Нейрореабилитация пациентов с инсультом в вертебро-базилярном бассейне при помощи роботизированных аппаратов

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются применение различных роботизированных технологий в практике реабилитации пациентов, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Локализация поражений затрагивает вестибулярные функции, возникают расстройства статики и координации, зрительные и глазодвигательные нарушения, что затрудняет физическую, психическую и социальную реализацию личности. Проблема заключается в том, чтобы на раннем этапе верифицировать причину расстройств и грамотно подобрать и начать профилактические и восстановительные мероприятия. Выделяются и описываются характерные особенности наиболее реализуемых современных роботизированных аппаратов в нейрореабилитации постинсультных пациентов, такие как роботы тренажеры Lokomat, Erigo, BALANCE-trainer. В нашем мире неуклонно растут хронические сосудистые заболевания головного мозга, что напрямую увеличивает инвалидизацию, поэтому в данной работе отражены те способы и пути, улучшающие качество жизни, связанное со здоровьем, что является актуально, поскольку т. о. растет доля социально активного населения. Нейрореабилитация имеет большой практический выход. При комбинации различных программ, можно добиться стабилизации пациента, приостановление разрушительного процесса ишемизации мозга, замедление темпов прогрессирования. В ходе работы были сформулированы следующие выводы. 1. В восстановлении пациентов с неврологическими нарушениями необходимо применять комплексный подход. 2. Механизированные устройства все быстрее и прочнее входят в систему реабилитации, позволяя осуществить ощутимый прогресс в восстановлении здоровья больных. 3. Необходимо активное взаимодействие пациента, родственников и команды врачей для успешного восстановления.

ABSTRACT

The article contents information about using different robotic technologies at the rehabilitations of the patients with vertebrobasilar strokes. The focus lesion affects vestibular function due to there are disorders in static and dynamic coordination of parts of the body, the optic and oculomotor disorders. All of these factors impair physical, mental and social realization of the person. The problem is to verify the cause of disorders at an early stage, to match right and begin the preventive and regenerative actions. The unique characteristics of the robotic instruments being realized nowadays in the rehabilitation of the postapoplectic patients are marked and described at this article, for example the robotic trainers Lokomat, Erigo, BALANCE-trainer. The chronic vascular diseases of the brain are increased in our world enhancing amount of the invalids. That’s why methods and ways improving the quality of the life connecting with health are considered. The neurorehabilitation has an important practice mean. Patients will be able to have the stable state and to slow down the progress of the destruction of the brain in combination of different programs. Following conclusions are made in the course of work: 1. It is necessary to apply the team approach to readaptation of the patients with the neurological abnormality. 2. The mechanized instruments have been implemented fast and fixedly at the system of the rehabilitation. 3. Active interaction between the patient, relatives and the team of the doctors for success rehabilitation is necessary.

На сегодняшний день одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения являются сердечно-сосудистые патологии, в т. ч. головного мозга. Их подразделяют на острые и хронические сосудистые заболевания головного мозга.

Хронизация сосудистых заболеваний головного мозга способствует медленно прогрессирующей инвалидизации пациента, что снижает качество жизни. Инсульт является острой атакой на мозговое кровообращения, но последствия его носят долгоиграющий характер. Для возвращения человека к трудоспособному состоянию существует ряд восстановительных мероприятий и программ, которые помогают адаптироваться и восстановиться.

К серьезным последствиям приводят нарушения в вертебро-базилярном бассейне, поскольку при данной патологии могут страдать в большей степени мозжечок, все отделы ствола мозга (пролодговатый мозг, варолиев мост, средний мозг) и верхние сегменты шейного отдела спинного мозга, задние отделы полушарий, кровоснабжаемые двумя позвоночными артериями, сливающимися в базилярную. Как видно из локализации поражений, повреждение затрагивает вестибулярные функции, возникают расстройства статики и координации, зрительные и глазодвигательные нарушения, что затрудняет физическую, психическую и социальную реализацию личности.

В нейрореабилитации существует ряд основополагающих принципов [1; 4]: раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность и длительность, комплексность, мультидисциплинарность, адекватность, социальная направленность, активное участие в реабилитацонном процессе самого больного, его родных и близких, использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

При комбинации различных программ, можно добиться стабилизации пациента, приостановление разрушительного процесса ишемизации мозга, замедление темпов прогрессирования. Оценив имеющийся спектр восстановительных методик, можно заметить, что мы не влияем на органическое повреждение нервных структур, в т. ч. и медикаментозной терапией.

В данной работе мы уделим внимание одному из молодых и перспективных методов нейрореабилитации пациентов с инсультом в вертебро-базилярном бассейне; использование роботизированных аппаратов все больше применяется на практике с заметными прогрессирующими результатами. Это важно, так как 35 % людей переносят инсульт в трудоспособном возрасте, по статистике в России к работе из них возвращается к работе лишь каждый пятый. Нарушение двигательной функции – наиболее частое последствие инсульта, поэтому нейрореабилитация должна быть включена в один из этапов лечения инсульта, а не являться возможностью долечиться лишь у некоторых больных. Это подтверждено и запротоколировано международными рекомендациями: The European StrokeInitiative Executive Committee (2008) и Americanheard Assosiation (2008). Результаты крупного рандомизированного исследования AVERT по реабилитации в течение 24 часов после инсульта была доказана положительная динамика при ранней мобилизации пациентов (обучение сидения, стоянию, ходьбе) в первые 2 недели: снижению показателей смертности, уменьшению частоты и выраженности осложнений.

Почему же так важно начать реабилитацию как можно раньше? Просто потому, что методы физической реабилитации направлены на обучение пациента правильным навыкам ходьбы, что невозможно при самостоятельном обучении. Существует два типа ходьбы больной ногой, которые могут сформироваться у пациента, перенёсшего инсульт.

«Тройное укорочение» представляет собой три последовательных сгибательных движения: в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе. При этом отмечается отклонение корпуса назад, а шаг здоровой ногой становится намного длиннее длины больной.

«Ходьба конца» – больная нога остаётся прямой и в тазобедренном суставе совершается обширное круговое движение (circumductio), тело пациента отклоняется в здоровую сторону [7].

Для восстановления максимально возможной правильной походки используют методы кинезитерапии, работе со специально обученными инструкторами. Это требует больших человеческих, интеллектуальных, физических и экономических затрат. В настоящее время вводятся роботизированные технологии, которые позволяют не только уменьшить эти затраты, но и исключить человеческий фактор неправильного обучения пациента. Специальные роботы используют режим биологической обратной связи. Он позволяет оценить процент выполнения пациентом пассивных или активных движений, «навязываемых» роботом [10].

Робот-тренажер “Lokomat”

Одним из роботов, использующим режим биологической обратной связи, является тренажёр “Lokomat”, который увидел свет в 1995 году в Швейцарии. Он схож с обычной беговой дорожкой, но дополнительно имеет аппарат фиксации туловища в вертикальном положении. Данный аппарат считают самым эффективным среди себе подобных в восстановлении функции ходьбы для постинсультных больных. Кочетков А.В., Бородин М.М. 2007 (Россия), Mayer A., Kofter M., 2007 (Австрия), Sayers S.P., Krug J. 2008 (США) в своих исследованиях отмечают нарастание скорости ходьбы, улучшение биомеханических показателей шага, снижение мышечного тонуса у группы людей с постинсультными гемипарезами на фоне восстановительного лечения с применением системы “Lokomat” [5; 9]. Реорганизация нейронов здорового и пораженного полушарий, активация процессов нейропластичности была зафиксирована при проведении восстановительного лечения с использованием системы “Lokomat” и подтверждена данными электронейрофизиологического исследования и данными МРТ у пациетов с постинтсультными гемипарезами.

Робот-тренажер “Erigo”

Робот-тренажер “Erigo” также разработанный фирмой “Hocoma”, представляет собой стол – вертикализатор для проведения тренировки для ног. В его основу входит роботизированный механизм. При циклических тренировках он не только восстановят движения при парезе нижней конечности и функцию ходьбы, но еще и активизирует пациента и подготавливает его систему кровообращения к вертикализации. Ранняя активация пациента позволяет избежать побочных реакций, вызванных вынужденной гипокинезией (пролежни, застой в легких, контрактуры).

Эффективность этого комплекса была исследована в трудах российских исследователей Домашенко М.А., Черниковой Л.А. 2008. Они отмечают уменьшение последствий инсульта у тех пациентов, у которых помимо медикаментозного лечения применен комплекс “Erigo” [6]. В работах Rupp R., Plewa H., Schuld C, (2009) отмечают наличие эффекта при снижении артериального давления у пациентов с гипертензией в процессе проведения 3-недельного курса лечения с применением комплекса “Erigo” [8].

Применение комплексной терапии с использованием роботов значительно снижает трудозатраты врачей и инструкторов ЛФК, дает возможность проводить более эффективные и пролонгированные тренировки. Искусственная коррекция движений должна быть применена в ранние сроки заболевания, до развития высокой спастичности, когда коррекция двигательных функций становится затруднительной и даже практически невозможной.

В настоящее время имеются исследования, показывающие эффективность при совместном применении “Erigo” и “Lokomat” (Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А. 2008). А зарубежные исследователи в своих работах сравнили показатели гемодинамики на комплексе “Erigo” и на столе-вертикализаторе и сравнили их (Rupp R., Plewa H., Schuld C, 2009).

BALANCE – trainer

Данный аппаратный комплекс используется для восстановления баланса у пациентов, перенесших инсульт. Также в его возможно входят упражнения для координации и вертикализация пациентов. Тренажер, помимо прочего, нормализует показатели системы кровообращения. Для каждого из больных подбирается индивидуальные комплексные занятия, включающие упражнения различной сложности. Можно тренировать определенные группы мышц, восстанавливать функции опоры и ходьбы. У пациентов, после комплексного лечения с применением BALANCE-trainer вырабатывается устойчивость, тренируется баланс, исключаются падения. Данный тренажер дает возможность следить за динамикой восстановления пациентов. Следует отметить, что сфера применения BALANCE-trainer не ограничивается постинсультными больными, а включает и иные заболевания, связанные с головным и спинным мозгом, а также травмы [11].

Практические рекомендации

По данным проводимых исследований на роботизированных аппаратах можно сделать следующие рекомендации:

•        Необходимо включить роботизированную механотерапию абсолютно всем пациентам со стабильной гемодинамикой, имеющим в анамнезе инсульт и, как следствие, двигательные нарушения с любой степенью пареза через 3–4 дня после перенесенного ишемического инсульта.
•        Рекомендуется проведение более 20 сеансов роботизированной механотерапии, что сможет обеспечить реабилитационные мероприятия в необходимом объеме для максимально возможного восстановления пациента в течение острого периода ишемического инсульта.
•        Продолжительность одного сеанса должна составлять 25–30 минут и зависеть от самочувствия и состояния пациента и первоначально полученных показателей центральной и церебральной гемодинамики.