ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗИРОВАНИЕМ В КОСТИ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)

АННОТАЦИЯ

Описан клинический случай позднего выявления рака молочной железы при коморбидной патологии. Первоначально выставленные диагнозы «Межреберная невралгия» и «ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, функциональный класс IV, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4» были обоснованы специалистами, что затруднило раннее выявление рака правой молочной железы с метастазированием в кости, формирующие грудную клетку.

ABSTRACT

A clinical case of late detection of breast cancer in a patient with comorbid pathology is described. The initial diagnoses of "Intercostal neuralgia" and "Ischemic heart disease, unstable angina, functional class IV, stage III hypertension, risk 4" were substantiated by specialists, which made it difficult to detect the early presence of right breast cancer with metastasis to the bones that form the chest.

Ключевые слова: рак молочной железы, ИБС, стенокардия, клинический случай.

Keywords: Breast cancer, coronary heart disease, angina pectoris, Clinical case.

Введение. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин [5]. Более 70% пациенток с диссеминированными формами РМЖ имеют метастазы в кости, которые являются основной причиной развития хронического болевого синдрома [3,4,7]. Ведущим проявлением костных метастазов служит боль, локализующаяся чаще в грудном и поясничном отделах позвоночника, ребрах, костях таза.

Острый коронарный синдром (ОКС), объединяющий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, представляет собой одну из главных причин смертности в общей популяции. Классическим симптомом ОКС является ангинозная боль — давящая, жгучая, локализующаяся за грудиной, с типичной иррадиацией [6,8].

Клиническая проблема заключается в том, что у пациенток среднего и пожилого возраста, составляющих основную группу риска по РМЖ, эти два жизнеугрожающих состояния могут проявляться болевым синдромом в грудной клетке. Боль при метастатическом поражении грудного отдела позвоночника, ребер или грудины может имитировать кардиальную боль [3,4], и наоборот, атипичные формы ОКС (например, с локализацией боли только в спине или эпигастрии) могут быть ошибочно приняты за проявления онкопатологии. Диагностическая ошибка чревата фатальными последствиями: при интерпретации ОКС как костной боли пациентка не получит своевременной реперфузионной терапии; при трактовке костной боли как кардиальной — будет подвергнута необоснованным инвазивным кардиологическим процедурам и психологическому стрессу, а основное онкологическое осложнение останется без лечения [1,4].

Цель: показать сложности дифференциальной диагностики на примере клинического случая.

Материалы и методы исследования: Медицинская карта пациентки С. 62 лет, находившейся в приемном отделении Кузбасского клинического кардиологического диспансера, клинические рекомендации по раку молочной железы, ОКСбпST.

Результаты и обсуждения: Пациентка С., 62 лет, 05.01.2026 поступила в приемное отделение Кузбасского клинического кардиологического диспансера по ССМП, с одышкой при незначительной физической нагрузке, чувством перебоев в работе сердца, однократным сдавлением в прекардиальной области и гипертонией (на момент поступления АД 140/90 мм.рт.ст.). Фельдшером ССМП данные жалобы были расценены как ОКСбпST (нестабильная стенокардия).  Ранее пациентка неоднократно поступала в ПО с аналогичным диагнозом, в октябре 2024 проведена КАГ (окклюзивно-стенотических изменений не выявлено), выставлена гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень достигнут, риск 4. Субарахноидальное кровоизлияние 2017. Хроническая анемия средней степени тяжести.

При поступлении были проведены следующие исследования: запись ЭКГ в 12-отведениях, трансторакальная Эхо-КГ, взятие крови из периферической вены (ОАК, БхАК, коагулограмма, определение уровня в/ч Тропонина I). По результатам обследования патологических изменений не выявлено.

Дежурным врачом ПО было принято решение об исключении такого острого состояния как ТЭЛА. Дополнительно было назначено определение уровня Д-димера в периферической крови и проведение мультиспиральной компьютерной томографии одной анатомической области с болюсным введением контрастного вещества (ангиопульмонография).

По результатам обследования было установлено: Злокачественное новообразование правой молочной железы 28х19 мм, увеличение аксиальных лимфоузлов справа до 13 мм, сливной инфильтрат в аксиальной зоне справа 21х32 мм, множественные очаги и сливные зоны неоднородной склеротической перестройки во всех видимых грудных позвонках, ребрах, грудине. Также была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы размером 6х10х7 см., отклоненная в левую аксиальную сторону.

На основании данных анамнеза и обследований был выставлен диагноз:

Злокачественное новообразование правой молочной железы T1aN1M1 стадии IIа с метастазированием в лимфатические узлы справа, множественным метастазированием в кости грудной клетки. ГПОД. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень достигнут, риск 4. Субарахноидальное кровоизлияние 2017. Хроническая анемия средней степени тяжести. Ожирение II (ИМТ 37.9 кг/м²). Исходя из выше представленных обследований, пациентка была перетранспортирована в дежурный терапевтический стационар с пометкой об обязательной консультации онколога.

Вывод:

Описан клинический случай с трудностями дифференциальной диагностики на этапе приемного отделения Кузбасского клинического кардиологического диспансера пациентки 62 лет с правосторонним раком молочной железы с метастазированием в органы грудной и брюшной полости, кости и острым коронарным симптомом, ставший наглядной демонстрацией сложности распознавания основного заболевания, скрывающегося под «масками» другого. Несмотря на длительное наблюдение у врача-терапевта в поликлинике по месту проживания, рак молочной железы был выявлен слишком поздно: все симптомы указывали на межреберную невралгию (по этому поводу была назначена консультация невролога, который подтвердил данный диагноз), на ИБС: прогрессирующая стенокардия ФК IV (была проведена КАГ, где выявили незначимые стенозы). При последнем поступлении пациента в ПО КККД с жалобами на одышку и чувство стеснения в груди, было принято решение о проведении компьютерной томографии органов грудной клетки с целью выявления хронической сердечной недостаточности 1 стадии с застоем по малому кругу кровообращения, где была выявлена узловая форма рака молочной железы с множественными метастазами.

Список литературы:

1. Ikeda S., et al. (2021). Cancer and cardiovascular disease: The value of interdisciplinary collaboration. Journal of Cardiology, 78(6), 469-477.
2. Коломейцева И.А., и др. (2022). Кардиоонкология: современные аспекты диагностики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных. Кардиология, 62(4), 89-97.
3. Coleman R. E., et al. (2020). Bone metastases. Nature Reviews Disease Primers, 6, 83.
4. Барчук А.С., и др. (2020). Диагностика и лечение костных метастазов рака молочной железы: междисциплинарный консенсус. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 9(3), 155-165.
5. Семиглазов В.Ф., и др. (2021). Рак молочной железы: клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России.
6. Anderson, J. L., & Morrow, D. A. (2017). Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine, 376(21), 2053-2064.
7. Macedo F., et al. (2017). Bone metastases: an overview. Oncology Reviews, 11(1), 321.
8. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество, 2023.