам.

Коррекционная работа направлена на преодо­ление дефектов развития, которая ведется с учетом индивидуальных возможностей каждого ребенка. Дети с глубокой степенью умственной отсталости направляются в учреждения системы социального обеспечения - специальные дома-интернаты. В специальной коррекционной школе VIII вида дети за 9 лет могут освоить учебную программу соответствующую 4-5 классам массовой школы лишь по отдельным предметам, а также получить доступную специальность. Трудовое обучение занимает основное место в учебном плане и является разделом реабилитационной работы по социальной адаптации этой категории детей. Параллельно медицинскими специалистами проводится лечебно-оздоровительная работа.

Помимо перечисленных категорий детей с ОВЗ еще можно выделить детей со сложными дефектами, у которых основной дефект сочетается с дополни­тельными нарушениями других анализаторов. В число таких детей входят слепые умственно отсталые, слепые с тяжелым недоразвитием речи, слепые со снижением слуха, слепоглухие, слепые с грубыми нарушениями движения, глухие с умственной отсталостью и т. д. Это самая трудная и наименее перспективная в плане абилитации группа детей. До достижения школьного возраста многие дети воспитываются в семьях. Далее дети направ­ляются в специальные классы, которые организо­вываются при школах для глухих, слепых детей и для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Там их объединяют в небольшие группы и обучают по особым упрощенным программам, в которых значительное время отводится для форми­рования практических и гигиенических навыков. Значительная часть детей со сложными дефектами в раннем возрасте попадает в учреждения социальной защиты и остается там до конца жизни. Наиболее перспективными из них являются слепоглухие дети, так некоторые из них получают высшее образование. В России существует единственное специальное учреждение для слепоглухих детей, которое нахо­дится в г. Сергиев-Посад. Помимо этого в настоящее время в России действует более 850 государственных и муниципальных учреждений для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи [4,с 38].

Таким образом проанализировав работу специ­альных школ и дошкольных учреждений для детей с ОВЗ, мы пришли к выводу, что существенным недостатком работы этих учреждений является позднее начало абилитации или реабилитации. Центров раннего вмешательства в Ярославской области крайне мало, а точнее два: в областном перинатальном центре и в областной детской клини­ческой больнице №3. Поэтому назрела необхо­димость открытия и государственной поддержки абилитационных центров раннего вмешательства как в системе здравоохранения, так и в системе образования и социальной защиты.

Так в последние 20 лет в современной отечест­венной коррекционной педагогике и психологии развивается направление раннего выявления и помощи детям с ОВЗ. На основе концепции раннего вмешательства, разработанной сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО [5, с.61] создаются центры и программы абилитации младенцев, где раннее вмешательство рассматри­вается как социальная помощь детям от 0 до 3 лет с отклонениями или риском отставания в развитии. Главная роль в этих центрах отводится семье и особенно матери в реализации индивидуальной программы абилитации и развития ребенка.

В основном такие центры создаются при детских домах ребенка, при социальных учреждениях или частными лицами. В системе здравоохранения такая помощь находится в зачаточном развитии. Так, например, в Ярославской области центр ранней помощи детям имеется только в Ярославском перинатальном центре, хотя в России есть все условия, необходимые для построения эффективной системы ранней диагностики и оказания помощи детям с ОВЗ. Наиболее эффективно такая помощь может оказываться на базе медицинских учреждений амбулаторного типа (детские поликлиники и консультативно-диагностические центры).

Наиболее эффективная модель абилитации и реабилитации детей раннего возраста с ОВЗ (дети с ДЦП, нарушениями слуха, речи и интеллекта) разработана Карелиной И.Б. (логопедом ГУЗ ЯО «Городская детская больница» г. Рыбинск). Эта модель экспериментально апробируется в условиях реального абилитационного процесса с 2007 года в ГУЗ ЯО «Городская детская больница», г. Рыбинск и с 2010 года в Центре коррекции речи «Возрождение», г. Ярославль. С 1992 по 2015 гг. в ГУЗ ЯО «Городская детская больница» Карелиной И.Б. было обследовано 24000 детей от 1,5 до 7 лет. Из числа этих детей лишь 31% имели нормальное и близкое к норме развитие, 63% детей имели различные речевые нарушения и 6% имели психические сенсорные или моторные нарушения [4, с. 38]. Так полный курс абилитации по нашей системе прошли 427 детей раннего возраста с ОВЗ. Катамнестическое исследование показало, что 100% детей с нарушениями речи догнали своих сверстников, остальные дети с ОВЗ дали значи­тельный скачок в речевом, психическом и моторном развитии [4, с. 87].

Данная система комплексной абилитации и реаби­ли­тации детей с ОВЗ включает блоки, объединенные целями, задачами и единым подходом к комплексу лечебных и коррекционных меро­приятий, направленных на компенсацию нару­шенных функций и социальную адаптацию детей.

Диагностический блок реализуется на основе следующих принципов: системного подхода к диагностике психического, моторного и сомати­ческого состояния детей, учета их актуального развития и потенциальных возможностей, возраст­ных особенностей, прогнозирования развития и составления индивидуальной программы абили­тации или реабилитации ребенка по результатам его диагностического изучения, которое проводится по основным направлениям его развития: моторное, психическое, речевое и соматическое.

Диагностический компонент предусматривает консультации таких медицинских специалистов как невролог, психиатр, ортопед, ортодонт, сурдолог, функциональную диагностику, а так же психоло­гическое и логопедическое обследование. Этот компонент практически полностью реализован на практике.

Медицинский блок включает комплекс меди­цинских мероприятий, направленных на компен­сацию физических и соматических нарушений у детей с ОВЗ. В комплекс лечебно-восстановительных мероприятий входят медикаментозное лечение, физиотерапия, слухопротезирование для детей с нарушениями слуха, ортодонтическое лечение для детей с миофункциональными нарушениями речевого аппарата с 3 лет при помощи силиконовых ортодонтических тренеров, различные виды ЛФК и массажа. Этот компонент не полностью реализован на практике.

Нейродинамическая ритмопластика. Этот блок является промежуточным звеном между педаго­гической и медицинской абилитацией и реабилитацией. Это уникальный авторский метод, который включает в себя элементы ЛФК, массажа и самомассажа, сочетающиеся с методами психоло­гической и педагогической коррекции. Спецификой нейродинамической ритмопластики является то, что она влияет не только на восстановление и развитие моторных функций, а так же на развитие или запуск речи и предупреждает психические нарушения у детей [6,с.15]. Этот компонент реализован на практике в Центре коррекции речи Возрождение.

Психологическая абилитация и реабилитация направлена на подготовку близких ребенка к длительной медицинской и педагогической абили­тации и реабилитации: составляется индивидуальная программа по преодолению соматических, моторных и психических нарушений у детей и сопровождению семьи, имеющей ребенка с ОВЗ. Этот компонент реализован на практике в Центре коррекции речи «Возрождение».

Педагогическая коррекция включает содержание, методы и формы работы с детьми с ОВЗ, начиная с раннего возраста и по достижении ими 18 летнего возраста, а по необходимости и дальше. Педагоги­ческая коррекция включает следующие этапы:

I. Разработка индивидуальной программы по коррекции речевых, психических и моторных отклонений у детей с ОВЗ от 0 до 3 лет и обучение матери их применению во всех режимных моментах в течении всего дня и на протяжении нескольких лет.

II. Проведение групповых занятий по речевому и психическому развитию детей от 3 до 5 лет с использованием кинезотерапевтической артикуля­ционной гимнастики [3,с.47], различных подвижных игр, стимулирующих запуск речи, формирование моторных и психических функций. В этих занятиях участвуют родители с детьми, где ведущая роль принадлежит логопеду. Этот компонент реализован на практике в Центре коррекции речи «Возрождение».

III. Логопедическая коррекция осуществляется на индивидуальных логопедических занятиях с детьми, имеющими различные речевые нарушения с 5 лет (дизартрия, ринолалия, полиморфная дислалия). Логопедическая коррекция проводится по авторской методике Карелиной И.Б. и включает следующие виды: кинезотерапевтическая артикуляционная гимнастика, упражнения по развитию дыхания и голоса, логопедический массаж и индивидуальные занятия по постановке и автоматизации звуков в слогах, словах и связной речи [2, с.183]. Этот компонент реализован в Центре коррекции речи «Возрождение» и в ГУЗ ЯО «Городская детская больница» г. Рыбинска.

Социальная составляющая включает следующие компоненты:

•      Школа для родителей, где команда специалистов пропагандирует специальные знания по онтогенетическому развитию детей от 0 до 3 лет, и обучает родителей взаимодействию с детьми с ОВЗ по их развитию и по уходу за ними. Этот компонент реализован на практике в Центре коррекции речи Возрождение.
•      Школа для медицинских специалистов: педиатров, неврологов, оториноларинголов и студентов медицинских ВУЗов по раннему выявлению детей с ОВЗ и предупреждению у них моторных, психических и речевых нарушений. Этот компонент не реализован на практике в Ярославской области, хотя Карелиной И.Б. разработана программа обучения медицинских специалистов, но достучаться до медицинских специалистов в нашей области невозможно.
•      Школа по подготовке среднего медицинского персонала к работе с детьми с ОВЗ, это участковые медицинские сестры, которые должны знать все этапы раннего психомоторного и речевого развития детей и уметь выявлять их нарушения, инструкторы ЛФК, которые должны владеть различными видами активной и пассивной гимнастики для детей с ОВЗ начиная с раннего возраста, и массажисты, обучен­ные не только лечебному, но и артикуляционному массажу, т. к. сочетание лечебного и артикуля­ционного массажа благотворно влияет на физическое, психическое и речевое развитие детей не только с ОВЗ, но и в норме. Этот компонент частично реализован на практике в Центре коррекции речи Возрождение, где в основном обучаются массажисты артикуляционному массажу.
•      Курсы повышения квалификации для педагогов и психологов по подготовке к работе с детьми с ОВЗ. Этот компонент успешно реализуется на практике в Центре коррекции речи «Возрождение» с 2011года. На базе центра педагоги (в основном логопеды и дефектологи) и психологи проходят подготовку по программам комплексной абилитации детей раннего возраста с нарушениями онтогене­тического развития по нейродинамической ритмопластике, по логопедическому массажу, по логопедической работе с детьми с дизартрией, по коррекционной работе с детьми с аутистическими расстройствами по формированию движений и запуску речи у детей с ДЦП. Программы разработаны преподавателями Центра коррекции речи «Возрождение» Карелиной И.Б. и Малюковой И.Б. Они сами читают лекции, а так же привлекаются специалисты из Москвы и Санкт-Петербурга, владеющие авторскими методиками абилитации и реабилитации детей с ОВЗ.

По нашему мнению, предложенная авторская система комплексной абилитации и реабилитации детей с ОВЗ способна обеспечить особые условия максимально компенсирующие нарушения развития детей с ОВЗ, что дает многим из них возможность догнать своих сверстников в развитии и как можно быстрее социально адаптироваться.

Разработанная авторами система может приме­няться в различных формах абилитационно-реабили­тационного пространства, и в первую очередь в учреждениях здравоохранения и социальной защиты, а так же в дошкольных учреждениях системы образования, где давно назрела необходимость открытия групп ранней помощи для детей с ОВЗ, т. к. число этих детей в последние годы растет в геометрической прогрессии, что обусловлено различными факторами такими как перинатальная энцефалопатия и постнатальная патология, а так же различными пороками развития.

Поэтому врач-эксперт по медико-социальной экспертизе должен хорошо ориентироваться в том, какие специальные учреждения и реабилитационные центры для детей с ОВЗ действуют в данной области, чтобы наиболее оптимально разработать индиви­дуальную реабилитационную программу для каждого конкретного ребенка, обратившегося в бюро МСЭ, так как от эффективной и своевременной реабилитации или абилитации зависит дальнейшая социальная адаптация детей инвалидов.