ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

АННОТАЦИЯ

В данной статье подробно проанализировано комплексное лечение деструктивного панкреатита, включающее консервативные и оперативные методы.

В основной части рассмотрен клинический случай успешного лечения пациента с инфицированным панкреонекрозом, осложненным ферментативным перитонитом и забрюшинной флегмоной. Представлен дифференцированный подход к выбору хирургических вмешательств, включающий диагностическую лапароскопию, санацию и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства, лапаротомию, видеоассистированную ретроперитонеоскопическую секвестрэктомию, который позволил контролировать течение воспалительного процесса в поджелудочной железе и брюшной полости. Оценка эффективности комплексного лечения представлена динамикой клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

ABSTRACT

This article provides a detailed analysis of the comprehensive treatment of destructive pancreatitis, including conservative and surgical methods.

The main section examines a clinical case of successful treatment of a patient with infected pancreatic necrosis complicated by enzymatic peritonitis and retroperitoneal phlegmon. A differentiated approach to the choice of surgical interventions is presented, including diagnostic laparoscopy, sanitation and drainage of the omentum and retroperitoneal space, laparotomy, and video-assisted retroperitoneoscopic sequestrectomy, which made it possible to control the course of the inflammatory process in the pancreas and abdominal cavity. Evaluation of the effectiveness of complex treatment is represented by the dynamics of clinical, laboratory and instrumental studies.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, клинический случай, комплексное лечение.

Keywords: acute pancreatitis, pancreonecrosis, clinical event, complex treatment.

Введение. В связи с общей тенденцией роста количества больных с острым панкреатитом отмечается постоянное увеличение деструктивных форм заболевания [2]. Несмотря на стремление к консервативному разрешению деструктивного процесса в поджелудочной железе, у 15-20% больных острым панкреатитом возникает необходимость хирургического вмешательства. В последнее время распространена активно-выжидательная тактика, которая предусматривает максимальное сокращение показаний к ранним хирургическим вмешательствам [3].

На первом этапе осуществляется индивидуально подобранное минимально инвазивное оперативное лечение, зачастую оно становится конечным методом лечения. Если первый этап оказался не эффективным, прибегают ко второму этапу лечения – открытому лапаротомному лечению [5]. Выполненные до формирования некротических очагов в поджелудочной железе лапаротомии, ведут к инфицированию брюшной полости и забрюшинной клетчатки с последующими угрожающими жизни гнойно-септическими осложнениями [3].

На сегодняшний день, несмотря на прогресс в развитии реаниматологической службы, интенсивной терапии, успешную разработку новых антибактериальных препаратов, значительное улучшение диагностических возможностей и хирургических методов лечения, уровень летальности при инфицированном панкреонекрозе остается на очень высоком уровне [5].

Цель исследования: рассмотреть клинический случай пациента с инфицированным панкреонекрозом.

Материалы и методы исследования: медицинская карта пациента Д. 50 лет с инфицированным панкреонекрозом, осложненным ферментативным перитонитом и забрюшинной флегмоной, проходившим лечение на базе хирургического отделения №2 БУ «Сургутская городская клиническая больница»

Анализ статистических данных:

На базе хирургического отделения №2 БУ «Сургутская городская клиническая больница» за 2025 год было пролечено 296 пациентов с диагнозом острый панкреатит. Из них у 14 человек (4,7%) развились деструктивные формы заболевания, осложненные инфицированием. Обращает на себя внимание гендерная структура заболеваемости: подавляющее большинство- мужчины. Их доля составила 79% (11 человек), в то время как женщины – лишь 21% (3 человека).

Анализ возрастной структуры показал, что пик заболеваемости инфицированным панкреатитом приходится на возраст 50-69 лет – зафиксировано 8 случаев. Менее подвержены патологии лица молодого и среднего возраста: в возрасте 30-39 лет выявлено 4 случая, 40-49 лет – всего 2 случая.

Деструктивные формы заболевания распределились следующим образом: асептический панкреонекроз был диагностирован у 9 пациентов, что составило 64% случаев. У оставшихся 5 пациентов (36%) процесс был осложнен присоединением инфекции, что квалифицируется как инфицированный панкреонекроз.

Анализ данных по частоте и видам осложнений у больных инфицированным панкреонекрозом показал, что наиболее часто встречающимся осложнением была забрюшинная флегмона, зафиксированная у 5 пациентов, что составляет 36%. С одинаковой частотой (7%) встречались такие тяжелые состояния, как аррозивное кровотечение и панкреатический свищ, а 14% составила псевдокиста поджелудочной железы.

Обсуждение результатов:

На базе хирургического отделения №2 БУ «Сургутская городская клиническая больница» был рассмотрен клинический случай пациента, поступившего на лечение  с картиной острого панкреатита, которому по результатам ультразвукового исследования (увеличение размеров железы, отек, неоднородность паренхимы железы, нечеткие контуры, очаги деструкции,  жидкость в сальниковой сумке) и КТ с контрастным усилением (некротизированные участки не накапливают контраст и выглядят в виде «тусклых» участков на фоне здоровой паренхимы) был подтвержден деструктивный панкреатит с развитием в дальнейшем инфицированных осложнений.

Согласно современной концепции лечения панкреонекроза в раннюю фазу (до 2 недель) предпочтение отдавалось интенсивному консервативному лечению, которое включало: блокаду секреторной деятельности поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, инфузионную и спазмолитическую терапию [1,4].

В позднюю фазу (3-4 неделя) пациенту были выполнены различные варианты хирургических вмешательств в зависимости от стадии панкреонекроза и видов осложнений.

Оценку эффективности лечения на базе хирургического отделения №2 БУ «Сургутская городская клиническая больница» проводили путем динамики лабораторных и инструментальных показателей.

Пациент Д поступил с жалобами на боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину опоясывающего характера, напряжение мышц в верхней половине живота. Считает себя больным в течении 14 часов до госпитализации. Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа, слизистые физиологической окраски, АД 130/80, пульс 82, живот поддут, болезненный в верхних отделах живота, симптом Керте положительный.

В таблице 1 представлена динамика ключевых лабораторных маркеров с выделением показателей, не попадающих в референсный интервал.

 Таблица 1.

Динамика результатов лабораторных исследований

Острую фазу панкреатита подтверждало 15-кратное повышение амилазы в первый день госпитализации. На фоне проводимой терапии показатель нормализовался к 9 дню. Обращает на себя внимание исходная гипергликемия – 21,25 mmol/л, что свидетельствует о вовлечении островкового аппарата, вырабатывающего инсулин, в деструктивный процесс. Назначение инсулинотерапии способствовало снижению уровня глюкозы крови к 15 дню. СРБ – маркер системного воспаления, отражающий масштаб поражения и разрушения поджелудочной железы, продемонстрировал классическую динамику: исходно повышенный уровень (41 г/л) резко вырос к 4 суткам, что свидетельствовало о высокой вероятности инфекционных осложнений и указывало на необходимость смены схемы лечения. В дальнейшем, на фоне санации очага, отмечено постепенное снижение СРБ до 84,4 г/л.

Мониторинг печеночных проб (АЛТ, АСТ, ГТТ) выявил признаки холестаза, который может быть обусловлен сдавлением общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы или воспалительным инфильтратом. Зафиксирован значительный подъем ГГТ до 1151,6 U/I на 4 сутки, что характерно для токсического поражения печени и билиарной гипертензии. К 31 дню показатели нормализовались.

В показателях почечной функции отмечена транзиторная азотемия (мочевина до 14,9 mmol/л на 9-йдень), которая требовала коррекции инфузионной терапии. Креатинин в пределах нормы указывал на отсутствие острой почечной недостаточности.

Специальные исследования: в перитонеальной жидкости, полученной на 15 день, уровень амилазы составил 1473,0 U/I, что подтверждало ферментативный «выпот» в брюшную полость. Микробиологическое исследование раневого отделяемого на 15 день выявило скудный рост Escherichia coli, что послужило основанием для коррекции антибактериальной терапии.

В таблице 2 представлена динамика результатов ультразвукового исследования, отражающая нарастание жидкостных скоплений в сальниковой сумке к концу второй недели и последующий эффект от дренирования.

Таблица 2.

Динамика результатов ультразвукового исследования

При поступлении в сальниковой сумке определялось небольшое количество жидкости, контур железы был нечетким, что соответствовало начальной фазе ферментативного парапанкреатита. На девятый день проведены: диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита. К началу второй недели отмечалось нарастание выпота, появилась выраженная инфильтрация парапанкреатической клетчатки, что свидетельствовало о прогрессировании деструктивного процесса поджелудочной железы.  В конце второй недели зафиксировано максимальное скопление жидкости в сальниковой сумке – до 1700 мл. Учитывая объем и клиническую картину, на 15 день пациенту было проведено дренирование острых жидкостных скоплений сальниковой сумки под УЗИ наведением и установление дренажа. На данном этапе заболевания согласно клиническим рекомендациям показано дренирующее вмешательство. К 17 дню на фоне дренирования жидкость в сальниковой сумке не визуализируется, сохраняется лишь инфильтрация парапанкреатической клетчатки, что говорит об эффективности лечения.

Динамика результатов компьютерной томографии с контрастным усилением

На 3-й день: поджелудочная железа диффузно увеличена, контуры размыты, определяется пропитывание парапанкреатической клетчатки — классическая картина острого деструктивного панкреатита в фазе ферментативного отека.

На 22 день заболевания отмечены очаги некроза в области головки и тела поджелудочной железы до 30%. В сальниковой сумке определяются отграниченные жидкостные скопления с пузырьками газа и жировыми секвестрами – достоверный признак инфицирования.

На 32-й день: процесс прогрессирует — жидкостные скопления увеличиваются, появляется сообщение с брыжейкой тонкой кишки. Инфильтративно-жидкостные скопления брыжейки поперечной ободочной кишки,

перипанкреатической клетчатки, околоселезеночного пространства до уровня нижнего полюса левой почки, вдоль фасции Герота с обеих сторон с жировыми секвестрами. Данная картина потребовала повторных хирургических вмешательств:

На 33 день проведена люмботомия справа, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства по поводу забрюшинной панкреатогенной флегмоны.

На 38 день выполнена ревизия забрюшинного пространства справа, видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия забрюшинного пространства справа.

53-й день (контрольная КТ перед выпиской): Отмечается положительная динамика: поджелудочная железа не увеличена, сохраняется лишь гипоперфузия в области головки. Жидкостное скопление в сальниковой сумке уменьшилось в объеме. Пациент выписан с улучшением на амбулаторное лечение.

Выводы:

1. Изучение литературных источников показало, что лечение пациентов с панкреонекрозом должно быть комплексным, включающим консервативную терапию и хирургические вмешательства. Хирургическая тактика зависит от распространения и глубины поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и от перехода асептического некроза в инфицированный.
2. Анализ статистических данных на базе хирургического отделения № 2 «СГКБ» показал, что деструктивные формы панкреатита составили 4,7 % от общего числа острого панкреатита. В структуре деструкции преобладают мужчины (79%) в возрасте 50-69 лет, инфицированные формы развились у 36% пациентов с панкреонекрозом.
3. Анализ клинического случая показал, что активная хирургическая тактика с комбинацией хирургических доступов способствует адекватной санации очагов инфекции в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, что улучшает результаты лечения. Эффективность проведенного комплексного лечения пациента с инфицированным панкреонекрозом, осложненным ферментативным перитонитом и забрюшинной флегмоной на базе хирургического отделения № 2 «СГКБ» доказана положительной динамикой клинико-инструментальных исследований.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Острый панкреатит / Минздрав РФ. – 2024.
2. Самарцев В. А. Клинический случай этапного комбинированного лечения пациента с инфицированным панкреонекрозом и его ранними и поздними осложнениями // Пермский медицинский журнал. – 2024.  – №3.
3. Калиев А. А. Использование озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении стерильного панкреонекроза // Вестник РАМН. – 2014. – №1-2.
4. Хорошилов М. Ю. Особенности хирургической тактики у больных с молниеносным течением острого панкреатита тяжелой степени: Автореф. дис. канд. мед. наук – Самара, 2020. – 24 с.
5. Масюкевич А. И. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от степени поражения поджелудочной железы в условиях общехирургического стационара // Журнал ГрГМУ. – 2023. – №3.