НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА И БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (ГАРДНЕРЕЛЛЁЗА): СОВРЕМЕННЫЕ ВЫЗОВЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

УДК 615.28:616.972

Аннотация

В статье представлен анализ современных подходов к фармакотерапии урогенитального хламидиоза и бактериального вагиноза – распространённых инфекций, передаваемых половым путём, негативно влияющих на репродуктивное здоровье. Рассмотрены основные антибактериальные препараты (доксициклин, азитромицин, метронидазол, клиндамицин) с акцентом на механизмы действия, эффективность и безопасность. Освещена проблема роста антибиотикорезистентности Chlamydia trachomatis (включая мутации в генах 23S рРНК, частота до 4% в ряде регионов) и Gardnerella vaginalis (снижение активности нитроредуктаз, формирование биоплёнок, резистентность 10–30%). Отдельное внимание уделено перспективным методам лечения: пробиотикам (Lactobacillus crispatus), иммуномодуляторам, антисептикам (деквалиния хлорид, борная кислота) и вакцинам (SolcoTrichovac, Gynevac). Показана необходимость комплексного подхода, включающего мониторинг резистентности, применение альтернативных схем и восстановление микрофлоры. Подчёркнута важность лечения половых партнёров при хламидиозе и супрессивной терапии при рецидивирующем бактериальном вагинозе.

Abstract

This article presents an analysis of current approaches to the pharmacotherapy of urogenital chlamydia and bacterial vaginosis – common sexually transmitted infections that negatively affect reproductive health. The main antibacterial drugs (doxycycline, azithromycin, metronidazole, clindamycin) are reviewed, focusing on their mechanisms of action, efficacy, and safety. The problem of increasing antibiotic resistance of Chlamydia trachomatis (including mutations in 23S rRNA genes, up to 4% in some regions) and Gardnerella vaginalis (reduced nitroreductase activity, biofilm formation, 10–30% resistance) is highlighted. Particular attention is paid to promising treatment methods: probiotics (Lactobacillus crispatus), immunomodulators, antiseptics (dequalinium chloride, boric acid), and vaccines (SolcoTrichovac, Gynevac). The need for an integrated approach, including resistance monitoring, alternative regimens, and microbiota restoration, is emphasized. The importance of partner treatment for chlamydia and suppressive therapy for recurrent bacterial vaginosis is underlined.

Ключевые слова: хламидиоз, гарднереллез, бактериальный вагиноз, фармакотерапия, антибиотики, антибиотикорезистентность, микробиота, урогенитальные инфекции.

Keywords: chlamydia, gardnerella, bacterial vaginosis, pharmacotherapy, antibiotics, antibiotic resistance, microbiota, urogenital infections.

Введение

Урогенитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis) и бактериальный вагиноз (БВ, ранее часто называемый гарднереллезом) – широко распространённые инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), оказывающие значительное негативное влияние на репродуктивное здоровье [5]. У женщин хламидиоз может приводить к воспалительным заболеваниям органов малого таза, бесплодию, внематочной беременности и хронической тазовой боли. У мужчин – к уретриту, эпидидимиту и простатиту. Бактериальный вагиноз, характеризующийся нарушением нормальной микрофлоры влагалища с преобладанием Gardnerella vaginalis и других анаэробов, ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов, послеродового эндометрита и воспалительных заболеваний органов малого таза [6].

Несмотря на наличие клинических рекомендаций, фармакотерапия этих инфекций сталкивается с серьёзными вызовами: рост антибиотикорезистентности, рецидивы, нарушение микробиоты.

Цель работы – анализ современных подходов к лечению урогенитального хламидиоза и бактериального вагиноза, включая традиционные антибактериальные схемы, проблему резистентности и перспективные методы (пробиотики, иммуномодуляторы, антисептики, вакцины).
Задачи: 1) охарактеризовать основные группы антибактериальных препаратов; 2) привести данные по резистентности возбудителей; 3) обсудить альтернативные и комбинированные подходы.

Материалы и методы Проведён обзор литературы за период 2019–2025 гг. с использованием баз данных PubMed, eLibrary, Cochrane Library. Ключевые слова: chlamydia, bacterial vaginosis, antibiotic resistance, pharmacotherapy, probiotics. Анализировались клинические рекомендации Минздрава России (2021, 2022), а также международные руководства CDC (2021) и Европейские рекомендации. Отобрано 6 основных источников, наиболее полно отражающих современное состояние проблемы.

Результаты и обсуждение При неосложнённом урогенитальном хламидиозе препаратами выбора служат азитромицин и доксициклин [1]. Азитромицин (макролид) обладает высокой тканевой концентрацией и длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать его однократно в дозе 1 г. Преимуществом является удобство приёма, повышающее комплаентность. Доксициклин (тетрациклин) назначается курсом 7 дней (100 мг 2 раза/сут), эффективен в отношении большинства штаммов, но имеет недостатки: более сложный режим дозирования, фотосенсибилизация, диспепсия и противопоказания при беременности. Альтернативными препаратами являются левофлоксацин, офлоксацин (фторхинолоны) и эритромицин (макролид), однако из-за роста резистентности и побочных эффектов они применяются реже [5].

Для лечения бактериального вагиноза препаратами первой линии служат метронидазол и клиндамицин [2]. Метронидазол (нитроимидазол) назначается перорально (500 мг 2 раза/сут, 7 дней) или интравагинально (гель, вагинальные таблетки). Клиндамицин (линкозамид) эффективен при пероральном (300 мг 2 раза/сут, 7 дней) или интравагинальном применении. Альтернативные схемы включают тинидазол, деквалиния хлорид, борную кислоту [3].

Проблема антибиотикорезистентности

Резистентность C. trachomatis к макролидам связана с мутациями в генах 23S рРНК. Частота выявления резистентных штаммов в странах Европы и Азии достигает 1,5–4%; в Российской Федерации, по данным единичных исследований, резистентность остаётся низкой (<1%) [6].
Резистентность G. vaginalis к метронидазолу встречается в 10–30% случаев и обусловлена снижением активности нитроредуктаз, необходимых для активации препарата, а также формированием биоплёнок [6]. Рациональное использование антибиотиков, основанное на микробиологической диагностике, является ключевой стратегией профилактики резистентности [5].

Перспективные методы лечения

Пробиотики (содержащие Lactobacillus crispatus, L. jensenii) способствуют восстановлению нормофлоры влагалища, повышению местного иммунитета и снижению риска рецидивов БВ. Иммуномодуляторы (интерфероны, инозин пранобекс) могут быть назначены пациентам с рецидивирующими инфекциями, однако требуют дополнительных исследований [6].

Антисептики:

• Деквалиния хлорид – интравагинальный антисептик широкого спектра, активен в отношении бактерий, грибов, некоторых вирусов; не нарушает лактофлору и не вызывает перекрёстной резистентности с антибиотиками.
• Борная кислота (интравагинально, 600 мг/сут, 14–21 день) применяется при рецидивирующем БВ, особенно при инфекциях, вызванных Candida или резистентными анаэробами, но требует осторожности из-за токсичности [4].

Вакцины: В стадии клинических исследований находятся вакцины против G. vaginalis и других анаэробных бактерий (SolcoTrichovac, Gynovac), направленные на стимуляцию местного иммунитета и профилактику рецидивов [6].

Заключение Фармакотерапия урогенитального хламидиоза и бактериального вагиноза требует индивидуального подхода с учётом клинической картины, микробиологических данных и антибиотикорезистентности. Рациональное применение антибиотиков (азитромицин, доксициклин, метронидазол, клиндамицин) остаётся основой лечения. Рост резистентности (до 30% для G. vaginalis и до 4% для C. trachomatis) диктует необходимость внедрения альтернативных методов: пробиотиков, иммуномодуляторов, антисептиков (деквалиния хлорид, борная кислота) и вакцин. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оптимизацию схем терапии и борьбу с антибиотикорезистентностью.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации Минздрава России «Хламидийная инфекция (урогенитальная)». – М., 2021. – 42 с.
2. Клинические рекомендации Минздрава России «Бактериальный вагиноз». – М., 2022. – 38 с.
3. Рациональная фармакотерапия инфекций, передаваемых половым путем / под ред. В.В. Чеботаревой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 256 с.
4. Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Белькова Ю.А. Современная антимикробная терапия. – Смоленск: МАКМАХ, 2020. – 472 с.
5. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. DOI: 10.15585/mmwr.rr7004a1.
6. Bradshaw C.S., Sobel J.D., Hillier S.L. et al. Bacterial vaginosis: current understanding and challenges. Lancet Infect Dis. 2021;21(12): e391-e403. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30744-8.
7. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. 2021 European (IUSTI) guideline on the management of bacterial vaginosis. Int J STD AIDS. 2021;32(9):787-799. DOI: 10.1177/0956462421992135.
8. Cohen C.R., Wierzbicki M.R., French A.L. et al. Randomized trial of Lactobacillus crispatus CTV-05 for prevention of recurrent bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2020;382(19):1805-1815. DOI: 10.1056/NEJMoa1915254.
9. Sobel J.D. Recurrent bacterial vaginosis: a review. J Low Genit Tract Dis. 2019;23(3):215-220. DOI: 10.1097/LGT.0000000000000473.
10. Старченко И.И., Хамадьянов У.Р., Галунова Е.Г. Резистентность Gardnerella vaginalis к метронидазолу и клиндамицину: молекулярные механизмы и клиническое значение. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022;99(4):445-453. DOI: 10.36233/0372-9311-2022-99-4-445-453.

References:

1. Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii «Khlamidiynaya infektsiya (urogenital'naya)» [Clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia "Chlamydial infection (urogenital)"]. Moscow; 2021. 42 p. (In Russ.)
2. Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii «Bakterial'nyy vaginoz» [Clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia "Bacterial vaginosis"]. Moscow; 2022. 38 p. (In Russ.)
3. Chebotareva V.V., ed. Ratsional'naya farmakoterapiya infektsiy, peredavaemykh polovym putem [Rational pharmacotherapy of sexually transmitted infections]. Moscow: GEOTAR-Media; 2023. 256 p. (In Russ.)
4. Starchunsky L.S., Kozlov R.S., Belkova Yu.A. Sovremennaya antimikrobnaya terapiya [Modern antimicrobial therapy]. Smolensk: MAKMAKH; 2020. 472 p. (In Russ.)
5. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A., et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. DOI: 10.15585/mmwr.rr7004a1.
6. Bradshaw C.S., Sobel J.D., Hillier S.L., et al. Bacterial vaginosis: current understanding and challenges. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):e391-e403. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30744-8.
7. Sherrard J., Wilson J., Donders G., et al. 2021 European (IUSTI) guideline on the management of bacterial vaginosis. Int J STD AIDS. 2021;32(9):787-799. DOI: 10.1177/0956462421992135.
8. Cohen C.R., Wierzbicki M.R., French A.L., et al. Randomized trial of Lactobacillus crispatus CTV-05 for prevention of recurrent bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2020;382(19):1805-1815. DOI: 10.1056/NEJMoa1915254.
9. Sobel J.D. Recurrent bacterial vaginosis: a review. J Low Genit Tract Dis. 2019;23(3):215-220. DOI: 10.1097/LGT.0000000000000473.
10. Starchenko I.I., Khamadyanov U.R., Galunova E.G. [Resistance of Gardnerella vaginalis to metronidazole and clindamycin: molecular mechanisms and clinical significance]. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2022;99(4):445-453. DOI: 10.36233/0372-9311-2022-99-4-445-453. (In Russ.)