ВЛИЯНИЕ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА И МИКРОБИОТЫ НА РЕЦЕССИЮ ДЕСНЫ В ОБЛАСТИ НЕСЪЕМНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

АННОТАЦИЯ

Рецессия десны в области несъемных ортопедических конструкций остается клинически значимой проблемой, поскольку может ухудшать функциональный и эстетический результат лечения. Одними из возможных факторов ее развития являются неудовлетворительная гигиена полости рта и изменения микробиоты в области зубодесневой границы.

Цель исследования — оценить связь уровня гигиены полости рта и качественного состава культивируемой микробиоты с частотой и выраженностью рецессии десны у пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями. В исследование включен 61 пациент 35–45 лет с металлокерамическими и цельнокерамическими конструкциями со сроком функционирования 6–8 лет. Уровень гигиены оценивали по индексу Silness–Löe в модификации Рамфьорда. Микробиологическое исследование проводили путем забора материала из области зубодесневой границы с последующим культивированием и идентификацией микроорганизмов методом масс-спектрометрии. Рецессию десны определяли клинически.

При микробиологическом исследовании суммарно зарегистрировано 402 случая выделения микроорганизмов: 189 в группе с удовлетворительной и 213 — в группе с неудовлетворительной гигиеной. Качественный состав микробиоты в целом был сходным в обеих группах. Статистически значимые различия выявлены лишь для отдельных микроорганизмов: Staphylococcus capitis чаще обнаруживался при неудовлетворительной гигиене (p=0,021), тогда как Streptococcus salivarius — при удовлетворительной (p<0,001). По остальным представителям микробиоты достоверных межгрупповых различий не установлено.

Установлено, что рецессия десны при неудовлетворительной гигиене выявлялась чаще, чем при удовлетворительной — 50,0% против 22,58%. При этом в группе с неудовлетворительной гигиеной отмечен более широкий спектр клинически выраженных форм рецессии. Качественный состав микробиоты в целом был сходным в обеих группах; статистически значимые различия выявлены лишь для отдельных микроорганизмов.

Таким образом, неудовлетворительная гигиена полости рта ассоциирована с большей частотой и выраженностью рецессии десны у пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями на основе ZrO2, тогда как роль качественного состава культивируемой микробиоты требует дальнейшего уточнения.

ABSTRACT

Gingival recession in the area of fixed prosthetic restorations remains a clinically significant problem, as it may compromise both the functional and esthetic outcomes of treatment. Poor oral hygiene and alterations in the microbiota at the dentogingival junction are considered among the possible contributing factors.

The aim of the study was to assess the relationship between oral hygiene level, the qualitative composition of the cultured oral microbiota, and the frequency and severity of gingival recession in patients with fixed prosthetic restorations. The study included 61 patients aged 35–45 years with metal-ceramic and all-ceramic restorations functioning for 6–8 years. Oral hygiene was assessed using the Silness–Löe plaque index modified by Ramfjord. Microbiological examination was performed by collecting samples from the dentogingival junction, followed by cultivation and identification of microorganisms using mass spectrometry. Gingival recession was assessed clinically.

A total of 402 microbial isolates were identified: 189 in the group with satisfactory oral hygiene and 213 in the group with unsatisfactory oral hygiene. Overall, the qualitative composition of the microbiota was similar in both groups. Statistically significant differences were found only for individual microorganisms: Staphylococcus capitis was detected more frequently in the unsatisfactory hygiene group (p=0.021), whereas Streptococcus salivarius was more common in the satisfactory hygiene group (p<0.001). No significant intergroup differences were found for the remaining microorganisms.

Gingival recession was detected more frequently in patients with unsatisfactory oral hygiene than in those with satisfactory hygiene, amounting to 50.0% versus 22.58%, respectively. In addition, the unsatisfactory hygiene group demonstrated a broader spectrum of clinically more pronounced forms of gingival recession. Overall, the qualitative composition of the microbiota remained comparable between the groups, with statistically significant differences identified only for selected microorganisms.

Thus, unsatisfactory oral hygiene is associated with a higher frequency and greater severity of gingival recession in patients with fixed prosthetic restorations based on ZrO2, whereas the role of the qualitative composition of the cultured microbiota requires further clarification.

Ключевые слова: рецессия десны, гигиена полости рта, микробиота полости рта, ZrO2, металлокерамические коронки, несъемные ортопедические конструкции.

Keywords: gingival recession, oral hygiene, oral microbiota, ZrO2, metal-ceramic crowns, fixed prosthetic restorations.

Введение

Современное ортопедическое лечение с применением несъемных конструкций направлено не только на восстановление жевательной функции и эстетики, но и на обеспечение длительной стабильности тканей пародонта в области протезирования. В клинической практике долговременный успех ортопедической реабилитации во многом определяется не только свойствами используемых материалов, но и состоянием окружающих мягких тканей, качеством краевого прилегания конструкции, а также уровнем индивидуальной гигиены полости рта. Одним из наиболее клинически значимых осложнений, способных ухудшать как функциональный, так и эстетический результат лечения, является рецессия десны [1 ,3, 5].

Рецессия десны представляет собой многофакторный патологический процесс, развитие которого связывают с хронической травматизацией тканей, особенностями анатомического строения пародонта, воспалительными изменениями, а также с длительным воздействием зубного налета. В области несъемных ортопедических конструкций значение местных факторов приобретает особую важность, поскольку изменение рельефа зубной поверхности, наличие краевых зон ретенции и затруднение самоочищения могут способствовать накоплению биопленки и поддержанию хронического раздражения маргинального пародонта. В результате даже при отсутствии выраженной острой симптоматики могут формироваться условия для постепенного развития рецессии мягких тканей [10].

Существенную роль в поддержании локального гомеостаза или, напротив, в развитии патологических изменений играет микробиота полости рта. Изменение условий в области ортопедических конструкций способно влиять на состав и распределение микроорганизмов в зоне зубодесневой границы. Однако клиническая значимость этих изменений остается не до конца определенной. С одной стороны, ухудшение гигиенического состояния закономерно ассоциируется с увеличением микробной нагрузки и повышением риска воспалительных изменений. С другой стороны, остается недостаточно изученным, в какой степени качественный состав культивируемой микробиоты связан с формированием рецессии десны у пациентов с несъемными металлокерамическими и цельнокерамическими конструкциями на основе диоксида циркония (ZrO2) [7, 9].

Особый интерес представляет сравнение клинического состояния тканей в зависимости от уровня гигиены полости рта у пациентов с длительно функционирующими ортопедическими конструкциями. Несмотря на очевидную клиническую важность этой проблемы, вопрос о соотношении между гигиеническим статусом, особенностями микробиоты и частотой рецессии десны в данной группе пациентов изучен недостаточно полно. Это определяет необходимость комплексной оценки как клинических, так и микробиологических показателей в едином исследовательском дизайне.

Цель исследования — оценить связь уровня гигиены полости рта и качественного состава микробиоты с частотой и выраженностью рецессии десны у пациентов с металлокерамическими или цельнокерамическими ортопедическими конструкциями на основе ZrO2.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое наблюдательное клинико-микробиологическое исследование. В исследование был включен 61 пациент в возрасте 35–45 лет, имеющий металлокерамические или цельнокерамические ортопедические конструкции на основе диоксида циркония (ZrO2) в области жевательной группы зубов. Срок функционирования ортопедических конструкций составлял 6–8 лет. До начала исследования у всех участников получали информированное добровольное согласие на проведение клинического обследования и забор биологического материала.

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с использованием индекса зубного налета Silness–Löe (PI) в модификации Рамфьорда. Для стандартизации условий обследования определение индекса и забор биоматериала выполняли через 5–6 часов после последней гигиены полости рта. Индекс оценивали на зубах 1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1 и 4.4. Толщину зубного налета определяли с щечной и язычной/небной поверхностей по четырехбалльной шкале: 0 — отсутствие налета; 1 — небольшое количество налета, выявляемое при снятии зондом; 2 — умеренное количество налета, видимое вдоль десневого края; 3 — значительное количество налета по десневому краю и в межзубных промежутках. Итоговое значение индекса рассчитывали как среднее арифметическое полученных показателей. При значении PI менее 1,4 гигиеническое состояние расценивали как удовлетворительное, при значении 1,5 и более — как неудовлетворительное. В соответствии с этим пациенты были распределены на две группы наблюдения.

Микробиологическое исследование проводили путем забора материала из области зубодесневой границы с щечной и оральной сторон с использованием стерильного зонд-тампона малого размера. Сбор и транспортировку биологического материала осуществляли в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039-05. После взятия материала тампон помещали в транспортировочную среду и доставляли в лабораторию в течение 2 часов при температуре 24 °C.

В лаборатории полученный материал высевали на плотные питательные среды: кровяной агар, универсальную дифференциальную среду, агар для анаэробных микроорганизмов, маннит-солевой агар, агар Сабуро, среду Эндо и цетримидный агар. Культивирование проводили в аэробных и анаэробных условиях с использованием анаэростатов и газогенерирующих пакетов в течение 48–72 часов при температуре 35–37 °C. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли методом масс-спектрометрии. В анализ включали 24 представителя микробиоты полости рта: Acinetobacter junii, Candida albicans, Citrobacter freundii, Escherichia coli, Gemella haemolysans, Haemophilus parainfluenzae, Lactobacillus salivarius, Neisseria flavescens, Neisseria subflava, Rothia dentocariosa, Rothia mucilaginosa, Staphylococcus capitis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus warnerii, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, Streptococcus gordonii, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguinis, Streptococcus vestibularis.

Наличие и степень выраженности рецессии десны определяли клинически при визуальном осмотре с использованием классификации Miller с дополнением по индексу Pini Prato. Для статистической обработки подклассам рецессии присваивали порядковые числовые значения по мере возрастания тяжести процесса: IA — 1, IB — 2, IIA — 3 и далее.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Google Таблицы и Jamovi. На первом этапе выполняли описательную статистику с расчетом числа наблюдений, среднего значения, медианы, моды, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего, минимального и максимального значений, а также дисперсии. В качестве группирующей переменной использовали уровень гигиены полости рта. Для межгруппового сравнения применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05

Результаты

В исследуемой выборке были сформированы две группы в зависимости от уровня гигиены полости рта: группа с удовлетворительной гигиеной и группа с неудовлетворительной гигиеной.

Группа с удовлетворительной гигиеной (n=31) имела средний возраст 40,1 лет, индекс Рамфьорда 1,2. Группа с неудовлетворительной гигиеной (n=30) средний возраст составил 39,9 лет, индекс Рамфьорда 2,12.

При микробиологическом исследовании суммарно зарегистрировано 402 случая выделения микроорганизмов, из которых 189 (47,0%) приходилось на группу с удовлетворительной гигиеной и 213 (53,0%) — на группу с неудовлетворительной гигиеной. Таким образом, общий объем микробной контаминации в группах был сопоставим, однако в группе с неудовлетворительной гигиеной отмечалось умеренное количественное преобладание выделенных микроорганизмов.

Качественный состав микробиоты в обеих группах характеризовался наличием широкого спектра условно-патогенных и комменсальных микроорганизмов. Наиболее часто в исследуемом материале определялись представители родов Streptococcus, Rothia и Neisseria. В группе с неудовлетворительной гигиеной чаще выявлялись Staphylococcus capitis — 13 наблюдений (43,33%) против 5 (16,12%) в группе с удовлетворительной гигиеной, различие было статистически значимым (p=0,021). Напротив, Streptococcus salivarius достоверно чаще определялся в группе с удовлетворительной гигиеной — 12 случаев (38,71%) против 1 случая (3,33%) в группе с неудовлетворительной гигиеной (p<0,001). Для Rothia mucilaginosa и Citrobacter freundii отмечалось увеличение частоты выявления в группе с неудовлетворительной гигиеной, однако эти различия не достигали общепринятого уровня статистической значимости (p=0,057 и p=0,071 соответственно). По остальным исследованным микроорганизмам достоверных межгрупповых различий не установлено. Более точные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение микроорганизмов по группам

Рецессия десны различной степени выраженности была выявлена у 22 из 61 обследованного. В группе с удовлетворительной гигиеной рецессия зарегистрирована в 7 случаях (22,58%), тогда как в группе с неудовлетворительной гигиеной — в 15 случаях (50,0%). Следовательно, частота рецессии десны у пациентов с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта была более чем в 2 раза выше по сравнению с пациентами, имевшими удовлетворительную гигиену. Согласно представленным в исходной работе данным, данное различие соответствовало уровню статистической значимости 95%.

Анализ распределения рецессий по степени тяжести показал преобладание начальных форм поражения. В группе с удовлетворительной гигиеной были зарегистрированы преимущественно рецессии классов IA и IB, а более выраженные изменения носили единичный характер. В группе с неудовлетворительной гигиеной также преобладали начальные формы, однако спектр клинических проявлений был более широким: помимо IA и IB, отмечались случаи IIB, IIIA, IIIB и IVB. Это указывает не только на большую частоту рецессии при неудовлетворительной гигиене, но и на тенденцию к более тяжелому клиническому проявлению поражения тканей пародонта в данной группе.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в исследуемой выборке уровень гигиены полости рта был более тесно связан с наличием рецессии десны, чем с выраженной перестройкой качественного состава культивируемой микробиоты. Несмотря на лишь умеренное количественное преобладание суммарного числа выделенных микроорганизмов в группе с неудовлетворительной гигиеной, именно в этой группе рецессия десны выявлялась существенно чаще, а спектр ее клинических проявлений был более широким. Это указывает на то, что при длительном функционировании несъемных ортопедических конструкций неудовлетворительное гигиеническое состояние может рассматриваться как важный фактор, ассоциированный с повреждением маргинальных тканей пародонта [3, 4].

Важной особенностью исследования является отсутствие выраженных межгрупповых различий по большинству изученных микроорганизмов. Качественный состав микробиоты в обеих группах оставался в целом сходным и был представлен преимущественно типичными для полости рта комменсальными и условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего представителями родов Streptococcus, Rothia и Neisseria. Это позволяет полагать, что сама по себе рецессия десны в данной клинической ситуации не определяется присутствием какого-либо одного специфического микроорганизма, а, вероятнее, формируется как результат комплексного действия местных факторов, среди которых ведущая роль принадлежит гигиеническому состоянию, длительности существования зубного налета и хроническому раздражению краевого пародонта в области ортопедических конструкций.

Выявленные различия по отдельным представителям микробиоты также представляют интерес. Более частое обнаружение Staphylococcus capitis в группе с неудовлетворительной гигиеной может рассматриваться как косвенный признак менее благоприятных локальных условий, способствующих колонизации участков зубодесневой границы дополнительной условно-патогенной флорой. Напротив, значительно более высокая частота выявления Streptococcus salivarius в группе с удовлетворительной гигиеной может отражать сохранение более стабильного микробного равновесия при лучшем контроле зубного налета. Однако, учитывая отсутствие достоверных различий по большинству остальных микроорганизмов, данные наблюдения следует интерпретировать с осторожностью и не рассматривать как основание для вывода о ведущей этиологической роли отдельных видов в развитии рецессии.

Отдельного внимания заслуживает характер распределения рецессий по степени тяжести. В обеих группах преобладали начальные формы поражения, что указывает на относительную раннюю стадию клинических изменений у большинства обследованных. Вместе с тем в группе с неудовлетворительной гигиеной были представлены не только IA и IB, но и более выраженные варианты рецессии, включая IIB, IIIA, IIIB и IVB. Такая структура позволяет предположить, что ухудшение гигиенического статуса связано не только с ростом частоты рецессии как таковой, но и с тенденцией к более выраженному повреждению мягких тканей. Иными словами, недостаточный контроль зубного налета, по-видимому, способствует не просто возникновению рецессии, а ее клиническому прогрессированию [4, 2, 8].

Полученные результаты имеют и практическое значение. Поскольку обследованные пациенты имели несъемные металлокерамические и цельнокерамические конструкции на основе ZrO2 со сроком функционирования 6–8 лет, выявленная связь между неудовлетворительной гигиеной и большей частотой рецессии подчеркивает необходимость длительного диспансерного наблюдения за такими пациентами. При этом профилактика рецессии в данной группе должна быть ориентирована прежде всего на поддержание стабильного гигиенического режима, регулярный профессиональный контроль и своевременную коррекцию местных факторов, способствующих ретенции зубного налета в области зубодесневой границы [6].

Вместе с тем результаты следует оценивать с учетом ряда ограничений. Исследование выполнено на относительно небольшой выборке и имело одноцентровый наблюдательный характер. Анализ микробиоты основывался на культуральном методе, то есть отражал состав только культивируемой части микробного сообщества. Кроме того, группировка проводилась по уровню гигиены полости рта, тогда как тип ортопедической конструкции в рамках представленного материала не анализировался как самостоятельный фактор. В связи с этим полученные данные позволяют обоснованно говорить об ассоциации неудовлетворительной гигиены с более высокой частотой и большей выраженностью рецессии десны, однако не дают оснований для окончательного вывода о прямой причинной роли отдельных представителей микробиоты.

Заключение

Проведенное исследование показало, что у пациентов с металлокерамическими и цельнокерамическими конструкциями на основе ZrO2 уровень гигиены полости рта ассоциирован с частотой выявления рецессии десны. При сопоставимом общем количестве выделенных микроорганизмов в группах с удовлетворительной и неудовлетворительной гигиеной рецессия десны у пациентов с неудовлетворительным гигиеническим состоянием встречалась существенно чаще — в 50,0% случаев против 22,58% при удовлетворительной гигиене. При этом в группе с неудовлетворительной гигиеной отмечался и более широкий спектр клинической выраженности рецессии.

Качественный состав культивируемой микробиоты в целом был сходным в обеих группах, а достоверные различия были установлены лишь для отдельных микроорганизмов, что не позволяет рассматривать микробный фактор как самостоятельный и однозначно определяющий механизм развития рецессии в рамках данного исследования. Таким образом, полученные данные позволяют считать неудовлетворительную гигиену полости рта более значимым клиническим фактором, связанным с рецессией десны в области металлокерамических и ZrO2-коронок, тогда как роль микробиоты требует дальнейшего уточнения, прежде всего с учетом не только качественных, но и количественных характеристик микробного сообщества

Список литературы:

1. Bader JD, Rozier RG, McFall WT Jr, Ramsey DL. Effect of crown margins on periodontal conditions in regularly attending patients. J Prosthet Dent. 1991;65(1):75-79. doi:10.1016/0022-3913(91)90053-y
2. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S68-S77. doi:10.1111/jcpe.12940
3. Ercoli C, Caton JG. Dental prostheses and tooth-related factors. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S207-S218. doi:10.1111/jcpe.12950
4. Imber JC, Kasaj A. Treatment of Gingival Recession: When and How?. Int Dent J. 2021;71(3):178-187. doi:10.1111/idj.12617
5. Kim DM, Bassir SH, Nguyen TT. Effect of gingival phenotype on the maintenance of periodontal health: An American Academy of Periodontology best evidence review. J Periodontol. 2020;91(3):311-338. doi:10.1002/JPER.19-0337
6. Kim DM, Neiva R. Periodontal soft tissue non-root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol. 2015;86(2 Suppl):S56-S72. doi:10.1902/jop.2015.130684
7. Lamont RJ, Koo H, Hajishengallis G. The oral microbiota: dynamic communities and host interactions. Nat Rev Microbiol. 2018;16(12):745-759. doi:10.1038/s41579-018-0089-x
8. Mythri S, Arunkumar SM, Hegde S, Rajesh SK et al. Etiology and occurrence of gingival recession - An epidemiological study. J Indian Soc Periodontol. 2015;19(6):671-675. doi:10.4103/0972-124X.156881
9. Yu N, Van Dyke TE. Periodontitis: a host mediated disruption of microbial homeostasis. Curr Oral Health Rep. 2020;7(1):3-11. doi:10.1007/s40496-020-00256-4
10. Zucchelli G, Mounssif I. Periodontal plastic surgery. Periodontol 2000. 2015;68(1):333-368. doi:10.1111/prd.12059