СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА КАК ФАКТОР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ: ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

УДК 617.7.

АННОТАЦИЯ

Глаукома остаётся одной из ведущих причин необратимой слепоты и значимой медико-социальной проблемой современности. Несмотря на ведущую роль повышенного внутриглазного давления (ВГД) в патогенезе заболевания, у части пациентов прогрессирование глаукомной оптической нейропатии продолжается даже при достижении целевых значений ВГД, что свидетельствует о значении дополнительных системных и сосудистых факторов риска. Одним из наиболее обсуждаемых состояний последних лет является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Повторяющиеся эпизоды ночной гипоксии, колебания артериального давления, эндотелиальная дисфункция и нарушение перфузии зрительного нерва могут способствовать повреждению ганглиозных клеток сетчатки и ускорению прогрессирования глаукомы. В настоящем обзоре представлены современные данные о взаимосвязи СОАС и глаукомы, обсуждаются патофизиологические механизмы, результаты клинических исследований и практическое значение раннего выявления нарушений сна у офтальмологических пациентов. Анализ литературы подтверждает наличие статистически значимой ассоциации между обоими состояниями, требующей междисциплинарного подхода.

ABSTRACT

Glaucoma remains one of the leading causes of irreversible blindness and a significant medical and social problem worldwide. Despite the central role of elevated intraocular pressure (IOP) in the pathogenesis of the disease, in some patients, progression of glaucomatous optic neuropathy continues even after target IOP levels have been achieved, indicating the importance of additional systemic and vascular risk factors. One of the most widely discussed conditions in recent years is obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Recurrent episodes of nocturnal hypoxia, blood pressure fluctuations, endothelial dysfunction, and impaired optic nerve perfusion may contribute to retinal ganglion cell damage and accelerate glaucoma progression. This review presents current data on the relationship between OSAS and glaucoma, discussing pathophysiological mechanisms, results of clinical studies, and the practical importance of early detection of sleep disorders in ophthalmic patients. A literature analysis confirms the presence of a statistically significant association between both conditions, requiring a multidisciplinary approach.

Ключевые слова: глаукома, синдром обструктивного апноэ сна, внутриглазное давление, гипоксия, зрительный нерв.

Keywords: glaucoma, obstructive sleep apnea syndrome, intraocular pressure, hypoxia, optic nerve.

Введение. Глаукома остаётся одной из ведущих причин необратимой слепоты и значимой медико-социальной проблемой. Несмотря на ключевую роль внутриглазного давления (ВГД), у части пациентов прогрессирование заболевания наблюдается даже при его контроле, что указывает на значение дополнительных факторов риска. В последние годы внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС), который сопровождается интермиттирующей гипоксией и сосудистыми нарушениями и может влиять на состояние зрительного нерва. Традиционно главным модифицируемым фактором риска считается повышение ВГД, однако клиническая практика показывает, что ухудшение структурных и функциональных показателей продолжается даже при адекватной гипотензивной терапии, особенно при глаукоме нормального давления. Современные исследования указывают на возможную связь между СОАС и глаукомой, однако механизмы и клиническое значение данной ассоциации остаются предметом изучения.

Цель исследования – комплексный анализ современных научных данных, включая результаты систематических обзоров и метаанализов последних лет, о влиянии синдрома обструктивного апноэ сна на прогрессирование глаукомы с оценкой предполагаемых патофизиологических механизмов и клинического значения данной ассоциации.

Задачи исследования: 1) проанализировать эпидемиологическую связь между СОАС и глаукомой; 2) описать основные патофизиологические механизмы, объясняющие возможное влияние СОАС на глаукомную оптическую нейропатию; 3) представить клинические данные о структурных и функциональных изменениях зрительного нерва при сочетанной патологии; 4) оценить практическое значение скрининга нарушений сна в офтальмологической практике.

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено в формате нарративного обзора с элементами систематического анализа современных научных публикаций. В основу работы положен отбор клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов последних лет, посвящённых взаимосвязи синдрома обструктивного апноэ сна и глаукомы. Поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Web of Science и eLibrary за период 2016–2022 гг. с использованием ключевых слов: «glaucoma», «obstructive sleep apnea», «intraocular pressure», «hypoxia», «optic nerve». Анализ литературы проводился с учётом уровня доказательности и был направлен на оценку эпидемиологических данных, патофизиологических механизмов и клинического значения данной ассоциации. В обзор включены 12 основных источников, из которых 4 представляют собой метаанализы и систематические обзоры, 6 — проспективные и ретроспективные когортные исследования, 2 — рекомендации экспертных обществ.

Эпидемиологическая связь глаукомы и СОАС

За последние два десятилетия опубликовано множество исследований, посвящённых взаимосвязи глаукомы и нарушений дыхания во сне. Ряд современных исследований и метаанализов показали более высокую распространённость глаукомы среди пациентов с СОАС.

Недавние когортные исследования подтвердили повышенный риск развития глаукомы у пациентов с СОАС.

В ряде работ отмечается статистически значимое повышение риска развития глаукомы в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и длительности наблюдения.

В последние годы проведены дополнительные исследования, подтверждающие взаимосвязь СОАС и глаукомы [1,2,7,8,12].

Метаанализы последних лет указывают на наличие статистически значимой ассоциации между СОАС и глаукомой, хотя степень этой связи варьирует [1-3].

Различия могут объясняться неоднородностью критериев диагностики СОАС, различным дизайном исследований и недостаточным учётом сопутствующих факторов риска.

Патофизиологические механизмы

Одним из основных механизмов считается интермиттирующая гипоксия, возникающая во время эпизодов апноэ. Повторяющиеся циклы гипоксии-реоксигенации могут приводить к образованию свободных радикалов, оксидативному стрессу и повреждению сосудистого эндотелия [2,3].

Вторым важным фактором является сосудистая дисрегуляция. У пациентов с СОАС наблюдаются колебания системного артериального давления, особенно в ночное время. Это может приводить к снижению перфузионного давления в области диска зрительного нерва [6].

Третьим механизмом рассматривается повышение активности симпатической нервной системы и хроническое воспаление. Повышение уровней провоспалительных цитокинов может усиливать нейродегенеративные процессы в тканях глаза [2,8,12].

Кроме того, некоторые авторы обсуждают возможные колебания внутриглазного давления во время сна и влияние CPAP-терапии на гидродинамику глаза [4,11].

Современные данные также указывают на роль хронического воспаления и эндотелиальной дисфункции в повреждении зрительного нерва [8].

Клинические проявления и данные инструментальных исследований

У пациентов с сочетанием глаукомы и СОАС нередко выявляются более выраженные изменения по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), включая истончение слоя нервных волокон сетчатки и уменьшение комплекса ганглиозных клеток. В некоторых исследованиях отмечено, что тяжесть СОАС может коррелировать со степенью структурного повреждения зрительного нерва [2,9].

Периметрические исследования также демонстрируют тенденцию к более быстрому прогрессированию дефектов поля зрения у пациентов с нелеченным СОАС. Особенно это актуально при глаукоме нормального давления, где сосудистые механизмы играют ключевую роль [8].

Ряд современных исследований демонстрирует более выраженное истончение слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с СОАС [9].

Следует отметить, что не все исследования подтверждают однозначную причинно-следственную связь. В ряде работ статистическая значимость снижалась после поправки на возраст, ожирение, артериальную гипертензию и сахарный диабет. Тем не менее совокупность данных указывает на клиническую значимость проблемы [1-3].

Влияние терапии СОАС на течение глаукомы

Основным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна является CPAP-терапия (continuous positive airway pressure). Она способствует устранению эпизодов ночной гипоксии, снижению дневной сонливости и уменьшению сердечно-сосудистых рисков [4,11].

С точки зрения офтальмологии вопрос остаётся дискуссионным. С одной стороны, устранение гипоксии и улучшение системной гемодинамики потенциально могут замедлить прогрессирование глаукомной нейропатии. В отдельных исследованиях сообщалось о возможном повышении внутриглазного давления при использовании CPAP в ночное время.

В связи с этим пациентам с глаукомой и СОАС необходим индивидуальный подход, включающий совместное наблюдение офтальмолога и специалиста по медицине сна.

Практическое значение для офтальмолога

Современные данные позволяют рассматривать синдром обструктивного апноэ сна как потенциально значимый системный фактор, ассоциированный с прогрессированием глаукомы, особенно при её течении на фоне компенсированного внутриглазного давления и при глаукоме нормального давления.

Клинические исследования указывают на более частое выявление признаков СОАС у данной категории пациентов, включая дневную сонливость, храп, ожирение и артериальную гипертензию.

В этой связи обсуждается значение дополнительной диагностики нарушений сна и междисциплинарного подхода для более полной оценки факторов риска.

Перспективы дальнейших исследований

Несмотря на большое количество публикаций, остаются нерешённые вопросы:

Насколько выраженность СОАС влияет на скорость прогрессирования глаукомы?

Может ли своевременная CPAP-терапия улучшать офтальмологический прогноз?

Какие пациенты наиболее нуждаются в скрининге нарушений сна?

Следует ли включать оценку сна в стандартный алгоритм ведения глаукомы?

Для ответа необходимы крупные проспективные исследования с длительным наблюдением и использованием современных методов визуализации зрительного нерва [5].

Заключение

Современные данные указывают на наличие ассоциации между синдромом обструктивного апноэ сна и глаукомой. Предполагается, что ключевую роль в данном взаимодействии играют интермиттирующая гипоксия, сосудистая дисрегуляция и оксидативный стресс.

Несмотря на отсутствие окончательно установленной причинно-следственной связи, СОАС может рассматриваться как потенциально значимый фактор прогрессирования глаукомы.

С клинической точки зрения важно учитывать возможные нарушения сна у пациентов с глаукомой, особенно при её прогрессировании на фоне контролируемого внутриглазного давления.

Дальнейшие исследования необходимы для уточнения механизмов данной взаимосвязи и оценки влияния терапии СОАС на течение заболевания.

Список литературы:

1. Wu X., Liu H., Zhang H. et al. Association between obstructive sleep apnea and glaucoma: a meta-analysis // Sleep Medicine. – 2020.
2. Shi Y., Liu P., Guan J. et al. Obstructive sleep apnea and glaucoma: updated systematic review and meta-analysis // Journal of Clinical Sleep Medicine. – 2022.
3. Huon L.K., Liu S.Y., Camacho M. et al. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis // Sleep and Breathing. – 2016.
4. Kadyan A., Asghar J., Dowson L. et al. Ocular findings in sleep apnea patients using CPAP therapy // Eye. – 2017.
5. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. // British Journal of Ophthalmology. – 2021.
6. Jonas J.B., Aung T., Bourne R.R. et al. Glaucoma // The Lancet. – 2017.
7. Wang Y., Li S., Wang D. et al. Association between obstructive sleep apnea and risk of glaucoma: a population-based cohort study // Eye. – 2021.
8. Shiba T., Takahashi M., Sato Y. et al. Relationship between obstructive sleep apnea and glaucoma progression // Scientific Reports. – 2021.
9. Lin P.W., Friedman M., Lin H.C. et al. Decreased retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea // Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. – 2019.
10. McNab A.A. The eye and sleep apnea // Sleep Medicine Reviews. – 2017.
11. Pépin J.L., Bailly S., Rinder P. et al. CPAP therapy and cardiovascular outcomes in OSA // European Respiratory Journal. – 2019.
12. Bakhoum M.F., Kalyani P.S., Stinnett S.S. et al. Association between sleep apnea and optic neuropathy progression // Ophthalmology. – 2018.

References:

1. Wu X., Liu H., Zhang H. et al. Association between obstructive sleep apnea and glaucoma: a meta-analysis [Association Between Obstructive Sleep Apnea and Glaucoma: A Meta-analysis] Sleep Medicine 2020.
2. Shi Y., Liu P., Guan J. et al. Obstructive sleep apnea and glaucoma: updated systematic review and meta-analysis [Obstructive Sleep Apnea and Glaucoma: Updated Systematic Review and Meta-analysis] Journal of Clinical Sleep Medicine 2022.
3. Huon L.K., Liu S.Y., Camacho M. et al. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis [The Association Between Ophthalmologic Diseases and Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis] Sleep and Breathing 2016.
4. Kadyan A., Asghar J., Dowson L. et al. Ocular findings in sleep apnea patients using CPAP therapy [Ocular Findings in Sleep Apnea Patients Using CPAP Therapy] Eye 2017.
5. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. [Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition] British Journal of Ophthalmology 2021.
6. Jonas J.B., Aung T., Bourne R.R. et al. Glaucoma [Glaucoma] The Lancet 2017.
7. Wang Y., Li S., Wang D. et al. Association between obstructive sleep apnea and risk of glaucoma: a population-based cohort study [Association Between Obstructive Sleep Apnea and Risk of Glaucoma: A Population-Based Cohort Study] Eye 2021.
8. Shiba T., Takahashi M., Sato Y. et al. Relationship between obstructive sleep apnea and glaucoma progression [Relationship Between Obstructive Sleep Apnea and Glaucoma Progression] Scientific Reports 2021.
9. Lin P.W., Friedman M., Lin H.C. et al. Decreased retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea [Decreased Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Patients with Obstructive Sleep Apnea] Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2019.
10. McNab A.A. The eye and sleep apnea [The Eye and Sleep Apnea] Sleep Medicine Reviews 2017.
11. Pépin J.L., Bailly S., Rinder P. et al. CPAP therapy and cardiovascular outcomes in OSA [CPAP Therapy and Cardiovascular Outcomes in OSA] European Respiratory Journal 2019.
12. Bakhoum M.F., Kalyani P.S., Stinnett S.S. et al. Association between sleep apnea and optic neuropathy progression [Association Between Sleep Apnea and Optic