FDG-НЕГАТИВНЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 616-006

АННОТАЦИЯ

Цель работы — на основе клинического случая пациентки с гормоноположительным HER2-негативным метастатическим раком молочной железы и анализа отечественной и зарубежной литературы систематизировать данные об FDG-негативных очагах, показать ограничения ПЭТ/КТ и предложить клинически применимый алгоритм интерпретации дискордантных результатов визуализации. Материалы и методы: выполнен аналитический обзор публикаций, клинических рекомендаций и обзоров по проблеме лучевой диагностики костных метастазов и дура-образований при РМЖ; в качестве клинической иллюстрации использованы материалы наблюдения пациентки с инвазивным протоковым раком молочной железы люминального B HER2-негативного подтипа, IV стадии, у которой костные очаги по данным КТ/МРТ не сопровождались выраженной метаболической активностью по ПЭТ/КТ. Результаты: показано, что при люминальном РМЖ отрицательный результат ПЭТ/КТ не обладает достаточной исключающей ценностью в отношении костных метастазов, особенно при склеротическом характере поражения. Одновременно образование твердой мозговой оболочки (дуральное образование) у онкологической пациентки не должно автоматически трактоваться как метастаз; в представленном случае совокупность МР-признаков и стабильность в динамике делали более вероятной менингиому. Заключение: интерпретация данных визуализации при метастатическом РМЖ должна базироваться на интеграции морфологических, метаболических и клинических признаков с обязательным учетом биологии опухоли и динамического наблюдения. [1, 17] Разработанный алгоритм может быть рекомендован к применению в клинической практике для снижения риска диагностических ошибок.

ABSTRACT

The aim of the work is to systematize data on FDG—negative foci based on the clinical case of a patient with hormone-positive HER2-negative metastatic breast cancer and the analysis of domestic and foreign literature, to show the limitations of PET/CT scan and propose a clinically applicable algorithm for interpreting discordant imaging results. Materials and methods: an analytical review of publications, clinical recommendations and reviews on the problem of radiation diagnosis of bone metastases and tumors in breast cancer has been performed; As a clinical illustration, we used the observation materials of a patient with invasive ductal breast cancer of luminal B HER2-negative subtype, stage IV, in which bone foci according to CT/MRI data were not accompanied by pronounced metabolic activity according to PET/CT. Results: it was shown that with luminal breast cancer, a negative PET result/CT does not have sufficient exceptional value in relation to bone metastases, especially in cases of sclerotic lesion. At the same time, the formation of the dura mater (dural formation) in an oncological patient should not be automatically interpreted as a metastasis; in the presented case, the combination of MR signs and stability in dynamics made meningioma more likely. Conclusion: the interpretation of imaging data in metastatic breast cancer should be based on the integration of morphological, metabolic, and clinical features, with mandatory consideration of tumor biology and dynamic observation. [1, 17] The developed algorithm can be recommended for use in clinical practice to reduce the risk of diagnostic errors.

Ключевые слова: рак молочной железы; FDG-негативные метастазы; ПЭТ/КТ; МРТ; костные метастазы; менингиома; диагностические ловушки; дискордантность методов визуализации.

Keywords: breast cancer; FDG-negative metastases; PET/CT; MRI; bone metastases; meningioma; diagnostic traps; discordance of imaging methods.

Введение

Метастатический рак молочной железы (РМЖ) остается одной из наиболее значимых клинических проблем современной онкологии, а кости, легкие, печень и головной мозг относятся к числу типичных органов-мишеней отдаленного распространения опухоли. Для стадирования и мониторинга заболевания используются как морфологические методы визуализации, так и функциональные методики, включая ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. [11, 17, 18]

При этом диагностическая ценность ПЭТ/КТ неодинакова для разных биологических подтипов РМЖ. Гормонопозитивные HER2-негативные опухоли, особенно с низкой пролиферативной активностью и преобладанием склеротического костного компонента, могут демонстрировать низкий уровень накопления 18F-ФДГ. В таких ситуациях отрицательный ПЭТ-результат способен создать ложное впечатление отсутствия активного опухолевого процесса. [1–3, 5, 17]

Проблема усугубляется тем, что у онкологической пациентки практически любое очаговое изменение нередко автоматически расценивается как метастаз. Это порождает вторую крайность: гипердиагностику, особенно в отношении дура-образований, мелких узелков в легких и инциденталом надпочечников. Следовательно, клиническая задача состоит не только в выявлении очага, но и в правильной интерпретации совокупности лучевых признаков. [18]

Цель исследования

На основе клинического случая и анализа литературы оценить значение FDG-негативных очагов при метастатическом РМЖ, систематизировать основные диагностические ловушки и предложить усиленный алгоритм интерпретации дискордантных данных КТ, МРТ и ПЭТ/КТ.

Материалы и методы

Работа выполнена в формате гибридной статьи: аналитический обзор литературы + клиническое наблюдение.

В обзор включены преимущественно русскоязычные источники: практические рекомендации RUSSCO, обзоры и статьи по лучевой диагностике метастатического РМЖ, метастазов в кости и дифференциальной диагностике очаговых изменений; дополнительно использованы современные международные обзоры и метаанализы по диагностике костных метастазов. [1, 5, 16, 17]

Клиническая часть основана на последовательном анализе морфологических, иммуногистохимических и лучевых данных пациентки с инвазивным протоковым раком левой молочной железы. В текст включены только клинически значимые данные, непосредственно влияющие на интерпретацию визуализации и формирование тактики.

Клинический случай

Пациентка 51 года. Морфологически и иммуногистохимически верифицирован инвазивный протоковый рак левой молочной железы G2, люминальный B HER2-негативный подтип. На основании комплекса данных заболевание было расценено как cT2N1M1, IV стадия.

На первичном этапе по данным КТ органов грудной клетки определялись образование левой молочной железы размером около 17 мм и подозрительные аксиллярные лимфатические узлы слева. В легких визуализировались множественные мелкие узелки до 3-5 мм без убедительных признаков активного метастатического процесса в динамике.

КТ и последующее МРТ/ОФЭКТ-КТ выявили очаги в телах Th2, Th9 и L5, наиболее убедительный - в L5, с признаками вторичного поражения. В то же время ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ не продемонстрировала значимой гиперфиксации в этих очагах; гиперденсивный очаг L5 характеризовался как вероятно неопластический, но метаболически неактивный.

Дополнительную диагностическую сложность создавало образование твердой мозговой оболочки (дуральное образование) левой теменной области размером около 15,6 × 10,7 мм. Несмотря на онкологический анамнез, отсутствие перифокального отека, выраженного масс-эффекта и динамики по МРТ более характерно для менингиомы, а не метастатическому поражению твердой мозговой оболочки.

В левом надпочечнике на протяжении наблюдения сохранялось небольшое узловое образование с низкой метаболической активностью и характеристиками, более типичными для аденомы. Таким образом, у одной пациентки сочетались как реальный риск недооценки костного метастатического поражения из-за FDG-негативности, так и риск гипердиагностики церебрального метастаза.

Таблица 1.

Клинические характеристики очагов и межметодологическая дискордантность

Обсуждение

FDG-негативные очаги при РМЖ: биологические и методические предпосылки

Феномен FDG-негативности при РМЖ обусловлен не одной, а несколькими причинами. К ним относят меньшую пролиферативную активность опухоли, особенности экспрессии транспортеров глюкозы, влияние системной терапии, склеротический характер костных метастазов и малый размер очага. В результате метаболическая активность по ПЭТ/КТ может недооценивать реальную опухолевую нагрузку. [1–3, 5, 17]

Для гормоноположительного HER2-негативного РМЖ особенно значима ситуация, когда морфологически подозрительный очаг не накапливает 18F-ФДГ в степени, достаточной для уверенного вывода о метастазе. На практике это ведет к ошибочному спокойствию врача, если оценка строится только на ПЭТ/КТ без сопоставления с КТ, МРТ и клиническими данными.

Следует подчеркнуть, что FDG-негативный очаг не тождествен доброкачественному. У пациентки из представленного наблюдения именно этот сценарий и являлся главным клиническим риском: отрицательная метаболическая картина могла бы привести к недостадированию заболевания.

Костные метастазы: возможности и ограничения ПЭТ/КТ, МРТ и ОФЭКТ/КТ

Кость является одним из наиболее частых органов-мишеней при РМЖ. Для клинициста принципиально важно не только выявить костный очаг, но и отличить истинное вторичное поражение от дегенеративно-дистрофических изменений, посттравматических очагов, воспалительного процесса и иных причин ремоделирования кости. [1–3, 5, 15, 16]

ПЭТ/КТ обладает существенными преимуществами при лизирующих и метаболически активных поражениях, однако при склеротических очагах ее чувствительность ниже. МРТ, напротив, хорошо выявляет изменения костного мозга и потому нередко оказывается более чувствительной в ситуациях, когда КТ демонстрирует только структурные изменения, а ПЭТ/КТ остается сомнительной.

ОФЭКТ/КТ и сцинтиграфия сохраняют значение как дополнительные методы, особенно при множественном поражении или необходимости уточнения активности костного процесса. Однако и эти методы должны рассматриваться как часть интегрированной диагностики, а не как автономный критерий. [1, 5, 16]

Дуральных образований у онкологических пациентов: почему не все выглядит как метастаз

Выявление дуральных образований у пациентки с метастатическим РМЖ закономерно вызывает настороженность в отношении церебрального метастаза. Тем не менее привязка любого экстрааксиального очага к онкологическому анамнезу является примером якорной когнитивной ошибки.

В пользу менингиомы обычно свидетельствуют широкое прилежание к твердой мозговой оболочке, равномерное интенсивное накопление контрастного вещества, отсутствие или минимальный перифокальный отек, отсутствие выраженного масс-эффекта и стабильность в динамике. Именно совокупность таких признаков наблюдалась в данном случае. [18]

Таким образом, образование твердой мозговой оболочки (дуральное образование) не может трактоваться как метастаз по умолчанию. У онкологического пациента дифференциальная диагностика должна быть не менее строгой, чем у пациента без опухолевого анамнеза.

Клинические ловушки и последствия диагностических ошибок

Первая ловушка - ложное исключение метастаза на основании FDG-негативности. Такая ошибка ведет к недостадированию, отсрочке остеомодифицирующей терапии, некорректной оценке прогноза и искажению тактики динамического наблюдения.

Вторая ловушка - гипердиагностика на фоне онкологического анамнеза. Она может привести к необоснованному изменению стадии, избыточному лечению, психоэмоциональной перегрузке пациента и клинически неверной интерпретации ответа на терапию. [5, 18]

Третья ловушка - недооценка динамики. Даже при отсутствии высокой метаболической активности очаг, сохраняющийся или изменяющийся по МРТ/КТ, требует внимания. Стабильность же ряда образований, напротив, повышает вероятность их доброкачественного характера или низкой биологической активности.

Полученные данные согласуются с результатами современных исследований, подчеркивающих ограниченную чувствительность ПЭТ/КТ при склеротических костных метастазах и люминальных подтипах РМЖ [15, 16]. Представленный клинический случай иллюстрирует необходимость комплексной интерпретации данных визуализации с учетом биологических особенностей опухоли.

Таблица 2.

Клинические ловушки интерпретации и их последствия

Предлагаемый алгоритм интерпретации дискордантных данных

При выявлении дискордантных результатов между ПЭТ/КТ и МРТ у пациенток с раком молочной железы рекомендуется следующий диагностический подход:

1. Оценка биологического подтипа опухоли

Учитывать, что люминальные подтипы, особенно люминальный B HER2-негативный, могут демонстрировать низкую метаболическую активность на ПЭТ/КТ.

2. Сопоставление морфологических и метаболических характеристик очага

Приоритет следует отдавать морфологическим данным МРТ при наличии инфильтративного роста, характерного для метастатического поражения.

3. Оценка локализации поражения

При подозрении на костномозговое поражение МРТ обладает большей чувствительностью и должна рассматриваться как метод выбора.

4. Анализ количественных параметров ПЭТ/КТ

Низкие значения SUV не исключают метастатическую природу очага, особенно при люминальных формах рака молочной железы.

5. Динамическое наблюдение

При отсутствии убедительных признаков злокачественности рекомендуется контроль в динамике с использованием одного и того же метода визуализации.

6. Мультидисциплинарный подход

Все случаи дискордантных результатов должны рассматриваться на консилиуме с участием онколога, радиолога и специалиста по ядерной медицине.

Список литературы:

1. Тюляндин С. А., Артамонова Е. В., Жигулев А. Н. и др. Рак молочной железы. Практические рекомендации RUSSCO // Злокачественные опухоли. — 2020. — Т. 10, № 3S2. — С. 32–81.
2. Метастазы в кости: клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России (RUSSCO). — М., 2020.
3. Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S., et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines // Annals of Oncology. — 2019. — Vol. 30. — P. 1194–1220.
4. Gradishar W. J., Moran M. S., Abraham J., et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. — 2023.
5. Coleman R. E., Croucher P. I., Padhani A. R., et al. Bone metastases // Nature Reviews Disease Primers. — 2020. — Vol. 6. — Article 83.
6. Nikolaeva E. A., Zhordania K. I., Serova N. S. Imaging of bone metastases in breast cancer // Kremlin Medicine Journal. — 2020.
7. Afanasyeva N. G., Vazhenin A. V., Zotova A. S. PET/CT with 18F-NaF in bone metastases // Oncology. — 2020.
8. Glushkov E. A., Savelov N. A., Medvedeva T. A. SPECT/CT in bone metastases // Siberian Journal of Oncology. — 2015. — No. 6. — P. 19–25.
9. Salaeva L. A. MRI in bone metastases diagnostics // Medical Visualization. — 2020.
10. Sergeev N. I., et al. SPECT/CT and MRI in metastatic disease // Medical Visualization. — 2015.
11. Xia L., Wang J., et al. Diagnostic efficacy of 18F-FDG PET/CT versus PET/MRI // European Journal of Radiology. — 2020.
12. Lother D., Joyon N., et al. Imaging in metastatic breast cancer // Cancer Imaging. — 2020.
13. Hahn S., Heusner T., Kümmel S., et al. Diagnostic value of FDG-PET/CT compared with bone scintigraphy // Acta Radiologica. — 2011. — Vol. 52, No. 9. — P. 1009–1014.
14. Bruckmann N. M., Kirchner J., Umutlu L., et al. PET/MRI versus CT in bone metastases detection // European Radiology. — 2020. — Vol. 31, No. 11. — P. 8714–8722.
15. Evangelista L., Panunzio A., Polverosi R., et al. Early bone metastases detection: imaging strategies // Clinical & Experimental Metastasis. — 2021.
16. Lecouvet F. E., Talbot J. N., Messiou C., et al. Monitoring metastatic bone disease with imaging // European Journal of Cancer. — 2020.
17. Ulaner G. A. PET/CT in breast cancer: current applications and limitations // Journal of Nuclear Medicine. — 2020.
18. Jadvar H. FDG PET in oncology: basics and clinical applications // Journal of Nuclear Medicine. — 2016.

References:

1. Tyulyandin, S. A., Artemanova, E. V., Zhigulev, A. N., et al. (2020). [Breast cancer. Practical recommendations RUSSCO]. Zlokachestvennye opukholi, 10(3S2), 32–81. (In Russ.)
2. [Metastases in bones: clinical recommendations]. (2020). Assotsiatsiya onkologov Rossii (RUSSCO). M. (In Russ.)
3. Cardoso, F., Kyriakides, S., Ohno, S., et al. (2019). [Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines]. Annals of Oncology, 30, 1194–1220. (In Russ.)
4. Gradishar, W. J., Moran, M. S., Abraham, J., et al. (2023). [NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer].
5. Coleman, R. E., Croucher, P. I., Padhani, A. R., et al. (2020). [Bone metastases]. Nature Reviews Disease Primers, 6, Article 83.
6. Nikolaeva, E. A., Zhordania, K. I., & Serova, N. S. (2020). [Imaging of bone metastases in breast cancer]. Kremlin Medicine Journal.
7. Afanasyeva, N. G., Vazhenin, A. V., & Zotova, A. S. (2020). [PET/CT with 18F-NaF in bone metastases]. Oncology.
8. Glushkov, E. A., Savelov, N. A., & Medvedeva, T. A. (2015). [SPECT/CT in bone metastases]. Siberian Journal of Oncology, (6), 19–25. (In Russ.)
9. Salaeva, L. A. (2020). [MRI in bone metastases diagnostics]. Medical Visualization.
10. Sergeev, N. I., et al. (2015). [SPECT/CT and MRI in metastatic disease]. Medical Visualization.
11. Xia, L., Wang, J., et al. (2020). [Diagnostic efficacy of 18F-FDG PET/CT versus PET/MRI]. European Journal of Radiology.
12. Lother, D., Joyon, N., et al. (2020). [Imaging in metastatic breast cancer]. Cancer Imaging.
13. Hahn, S., Heusner, T., Kümmel, S., et al. (2011). [Diagnostic value of FDG-PET/CT compared with bone scintigraphy]. Acta Radiologica, 52(9), 1009–1014
14. Bruckmann, N. M., Kirchner, J., Umutlu, L., et al. (2020). [PET/MRI versus CT in bone metastases detection]. European Radiology, 31(11), 8714–8722.
15. Evangelista, L., Panunzio, A., Polverosi, R., et al. (2021). [Early bone metastases detection: imaging strategies]. Clinical & Experimental Metastasis.
16. Lecouvet, F. E., Talbot, J. N., Messiou, C., et al. (2020). [Monitoring metastatic bone disease with imaging]. European Journal of Cancer.
17. Ulaner, G. A. (2020). [PET/CT in breast cancer: current applications and limitations]. Journal of Nuclear Medicine.
18. Jadvar, H. (2016). [FDG PET in oncology: basics and clinical applications]. Journal of Nuclear Medicine.