СОЧЕТАННОЕ НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

АННОТАЦИЯ

В статье представлено клиническое наблюдение военнослужащего, который находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ в сентябре-октябре 2025 года. При формировании хронического легочного сердца в патогенезе наджелудочковых аритмий на первом месте выступают гипертрофия и/или дилатация правых камер сердца и нарушение диастолической функции правого желудочка, а при желудочковой эктопической активности  основная роль принадлежит обменно-дистрофическим нарушениям миокарда левого желудочка вследствие гипоксии на фоне хронической дыхательной недостаточности. Сложность представленного клинического случая заключается в подборе эффективной комбинированной антиаритмической терапии пациенту с сочетанным нарушением ритма сердца на фоне тяжёлой бронхолегочной патологии, осложненной хроническим легочным сердцем.  Продемонстрирована клиническая эффективность редко встречаемой и доступной  комбинации антиаритмиков.

ABSTRACT

This article presents a clinical observation of a service member who was hospitalized in the therapeutic department of a state-funded healthcare institution in September-October 2025. In the development of chronic cor pulmonale, the primary pathogenesis of supraventricular arrhythmias is hypertrophy and/or dilation of the right heart chambers and impaired diastolic function of the right ventricle. In the case of ventricular ectopic activity, the primary role belongs to metabolic and dystrophic disorders of the left ventricular myocardium due to hypoxia associated with chronic respiratory failure. The complexity of this clinical case lies in the selection of effective combination antiarrhythmic therapy for a patient with associated cardiac arrhythmias associated with severe bronchopulmonary disease complicated by chronic cor pulmonale. The clinical efficacy of a rare and affordable combination of antiarrhythmic agents is demonstrated.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, сочетанное нарушение ритма, комбинированная аритмия, хроническое легочное сердце, комбинированная антиаритмическая терапия.

Keywords: atrial fibrillation, ventricular extrasystole, ventricular tachycardia, combined rhythm disturbance, combined arrhythmia, chronic pulmonary heart disease, combined antiarrhythmic therapy.

Введение

За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, в частности бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, которые в свою очередь являются основной причиной развития хронического легочного сердца. Хроническое легочное сердце – это гипертрофия или дилатация правого желудочка, вызванная повышением давления в легочной артерии (более 20 мм рт.ст.). Патогенез кратко выглядит следующим образом: развитие бронхолегочного заболевания, постепенное формирование легочной гипертензии третьего типа, далее – хронического легочного сердца, его декомпенсация и в итоге правожелудочковой сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, которые во многом и определяют прогноз у таких пациентов. Большой проблемой является подбор антиаритмической терапии, так как многие препараты этой группы негативно влияют на бронхиальную проходимость.

Цель данной публикации – рассмотреть клиническую эффективность редко встречаемой эффективной комбинации антиаритмических препаратов у пациента с ограниченным возможностями выбора антиаритмиков ввиду тяжёлой бронхолегочной патологии.

Описание клинического случая

Военнослужащий И., 52 лет, военным эшелоном доставлен в г. П. П-ской области по направлению командира воинской части, с целью проведения медицинского освидетельствования для определения категории годности к военной службе в с связи с имеющимся заболеванием. Из военного госпиталя перенаправлен в государственную медицинскую организацию для проведения обследования и лечения.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической активности, чувство нехватки воздуха, тяжелее было сделать вдох, редкий кашель с отхождением слизистой мокроты, учащенное неритмичное сердцебиение, перепады артериального давления: повышение – до 135/100 мм рт. ст., затем резкое снижение до 90/70 мм рт. ст., общее плохое самочувствие, общую слабость, плохой сон.

Из анамнеза известно, что курит с шестилетнего возраста в среднем по 1 пачке сигарет в сутки. Индекс курения = 46 – достоверный фактор развития хронической обструктивной болезни легких. Более 15 лет страдает хроническим бронхитом. В 1997 г. во время нахождения в местах лишения свободы выявлен туберкулез органов дыхания, лечился в медсанчасти исправительной колонии. Со слов в 2007 году снят с учета в связи со стойкой ремиссией. Вышеописанные жалобы отмечает с июня 2025 года, когда на фоне интенсивных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, отметил появление одышки, чувства нехватки воздуха, тяжесть и заложенность в грудной клетке, учащенное сердцебиение. В июне 2025 года находился на лечении в терапевтическом отделении города Е. С-ской области с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахиформа. Сердечная недостаточность 2 стадии, функциональный класс 3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность 1 степени». Далее эвакуирован в другое лечебное учреждение, где был дообследован и возвращен в воинскую часть (документы не предоставлены). Оттуда направлен в зону проведения специальной военной операции. В сентября 2025 года по экстренным показаниям госпитализирован в стационар города М. С-ской области, где лечился с тем же диагнозом, получал лечение: «Симбикорт» 160/4.5 мкг/доза по 1 дозе ингаляционно 2 раза в сутки, Т. Бисопролол 5 мг внутрь 1 раз в сутки, Т. Ацетилсалициловую кислоту 75 мг внутрь вечером – без положительной динамики. Далее военным эшелоном доставлен в г. П. П-ской области, проходил лечение в военном госпитале с диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный, бронхитический типы. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 1-2 степени. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением сердечного ритма в виде постоянной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии, функциональный класс 2». Переведен в государственную медицинскую организацию для проведения обследования и лечения. Электрокардиография от сентября 2025 года: Фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений 120-60 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой. Желудочковая экстрасистолия. Рентгенография органов грудной клетки от сентября 2025 года: убедительных данных за наличие очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Тень сердца расширена влево. Правый реберно-диафрагмальный синус затемнен. В нижнем поле правого легкого линейный участок пневмосклероза. Холтеровское мониторирование сердечного ритма на всех этапах не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

При объективном осмотре на момент поступления: нормального питания (ИМТ=20.7 кг/м²). Кожный покров и видимые слизистые – бледно-серые.  Периферических отеков нет.  Одышка при наклоне туловища вперед. Конечности прохладные на ощупь. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание жёсткое, сухие свистящие и жужжащие хрипы с двух сторон в большом количестве, удлинение выдоха, ЧД=20 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца расширена + 1.5 см влево, остальные в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС= 90 ударов в минуту АД = 130/100 мм рт. ст.. Насыщение крови кислородом на атмосферном воздухе 98%. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, 12-11-9 см по Курлову. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Симптомов тиреотоксикоза нет. Электрокардиография при поступлении: Фибрилляция предсердий, тахисистолия с частотой желудочковых сокращений 92-151 ударов в минуту (средняя 121). Отклонение электрической оси сердца влево. Нарушение реполяризации по нижней стенке левого желудочка. Назначена терапия: калий-магний-натриевая смесь внутривенно капельно, раствор Преднизолона 60 мг внутривенно струйно утром, 30 мг – в обед, Т. Ривароксабан 20 мг внутрь 1 раз в сутки, Т. Верапамил 40 мг внутрь 3 раза в сутки, Капс. Омепразол 20 мг за 30 минут до завтрака, Т. Аторвастатин 40 мг вечером, Т. Спиронолактон 25 мг утром, до еды.

В общем анализе крови при поступлении: умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, полицитемический синдром. В биохимическом анализе крови гиперхолестеринемия, в остальном – без патологии. Скорость клубочковой фильтрации 72.5 мл/мин/1.73 кв.м (начальное снижение), коагулограмма – без патологии, в общем анализе мочи – без патологии. Дисфункция щитовидной железы, гипокалиемия, сахарный диабет исключены. Общий анализ мокроты: цвет серый, характер слизистая, примесь слюны, консистенция вязкая, плоский эпителий 2-3 в поле зрения, единичные лизированные лейкоциты, атипичные клетки не обнаружены. Общий иммуноглобулин Е – 195 МЕд/мл (норма до 130 МЕд/мл). Уровень предсердного натрийуретического пептида  3478 пг/мл (норма до 100 пг/мл). Анализ крови на ферритин в норме. Спирометрия: ОВФ₁=48%. Индекс Генслера=85%. Вентиляционная недостаточность 3 степени. Проба с Сальбутамолом положительная – прирост ОФВ₁ на 14%. Эхокардиография: дегенеративные изменения аорты, аортального клапана. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. ФВт 45%. ФВс 35%. Дилатация правого желудочка. Гипертофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ=164 г/м²). Дилатация нижней полой вены, фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов. Диффузный гипокинез. СДЛА 47 мм рт.ст. Компьютерная томография органов грудной клетки:  в S₉ правого легкого сгруппированные цилиндрические бронхоэктазы, диаметром до 6 мм. Вокруг бронхоэктазов фиброзоподобные изменения. Плевроапикальные спайки. Единичные кальцинаты в верхушке левого легкого диаметром до 3 мм. Линейный фиброз в нижних отделах обоих легких. Участки парасептальной и центролобулярной эмфиземы легких. Щитовидная железа не увеличена. Выставлен клинический диагноз «Бронхиальная астма: неаллергическая форма, тяжелое персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, впервые выявленная. Хронический обструктивный катаральный бронхит, обострение. Бронхэктазии: цилиндрические бронхоэктазы в S₉ правого легкого до 6 мм. Большие остаточные посттуберкулезные изменения в легких в виде кальцинатов в верхушке левого легкого, пневмофиброза. Осложнения: эмфизема легких. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. Дыхательная (легочная) недостаточность третьей степени (выраженная, постбронходилатационный ОФВ₁=42%.  Полицитемический синдром».

Пациенту установлен кардиорегистратор суточного мониторирования электрокардиограммы, на «чистом» фоне, при обычной физической активности пациента: в течение суток регистрировался основной ритм – фибрилляция предсердий с максимальной частотой желудочковых сокращений 217 ударов  в минуту, средней – 102 ударов в минуту. Зарегистрирована эктопическая активность в виде умеренно частой желудочковой экстрасистолии: 2529, из них одиночных – 1862, эпизоды по типу би-, три- и квадригеминии, эпизоды парной полиморфной экстрасистолии, триплеты, дуплеты, 19 неустойчивых пробежек мономорфной желудочковой тахикардии, состоящих из 3-6 комплексов QRS в дневные, ночные часы. Cогласно классификации B. Lown – M. Wolf, 1977 – IVb (рисунок 1). Циркадный индекс в норме. Вариабельность сердечного ритма в норме. Пауз ритма более 3 секунд не выявлено. Ишемического смещения ST-T не выявлено.

Рисунок 1. Фибрилляция предсердий, тахисистолия. Пробежка мономорфной желудочковой тахикардии

Во время пробежек желудочковой тахикардии головокружение, пре- и снкопальные состояния, ангинозные боли пациент отрицал. 

Хроническое легочное сердце является самостоятельным и независимым фактором риска развития различных нарушений сердечного ритма. Ввиду давности фибрилляции предсердий, принято решение в пользу стратегии «контроля частоты», применения ритм-урежающих препаратов, представителями которых являются: бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, селективные блокаторы кальциевых каналов L-типа с прямым влиянием на сердце – Верапамил и Дилтиазем. С учётом имеющийся тяжёлой бронхиальной астмы в стадии обострения, даже высококардиоселективные бета-адреноблокаторы, такие как Бисопролол и Небиволол могли бы усугубить имеющийся бронхоспазм, который сам по себе мог провоцировать увеличение частоты желудочковых сокращений и тем самым создавая порочный круг. Также согласно инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов, бронхоспазм и бронхиальная астма в анамнезе являются противопоказаниями к применению, что имеет значение с юридической точки зрения. Дигоксин противопоказан при желудочковых нарушениях ритма. Выбор пал на Верапамил. Препарат блокирует чрезмембранный транспорт катионов кальция в клетки проводящей системы сердца и гладкомышечные клетки миокарда и сосудов, чем и объясняется его антиаритмическая активность. Тем самым, замедляется атриовентрикулярное проведение и частота сокращения желудочков. Начиная с минимальной терапевтической дозировки 40 мг 3 раза в сутки и до максимальной – 480 мг в сутки до достижения целевой частоты желудочковых сокращений, а именно до 80 ударов в минуту в покое и не более 110 – при умеренной физической нагрузке. Второй важной проблемой у данного пациента являются частая желудочковая экстрасистолия и неустойчивые пробежки мономорфной желудочковой тахикардии в течение суток. Эффективность антиаритмической терапии при данном виде аритмии оценивается в 100% ликвидации пробежек, на 75% уменьшение общего числа одиночных экстрасистол и на 90% - парных. Но, в отличие от наджелудочковых аритмий, желудочковые – не чувствительны к Верапамилу, так как их механизм возникновения не связан с кальциевым током в клетках проводящей системы сердца. Единственным разрешенным препаратом при наличии серьёзной структурной патологии сердца и желудочковом нарушении ритма из небольшой когорты антиаритмических средств и самым эффективным является Амиодарон. Решено начать комбинированную антиаритмическую терапию с минимально эффективных доз – 40 мг 3 раза и 200 мг 1 раз в сутки соответственно) для достижения индивидуального терапевтического результата, под ежедневным электрокардиографическим контролем на случай проаритмогенного эффекта, удлинения корригированного интервала QT, риска развития синдрома Фредерика, выраженной брадисистолии.  Ежедневная электрокардиография в 12 отведениях с записями ритмограмм регистировала фибрилляцию предсердий, тахи-нормосистолию. Желудочковая эктопия зарегистрирована единожды и представлена 1 желудочковой экстрасистолой на третьи сутки наблюдения. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы на пятые сутки комбинированной антиаритмической терапии: при обычной физической активности пациента: в течение суток регистрировался основной ритм – фибрилляция предсердий с максимальной частотой желудочковых сокращений до 150 ударов  в минуту, средней – 88 ударов в минуту (рисунок 2). Зарегистрирована эктопическая активность в виде редкой желудочковой экстрасистолии: 286, из них одиночных – 260, эпизодов парной мономорфной экстрасистолии – 13, триплетов – 1. Циркадный индекс в норме. Вариабельность сердечного ритма в норме. Пауз ритма более 3 секунд не выявлено. Ишемического смещения ST-T не выявлено.

Рисунок 2. Фибрилляция предсердий со средней частотой желудочковых сокращений 88 ударов в минуту

Результаты и обсуждения

Таким образом, достигнуто общее уменьшение числа одиночных (на 88,69%) и парных (на 96,08%) желудочковых экстрасистол, пробежка мономорфной желудочковой тахикардии зарегистрирована всего одна из 3 комплексов QRS (меньше на 94,74%). Учитывая отсроченный эффект Амиодарона, применение поддерживающей дозы, а не дозы «насыщения», эффект от проводимой терапии хороший. Ввиду большого количества экстракардиальных эффектов Амиодарона, в ряде исследований говорится о снижении дозы до возможной эффективной поддерживающей - 100 мг или даже 50 мг в сутки (A. Gosselink, 1992; M. Dayer, S. Hardman, 2002).

Заключение

Урежающая «выгодная» комбинация антиаритмических препаратов III и IV классов, представителями которых являются Амиодарон и Верапамил соответственно, показала высокую эффективность в лечении сочетанного нарушения ритма у пациента с декомпенсированным хроническим легочным сердцем. Достигнуто снижение частоты желудочковых сокращений и купированы транзиторные неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Данная комбинация должна использоваться с большой осторожностью, необходим жёсткий контроль частоты желудочковых сокращений, длительностью интервала QTc. так как возможна трансформация в выраженную брадисистолию, развитие синдрома Фредерика. С учетом того, что Амиодарон сам замедляет частоту сокращений желудочков, титрация дозы Верапамила должна начинаться с минимальной. Сложность данного случая заключается в ограниченной возможности терапии антиаритмическими препаратами, так как пациент страдает тяжёлой формой бронхиальной астмы в стадии обострения.

Список литературы:

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий / Министерство здравоохранения Российской Федерации 2025 — 244 c.
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть / Министерство здравоохранения Российской Федерации 2025 — 212 c.
3. Суворов, А. В., Конюхова, И. В., Суворов, М. А. Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем / А. В. Суворов, И. В. Конюхова, М. А. Суворов // Клиническая медицина. — Нижний Новгород:1, 2009. — С. 48-53.
4. Затейщикова, Д. А. Нарушения ритма сердца и изменение показателей его вариабельности у больных бронхиальной астмой в стадии обострения: специальность 14.01.05 «Кардиология»: Диссертация на соискание кандидата медицинских наук / Затейщикова, Д. А. ; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова. — Москва, 2015. — 114 c.
5. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Рыжова Т.В. Роль амиодарона в лечении аритмий / Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Рыжова Т.В. [Электронный ресурс] // Lvrach.ru: [сайт]. — URL: https://www.lvrach.ru/2006/03/4533545 (дата обращения: 24.02.2026)
6. Урясьев О.М., Шаханов А.В., Судакова И.Ю., Коршунова Л.В., Сидорова В.П. Нарушения ритма у больных бронхиальной астмой. Медицинский совет. 2022;16(4):163–168.
7. Недоступ, А. В., Благова, О. В. Принципы комбинированной антиаритмической терапии / А. В. Недоступ, О. В. Благова // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 11. — С. 767.