Одноэтапная санация носоглотки и барабанной полости при рецидивировании экссудативного среднего отита

АННОТАЦИЯ

Экссудативный средний отит с тенденцией к рецидивированию  наиболее часто  возникает на фоне  аденоидных вегетаций, как правило, ассоциированных с  хронической персистирующей вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Проведено обследование  60 детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом  с жалобами на снижение слуха, из них в 42 случаях (70%)  заболевание протекало на фоне патологии носоглотки – аденоидных вегетаций или гипертрофии лимфатического кольца глотки. Консервативное лечение было неэффектвным. Этим детям проводили одномоментную аденотомию или аденотонзиллотомию и шунтирование барабанной полости под эндотрахеальным наркозом с эндоскопическим контролем и использованием операционного микроскопа.  Удаление шунтов осуществляли под контролем микроскопа через 5 - 7 мес. Достигнута высокая эффективность лечения, как в ближайшем, так и  в отдалённом периоде после удаления шунтов  - через 6-12 мес. от момента операции: в 93% случаев  отмечалось  улучшение слуха, функции слуховой трубы и подвижности барабанной перепонки. Таким образом, причиной экссудативного среднего отита  у детей чаще всего является дисфункция слуховой трубы вследствие патологии носоглотки, связанной с гипертрофией глоточной миндалины; детям с рецидивирующим экссудативным средним отитом целесообразно проведение одноэтапного хирургического вмешательства  под эндотрахеальным наркозом -  аденотомия  и, одномоментно, шунтирование барабанной полости.

ABSTRACT

Exudative otitis media with a tendency to recurrence occurs most often on the background of the adenoids, usually associated with chronic persistent infection of the upper respiratory tract. We conducted a survey of 60 children with recurrent exudative otitis media with complaints of hearing loss, of these, in 42 cases (70%) the disease was on the background pathology of the nasopharynx – adenoid vegetations, or hypertrophy of the lymphoid ring of the pharynx. Conservative treatment was without effect. These children were step adenotomy or adenotonsillоtomy and bypass surgery of the tympanic cavity under endotracheal anesthesia with endoscopic control and use of the operating microscope. Removal of the shunts was carried out under the control of the microscope after 5 - 7 months. Made of chickpeas is high efficiency of treatment as in the near and in the remote period after removal of the shunt after 6-12 months from the time of the transaction: in 93% of cases showed improvement in hearing, auditory tube's function and mobility of the eardrum. Thus, the cause of exudative otitis media in children is most often a dysfunction of the auditory tube due to diseases of the nasopharynx, associated with hypertrophy of the pharyngeal tonsil; children with recurrent exudative otitis media it is reasonable to conduct one-stage surgical intervention under endotracheal anesthesia, adenotomy and, simultaneously, shunting of the tympanic cavity. 

Экссудативный средний отит (ЭСО) относится к  полиэтиологическим заболеваниям  [4], но его пусковым механизмом  общепризнана дисфункция слуховой трубы. У детей  тубарные  расстройства возникают, чаще всего, на фоне  аденоидных вегетаций, как правило, ассоциированных с  хронической персистирующей инфекцией верхних дыхательных путей [1,2]. В ответ на воздействие вирусной и микробной инфекции, которой особенно часто подвергаются дети, возникает компенсаторная гипертрофия лимфоидной ткани глотки.

 Известно, что у больных с ЭСО следует обращать особое внимание на состояние глоточного устья слуховых труб и пограничные с этой областью анатомические структуры, так как именно их патологические изменения чаще всего ведут к развитию заболевания [6].

В настоящее время в детском возрасте принято выделять острый  (до 3недель), подострый (3-8 недель) и хронический ЭСО (более 8 недель). Острый ЭСО  у детей чаще встречается на фоне вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и, зачастую, после купирования катаральных явлений разрешается самостоятельно. Но течение ЭСО может затянуться и принять иной характер с переходом в подострую форму, рецидивировать с развитием осложнений в дальнейшем [5]. Консервативная терапия применяется на начальных стадиях заболевания и эффективна лишь в 41% случаев [3]. Первый этап лечения ЭСО у детей - консервативный должен составлять не менее трёх месяцев и включать комплексную терапию с использованием сосудосуживающих, муколитических, противовоспалительных  средств и физиотерапевтическое воздействие  на структуры среднего уха и образования носоглотки, принимающие участие в развитии  тубарной  дисфункции. На втором этапе лечения ЭСО - хирургическом показано  шунтирование барабанной полости  и восстановление измененных структур полости носа и  носоглотки, участвующих в блоке глоточного устья слуховой трубы. Хирургическое лечение при ЭСО  предусматривает эвакуацию экссудата из барабанной полости и устранение тугоухости.  При сочетании  аденоидов и ЭСО у детей обычно первоначально  производят аденотомию, и при отсутствии признаков уменьшения степени тугоухости выполняют шунтирование.  Но есть и другая точка зрения. Результаты  современных исследований, посвященных анализу эффективности различных способов хирургического лечения ЭСО, позволяют констатировать значение одномоментного выполнения аденотомии и шунтирования барабанной полости [7]. Данная тактика оправдана  при значительной гипертрофии глоточной миндалины с блоком устья слуховой трубы.

Целью нашей работы явилось определение наиболее рациональной линии лечения, включая хирургический этап, у детей, страдающих патологией носоглотки и рецидивирующим экссудативным средним отитом.

Под нашим наблюдением находилось  60 детей в возрасте от 3 до 17 лет с рецидивирующим ЭСО с жалобами на снижение слуха,  из них в 42 случаях (70%)  заболевание протекало на фоне патологии носоглотки – аденоидных вегетаций, гипертрофии лимфатического кольца глотки, в 18 случаях (30%) обнаружены другие причины (аллергическая патология носа и околоносовых пазух, полипоз носа,  врождённая патология нёба, гипертрофия нижних носовых раковин).  Все дети ранее обращались к оториноларингологу, получали консервативное лечение, 12 (20%) - наблюдались у логопеда, 23(38,3%) – у невролога.  Период наблюдения у ЛОР врача  был от 6 мес. до 5 лет.  Проводили клиническое обследование, включающее отомикроскопию и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием риноскопа; аудиологическое обследование, в том числе, тональную пороговую аудиометрию (детям  старше 4-5 лет), акустическую импедансометрию – тимпанометрию и исследование акустического рефлекса до и после лечения. Тимпанограммы оценивали согласно общепринятым критериям. Изучение порога акустического рефлекса позволяло объективно оценить состояние слуховой функции.

По результатам проведенного исследования у всех детей при отомикроскопии выявлены различные признаки экссудативного среднего отита 1-2-й и 2–3-й стадий.  По данным тональной пороговой аудиометрии, проведенной 32 пациентам, у всех выявлены признаки тугоухости по типу нарушения звукопроведения I-II, II-III степени. Тимпанограмма «тип В» зафиксирована у 38 детей из 60 обследованных (63,34%),  тип С – у 20 (33,33%), тип А – у 2(3,33%). При эндоскопии носоглотки у 42 детей (70%) обнаружены аденоидные вегетации, из них у 9 (21,4%) -  при фарингоскопии выявлена гипертрофия нёбных миндалин. У остальных детей выявлены другие причины дисфункции слуховой трубы и ЭСО, которые устранялись по показаниям. Детям с патологией носоглотки – аденоидами, гипертрофией лимфатического кольца глотки проводили медикаментозную терапию на догоспитальном этапе, а в случае его неэффективности   - госпитализацию и хирургическое лечение. Эффективность лечения оценивали по клиническим проявлениям, данным отомикроскопии, эндоскопии носоглотки,  аудиологического исследования.

Хирургическое лечение включало одномоментную аденотомию или аденотонзиллотомию (по показаниям) и шунтирование барабанной полости. Аденотомию осуществляли под эндотрахеальным наркозом с эндоскопическим контролем, шунтирование – с использованием операционного микроскопа. Одноэтапная  аденотомия (32)  или аденотонзиллотомия (9) по показаниям  и шунтирование барабанной полости проведена 42 детям (70%), 38 – двустороннее и 3 - одностороннее).  Устанавливали титановые  вентиляционные трубки - тимпанальные шунты фирмы Kurz. Эвакуацию экссудата из барабанной полости осуществляли с помощью вакуум – насоса, в барабанную полость вводили раствор дексаметазона. После выписки из стационара дети наблюдались амбулаторно и получали лечение под контролем оториноларинголога, а также педиатра и аллерголога-иммунолога для коррекции местного иммунитета полости носа и носоглотки и при необходимости – общего иммунитета. Удаление шунтов осуществляли под контролем микроскопа через 5 - 7 мес.

Тональную пороговую аудиометрию проводили через 1 мес. после операции детям старше 4 -5 лет, импедансометрию  всем детям - через 1 и через 6 мес. после удаления тимпанальных шунтов. После проведенного одноэтапного хирургического лечения при выписке  у всех детей отмечалось улучшение слуховой функции: пороги воздушного звукопроведения снизились до уровня тугоухости 0-I, I-II степени. Через 6-12 мес. в 39 случаях (93%)  у детей после перенесенной одномоментной аденотомии/аденотонзиллотомии и шунтирования отмечалось  улучшение слуха, функции слуховой трубы и подвижности барабанной перепонки, отсутствие признаков жидкого содержимого в барабанной полости, подтверждённое импедансометрией: тимпанограмма тип А, появление акустического рефлекса. Повторное обследование с оценкой состояния слуха рекомендовали через 3 и 6 месяцев.

Таким образом, в большинстве случаев ведущей причиной развития ЭСО является патология носоглотки -  гипертрофия глоточной миндалины, в связи с чем основным видом  лечения при рецидивирующем или длительно текущем ЭСО было одноэтапное проведение аденотомии/аденотонзиллотомии и шунтирование барабанной полости  в связи с длительным течением процесса. Хирургическое лечение проводили в случае длительности заболевания более 6 месяцев и неэффективности консервативного лечения. Наблюдения показывают, что особенностью ЭСО в детском возрасте является  бессимптомное течение, что приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью с последующим развитием осложнений в виде образования спаечных процессов в полостях среднего уха и к стойкому снижению слуха. Заболевание протекает без болевого симптома, а основной симптом ЭСО – снижение слуха - родителями воспринимается как невнимательность и непослушание ребенка. В настоящее время не только не уменьшается число больных  с ЭСО, но и, напротив, наблюдается тенденция к росту численности детей с данным заболеванием. Этому способствует нерациональное и  бесконтрольное применение антибиотиков, несвоевременная диагностика нарушений слуховой функции и патологии носоглотки у детей, чрезмерно длительное консервативное лечение в случае его неэффективности, что приводит к развитию поздних стадий ЭСО и ухудшает прогноз заболевания.  Ранняя диагностика, рациональная консервативная терапия, а при наличии показаний  - своевременное хирургическое лечение - будут способствовать сохранению слуховой функции у детей, их полноценному развитию и социальной адаптации.

Выводы.

1. Причиной ЭСО  у детей является дисфункция слуховой трубы, в 70% случаев ассоциированная с гипертрофией глоточной миндалины.

2. При длительном течении ЭСО и наличии признаков гипертрофии глоточной миндалины у детей, и в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения целесообразно проведение одноэтапного хирургического вмешательства под эндотрахеальным наркозом: аденотомии с эндоскопическим контролем и двустороннего шунтирования барабанной полости с использованием операционного микроскопа.