СЕПСИС У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТАМИ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПО ДАННЫМ РЕТРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

АННОТАЦИЯ

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ течения сепсиса у 64 детей с установленными первичными иммунодефицитами (ПИД), пролеченных в отделении реанимации и интенсивной терапии 1-й Городской детской клиники Ташкента в период с 2022 по 2025 год. Целью исследования был анализ клинических особенностей, иммунологических параметров, этиологической структуры и исходов сепсиса в этой специфической группе пациентов для оптимизации диагностического и терапевтического подхода. Материалы и методы включали анализ историй болезни с оценкой данных по шкале pSOFA, лабораторных показателей (прокальцитонин, СРБ, иммунограмма), результатов микробиологических исследований, а также применявшихся методов лечения. Результаты показали, что у детей с ПИД сепсис характеризуется молниеносным началом (71,2% случаев), преобладанием грамотрицательной флоры (63,5%) и высоким уровнем полиорганной дисфункции (средний балл pSOFA при поступлении — 7.4). Общая летальность составила 23,1% (13/64), достигая 50% среди пациентов с комбинированными формами ПИД. Установлена статистически значимая обратная корреляция между уровнем сывороточного IgG и тяжестью состояния (r = -0.68, p<0.01). Таким образом, сепсис у детей с ПИД протекает атипично и крайне тяжело, что требует раннего агрессивного эмпирического лечения с учетом вероятной грамотрицательной этиологии и незамедлительной иммунокоррекции. Результаты подчеркивают критическую важность ранней диагностики ПИД и включения сепсиса в перечень критериев фенотипического скрининга.

ABSTRACT

This study is a retrospective analysis of the course of sepsis in 64 children with established primary immunodeficiencies (PIDs) treated in the Intensive Care Unit of the 1st Tashkent City Children's Hospital from 2022 to 2025. The aim of the study was to analyze the clinical features, immunological parameters, etiological structure, and outcomes of sepsis in this specific group of patients to optimize the diagnostic and therapeutic approach. Materials and methods included analysis of case histories with assessment of data according to the pSOFA scale, laboratory parameters (procalcitonin, CRP, immunogram), results of microbiological studies, as well as the methods used. The results showed that sepsis in children with PID is characterized by fulminant onset (71.2% of cases), predominance of gram-negative flora (63.5%), and a high level of multiorgan dysfunction (mean pSOFA score on admission was 7.4). Overall mortality was 23.1% (13/64), reaching 50% among patients with combined forms of PID. A statistically significant inverse correlation was established between the level of serum IgG and the severity of the condition (r = -0.68, p < 0.01). Thus, sepsis in children with PID is atypical and extremely severe, which requires early aggressive empirical treatment taking into account the likely gram-negative etiology and immediate immunocorrection. The results emphasize the critical importance of early diagnosis of PID and the inclusion of sepsis in the list of phenotypic screening criteria.

Ключевые слова: сепсис, первичный иммунодефицит, дети, pSOFA, иммуноглобулин G, грамотрицательная инфекция.

Keywords: sepsis, primary immunodeficiency, children, pSOFA, immunoglobulin G, gram-negative infection.

Актуальность

Сепсис остается одной из ведущих причин детской смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) во всем мире, при этом летальность может достигать 25–50% [2,4].  Особую и недостаточно изученную группу высокого риска составляют дети с первичными иммунодефицитами (ПИД) — генетически детерминированными дефектами иммунной системы [3]. Для Узбекистана, как и для всего региона, эта проблема имеет особое значение ввиду ограниченных возможностей для дорогостоящей молекулярно-генетической диагностики ПИД, что приводит к их позднему выявлению, часто уже на этапе жизнеугрожающих осложнений, таких как тяжелый сепсис или септический шок. Патогенез сепсиса представляет собой дисрегулированный системный ответ организма на инфекцию, приводящий к угрожающей жизни полиорганной дисфункции (ПОД)[5]. У детей с ПИД этот процесс протекает атипично: изначальный иммунодефицит накладывается на патологическую гиперактивацию иммунной системы при сепсисе, что ведет к молниеносному течению, высокой летальности и резистентности к стандартной терапии [1]. Несмотря на наличие современных клинических рекомендаций по сепсису  и прогресс в понимании ПИД, комплексный анализ клинико-иммунологических особенностей сепсиса именно у этой категории детей в условиях Узбекистана ранее не проводился.

Цель исследования. Проанализировать клинические проявления, иммунологические параметры, особенности этиологической структуры, тактики лечения и исходы сепсиса у детей с установленными первичными иммунодефицитами на клинической базе 1-й Городской детской клиники г. Ташкента.

Материал и методы. Ретроспективное когортное исследование. В исследование включены 64 ребенка в возрасте от 1 месяца до 16 лет с установленным диагнозом ПИД согласно критериям ESID (European Society for Immunodeficiencies), у которых в период с января 2022 г. по декабрь 2025 г. был диагностирован и пролечен эпизод сепсиса. Все пациенты получали лечение в ОРИТ 1-й Городской детской клиники Ташкента.

Критерии диагноза: Сепсис- Определялся согласно современным критериям как подтвержденная или предполагаемая инфекция, сопровождающаяся остро развившейся полиорганной дисфункцией. Для объективной оценки ПОД использовалась педиатрическая шкала SOFA (pSOFA) . Критерием сепсиса служила оценка по pSOFA ≥ 2 баллов на фоне инфекции [6].  Септический шок- Диагностировался при сепсисе, сопровождающемся стойкой артериальной гипотензией (не соответствующей возрастной норме) и гиперлактатемией (> 5 ммоль/л), требующим назначения вазопрессорной поддержки для поддержания перфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию[6].

Методы сбора данных: Клинико-анамнестические: Пол, возраст, возраст дебюта и верификации ПИД. Оценка тяжести: Балл по шкале pSOFA на момент постановки диагноза «сепсис». Лабораторные показатели: Уровень прокальцитонина (ПКТ), С-реактивного белка (СРБ), абсолютное число и субпопуляции лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16/56+), уровни иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в остром периоде сепсиса. Микробиологические данные: Результаты посевов крови, ликвора, мочи, мокроты и другого биоматериала с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Данные о лечении: Сроки начала эмпирической антибактериальной терапии (АБТ), соответствие эмпирической схемы чувствительности выделенного возбудителя, применение заместительной иммуноглобулиновой терапии (в/в иммуноглобулин — ВВИГ), продолжительность пребывания в ОРИТ. Исходы: Выживаемость/летальность. Статистический анализ: Обработка данных проведена с использованием пакета Statistica 12.0. Для количественных данных, распределенных нормально, рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). Для сравнения групп применялся t-критерий Стьюдента. Для оценки корреляционной связи использовался коэффициент корреляции Пирсона. Уровень статистической значимости принят за p < 0.05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст детей на момент развития сепсиса составил 4.2 ± 3.8 года. Распределение по полу: 38 мальчика (59,3%) и 26 девочек (40,6%). Средний возраст установления диагноза ПИД составил 2.8 ± 2.1 года, что указывает на типичную задержку диагностики. В 11 случаях (17,1%) сепсис стал первым манифестным проявлением, приведшим к углубленному иммунологическому обследованию и диагнозу ПИД. Средний балл по шкале pSOFA на момент диагностики сепсиса составил 7.4 ± 2.8 балла, что отражает высокую степень полиорганной дисфункции уже на старте. У 37 пациентов (71.2%) течение сепсиса было расценено как молниеносное или острое с развитием септического шока в первые 24–48 часов. Клиническая картина часто была стертой: классическая триада (лихорадка, тахикардия, тахипноэ) отмечалась лишь у 60% больных, тогда как у детей раннего возраста преобладали гипотермия, вялость и отказ от еды. Средний уровень ПКТ был значительно повышен — 34.8 ± 28.5 нг/мл, тогда как медиана СРБ составила 84 мг/л (IQR 45–156). Отмечалась глубокая лимфопения: среднее абсолютное число лимфоцитов — 1.1 ± 0.6 х 10⁹/л. Анализ иммуноглобулинов выявил критически низкий средний уровень IgG у пациентов с гуморальными дефектами — 2.1 ± 1.4 г/л, что значительно ниже защитного порога в 4–6 г/л, рекомендованного для пациентов с ПИД. Микробиологическая верификация возбудителя (положительный посев крови) была достигнута у 38 пациентов (73.1%).

Таблица 1.

Структура выделенных возбудителей сепсиса (n=38)*

Результаты демонстрируют явное преобладание грамотрицательной флоры (63.2%), при этом 70% выделенных грамотрицательных палочек продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) или были карбапенем-резистентными. Эта тенденция согласуется с общемировыми данными о росте роли полирезистентной грамотрицательной инфекции в ОРИТ  и подчеркивает необходимость коррекции протоколов эмпирической АБТ для пациентов с ПИД в сторону более широкого спектра. Среднее время от момента госпитализации до начала эмпирической АБТ составило 1.8 часа. Однако в 45% случаев (17 из 38 с верифицированным возбудителем) стартовая эмпирическая схема оказалась неадекватной (возбудитель был резистентен к назначаемым препаратам). Заместительная терапия в/в иммуноглобулином (ВВИГ) в дозе 0.5–1.0 г/кг была применена 29 пациентам (55.8%), преимущественно с гуморальными дефектами. Общая летальность составила 23.1% (12 пациентов). Летальность в группе комбинированных иммунодефицитов достигла 50% (7 из 14), в то время как в группе гуморальных дефектов — 12.5% (3 из 24). Все летальные исходы были связаны с рефрактерным септическим шоком и прогрессирующей ПОД. Проведенный корреляционный анализ выявил сильную обратную связь между исходным уровнем сывороточного IgG и баллом по pSOFA (r = -0.68, p < 0.01), а также прямую связь между уровнем ПКТ и летальностью (r = 0.72, p < 0.01). Это подтверждает ключевую роль гуморального звена иммунитета в контроле инфекции и согласуется с данными исследований, где уровень IgG ниже 850 мг/л ассоциирован с достоверно более высоким риском тяжелых инфекций.

Выводы. Сепсис у детей с ПИД в условиях клиники Ташкента характеризуется тяжелым, часто молниеносным течением с высокими показателями полиорганной дисфункции (pSOFA 7.4) и летальности (23.1%), максимальной в группе комбинированных иммунодефицитов (50%). Установлено преобладание полирезистентной грамотрицательной микрофлоры (63.2% случаев), что требует пересмотра эмпирических протоколов АБТ в сторону включения карбапенемов или комбинаций с ингибиторами бета-лактамаз. Выявлена сильная обратная корреляция между уровнем сывороточного IgG и тяжестью сепсиса, подтверждающая критическую важность своевременной диагностики гуморальных дефектов и раннего назначения заместительной иммуноглобулиновой терапии. Высокая частота (73.1%) дебюта ПИД с эпизода тяжелого сепсиса указывает на необходимость внедрения алгоритмов фенотипического скрининга на ПИД для всех детей, госпитализируемых в ОРИТ с некупирующейся инфекцией, что может стать ключевым фактором улучшения ранней диагностики и прогноза в регионе.

Список литературы:

1. A. Duhaniuc, “Multidrug-Resistant Bacteria in Immunocompromised Patients,” Perspectives in Infectious Diseases, 2024.
2. Bottari et al., Immunomodulation in Pediatric Sepsis: A Narrative Review, Journal of Clinical Medicine, vol. 14, no. 9, 2025.
3. Progress in Diagnosis and Treatment of Primary Immunodeficiency. J Clin Med. 2025.
4. R. Schober et al., Outcomes of Immunocompromised Children Hospitalized with Severe Sepsis, Clinical Microbiology and Infection, 2023.
5. X. Zeng et al., “Approach to Diagnosing Primary Immunodeficiencies,” EMJ Allergy & Immunology, vol. 10, no. 1, pp. 109–114, 2025.
6. Клинические рекомендации "Сепсис" (дети). 2025. Ассоциация детских анестезиологов-реаниматологов России.