Клинический опыт лечения гнойно-некротических осложнений компартмент синдрома в сочетании с сосудистыми нарушениями

АННОТАЦИЯ

Недооценка угрозы и опасности компартмент-синдрома, особенно в клиниках с низким уровнем технического оснащения и квалификации врачебного персонала, часто приводит к гнойно-некротическим осложнениям. Данный вид осложнений представляет реальную угрозу жизни пациента и требует значительных вложений сил и средств для купирования. Компартмент-синдром – это сложный симптомокомплекс, при котором первично наблюдается повышение подфасциального давления, что вторично приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра. Основные клинические проявления компартмент-синдрома: стойкая боль к обезболивающим препаратам, синюшность и натянутость кожных покровов, боль при пассивном растяжении мышц голени. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, повышение уровня креатинфосфокиназы, обнаружение в моче миоглобина. Сонография определяет состояние артериального и венозного кровотока, наличие или отсутствие тромбозов. В случае позднего обнаружения компартмент-синдрома, когда некроз мышц и тканей уже наступил, рекомендовано незамедлительно производить широкую некроэктомию, решительно удалять сомнительные по жизнеспособности ткани. Но даже при самой тщательной хирургической обработке гнойных ран остаются мелкие очаги некрозов или гнойных налётов. Для их очищения нами широко используется следующая методика: обработка раны пульсирующей струей антисептиков аппаратом производства фирмы «DAVOL» (SOLOSystem). Даная модель позволяет одновременно производить пульсирующее орошение и вакуумное удаление жидкости. По мере заживления ран производится пластика доступными способами (аутодермопластика, перемещение лоскута на сосудистой ножке).

ABSTRACT

The underestimation of the compartment syndrome threat and risk, particularly in hospitals with a low level of technical equipment and skills of medical staff, often leads to purulonecrotic complications. This type of complication is a real threat to the patient’s life and requires significant investments of forces and means to neutralize it. The compartment syndrome is a complicated symptom complex in which there is a primary increase of fascial compartment pressure that secondarily results in ischemia and necrosis of the content of fascial compartment. Main clinical manifestations of the compartment syndrome are persistent pain to painkillers, asphyxia and tension of the skin cover, pain under passive leg muscles stretching. Laboratory indicators are leukocytosis, wand-nuclear shift to the left, level increase of creatine kinaze, detection of myoglobin in the urine. Sonography determines the state of the arterial and venous blood flow, presence or absence of thrombosis. In case of late detection of the compartment syndrome, when muscle and tissue necrosis has already occurred, it is recommended to produce a wide necrectomy immediately and harshly remove doubtful tissue for viability. However, under the most careful surgical treatment of septic wounds there are small loci of necrosis or purulent incrustations. To purify them, we widely use the following method: wound cleaning by a pulsating jet of antiseptics by the device of the company «DAVOL» (SOLOSystem). This model allows producing a pulsating ablution and vacuum removal of liquid. Due to the wound healing, the plastic repair is made by available means (autodermoplasty, moving the flap on a vascular pedicle).

Актуальность: В нашей практической деятельности мы часто сталкиваемся с проявлениями компартмент-синдрома. В некоторых случаях, когда происходит недооценка угрозы и опасности данного осложнения, особенно в клиниках с низким уровнем технического оснащения и квалификации врачебного персонала, часто наблюдаются гнойно-некротические осложнения. Данный вид осложнений представляет реальную угрозу жизни пациента и требует значительных вложений сил и средств для купирования. Но даже при благоприятном исходе для жизни пациента остаются необратимые изменения конечности, зачастую приводящие к тяжёлым степеням инвалидности.

Компартмент-синдром – это сложный симптомокомплекс, при котором первично наблюдается повышение подфасциального давления, что вторично приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра. Рассмотрим классификацию миофасциального компартмент-синдрома по степени тяжести:

• Легкая степень – дистальный сегмент конечности теплый на ощупь, пульс на магистральных артериях сохранен. Уровень подфасциального давления – на 30–40 мм. рт. ст. ниже диастолического (нижний критерий для постановки диагноза «компартмент синдром».
• Средняя степень – температура кожи пораженной конечности меньше, чем на здоровой. Наблюдается гипестезия или анестезия пальцев конечности. Пульс ослаблен. Подфасциальное давление равное диастолическому.
• Тяжелая степень – пульс на магистральных артериях отсутствует. Анестезия пальцев. Уровень подфасциального давления выше уровня диастолического [1, 2, 3, 4, 5].

Далее на примере нашего собственного клинического опыта мы попытаемся рассмотреть тяжёлые степени компартмент-синдрома и его осложнения, а также применяемые в условиях нашей клиники методики лечения.

По данным многих авторов, стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины: кровотечения в замкнутые пространства, локальное повышение проницаемости капилляров, что обусловлено переломами длинных трубчатых костей, размозжением мягких тканей, длительным сдавлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Прогресс тканевого гипертензионного синдрома обусловлен значительным снижением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Ещё Пирогов Н.И. в своем руководстве «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1881) писал: «Структура фасций находится в теснейшей связи с мышцами: удержание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращениям, увеличение их, объема и силы». А с позиции патогенеза развития гипертензионного синдрома можно добавить и то, что фасция является тем индикатором, который абсолютно во всех случаях реагирует на уровень тканевого давления. При этом в зависимости от её биометрических признаков именно от неё зависит степень тяжести компартмент-синдрома. К биометрическим показателям можно отнести: общий объём внутренней емкости, степень его растяжимости и прочности и косвенно характер тканей, содержащихся в нём.

Способствуют развитию компартмент-синдрома и ятрогенные факторы, а именно: неправильно и неадекватно наложенные циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное положение конечности (выше уровня сердца в горизонтальном положении), приводящее к эскалации ишемии конечности.

Рассмотрим клинический пример: Больная Ж.
40 лет получила травму в результате ДТП, доставлена в региональную клинику, где выставлен клинический диагноз: открытый 2Б перелом верхней трети левой большеберцовой кости со смешением. При поступлении сделано ПХО раны голени с полным ушиванием раны наглухо, фастиотомии не было произведено. Конечность находилась в циркулярной гипсовой повязке. Получала противоспалительное лечение, обезболивание. Через 2 недели, учитывая повышение температуры и боли в левой голени, произведены широкие лампасные разрезы по наружной поверхности голени, некроэктомия не произведена. В течении 5 дней производились только перевязки с мазью левомиколь. Далее по мере ухудшения состояния переведена в Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, в костно-гнойное отделение (рис. 1).

Рисунок 1. Вид левой голени при поступлении

Нами в экстренном порядке произведена под общим обезболиванием некроэктомия мышц голени и резекция малоберцовой кости, фиксация отломков большеберцовой кости аппаратом Илизарова (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Некроэктомия и наложение аппарата Иллизарова

Рисунок 3. Некроэктомия и наложение аппарата Иллизарова

Далее производились перевязки с мазью левомиколь, удалялись остаточные зоны некрозы мышц, антибиотикотерапия. По мере очищения раны голени произведена пластика раны голени методом сшивания краев ран, на «дефицитные области» производилась аутодермопластика, оголённые участки большеберцовой кости перфорировались для получения грануляционной ткани и последующей кожной пластики (рис. 4).

Через 1,5 месяца после поступления больная выписана домой, аппарат снят через 4 месяца. Больная передвигается самостоятельно, использует трость и ортопедическую обувь (из-за отсутствия мышц голени наблюдается «конская стопа»).

Рисунок 4. Пластика раневой поверхности голени

Из нашего опыта клинических наблюдений выявлено, что основными клиническими проявлениями компартмент-синдрома является боль, стойкая к обезболивающим препаратам, синюшность и натянутость кожных покровов, боль при пассивном растяжении мышц голени. При нарастании сосудистой недостаточности отсутствие пульса на периферии (часто на одном сосуде, а другие могут пульсировать). Это приводит к ошибочному мнению о благополучии. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, повышение уровня креатинфосфокиназы. Кроме того, грозным признаком является обнаружение в моче миоглобина. Электромиография, выполненная на ранних стадиях, позволит определить сократительную способность мышц, которая значительно снижается по мере ишемии и доходит до полной арефлексии. Важным исследованием мы считаем ультразвуковое исследование состояния сосудов голени. Сонография определяет состояние артериального и венозного кровотока, наличие или отсутствие тромбозов. Во всех наблюдаемых нами случаях отмечено поражение или окклюзия передней большеберцовой артерии, и некроз мышц приходился как раз на бассейн данной артерии (рис.5).

Рисунок 5. Данные ультрасонографии сосудов нижней конечности

И, конечно же, самым эффективным методом диагностики является измерение внутритканевого давления, что крайне необходимо определять на ранних стадиях посттравматического периода. В норме давление в миофасциальном пространстве конечности не превышает 8–9 мм. рт. ст. При давлении в фасциальном пространстве выше 50 мм. рт. ст. происходит полное прекращение тканевой перфузии, сдавление сосудов (рис. 6).

Рисунок 6. Измерение внутритканевого давления датчиком «STRYKER»

В случае позднего обнаружения уже состоявшегося компартмент-синдрома, когда некроз мышц и тканей уже наступил, нами рекомендовано незамедлительно производить широкую некроэктомию, решительно удалять даже сомнительные по жизнеспособности ткани (уменьшить интоксикацию организма). По мере заживления ран произвести пластику доступными способами (аутодермопластика, перемещение лоскута на сосудистой ножке).

Безусловно, важное место должна занимать адекватная хирургическая обработка раны, которая проводится согласно общепринятым правилам. Она может быть радикальной, или полной, частичной и многоэтапной. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны предполагает совершенно полное иссечение всех пораженных гнойно-воспалительным процессом тканей – «заплывов» и «карманов», с тщательным гемостазом, обработкой антисептиками и закрытием раневого дефекта, швами или одним из методов пластической хирургии. Но даже при самой тщательной хирургической обработке гнойных ран остаются мелкие очаги некрозов или гнойных налётов. Для их очищения нами широко используется следующая методика: обработка раны пульсирующей струей антисептиков. Нами использован аппарат производства фирмы «DAVOL» (SOLOSystem). Даная модель позволяет одновременно производить пульсирующее орошение и вакуумное удаление жидкости (рис 7). В качестве антисептиков используются растворы перекиси водорода, фурациллина, гипертонические растворы или водные растворы с антибиотиками.

Установлено, что пульсирующая струя в три раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание под давлением, но без пульсации. Уменьшается микробное обсеменение раны. Оптимальными параметрами этого метода являются: частота пульсаций 900–1200 в минуту, давление 4,48 кг/см². В некоторых случаях применена вакуумная обработка гнойной раны: для этого используют стандартный хирургический вакуум-отсос с различными по форме насадками. Насадки плотно прижимают к стенке раны и, перемещая их, отсасывают слабофиксированные участки тканей, раневой детрит, микрогематомы. При этом одновременно орошают рану раствором антисептиков. Процедура длится 5–10 минут. Мы считаем, что, кроме механической очистки, вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, способствует ее заживлению.

Рисунок 7. Применение аппарата SOLOSystem для очищения гнойных ран

Другой пример: больной Ж.А. 1981 года рождения получил травму в результате ДТП (придавил грузовик), доставлен в районную больницу, где выставлен диагноз – открытый 3В фрагментированный перелом левой малоберцовой кости со смещением. Произведено ПХО, ушивание раны, фасциотомия не произведена. Получал противоспалительное лечение, обезболивание. Через 5 дней по мере ухудшения состояния переведен в Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, в костно-гнойное отделение (рис. 8).

Рисунок 8. Вид левой голени при поступлении

Нами в экстренном порядке произведена под общим обезболиванием некроэктомия мышц голени и резекция малоберцовой кости (рис. 9).

Далее производились перевязки с мазью левомиколь, удалялись остаточные зоны некроза мышц, антибиотикотерапия. По мере очищения раны голени и формирования грануляционной ткани производилась аутодермопластика (рис. 10).

Рисунок 9. Некроэктомия мышц голени и резекция малоберцовой кости

Рисунок 10. Вид голени после заживления ран

Выводы:

1. Компартмент-синдром является грозным осложнением травм голени, и несвоевременное или недостаточное его диагностирование, профилактика приводят к тяжёлым поражениям, вплоть до ампутации.
2. Основные клинические проявления компартмент-синдрома: боль, стойкая к обезболивающим препаратам, синюшность и натянутость кожных покровов, боль при пассивном растяжении мышц голени. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, повышение уровня креатинфосфокиназы, обнаружение в моче миоглобина. Сонография определяет состояние артериального и венозного кровотока, наличие или отсутствие тромбозов.

В случае позднего обнаружения компартмент-синдрома, когда некроз мышц и тканей уже наступил, рекомендовано незамедлительно производить широкую некроэктомию, решительно удалять сомнительные по жизнеспособности ткани. По мере заживления ран следует произвести пластику доступными способами (аутодермопластика, перемещение лоскута на сосудистой ножке).