ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА НА РИСК РАЗВИТИЯ СЕРОМЫ ПРИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

АННОТАЦИЯ

Серома является одним из наиболее частых осложнений после подмышечной лимфодиссекции при раке молочной железы. Электрокоагуляция широко применяется для диссекции тканей и гемостаза, однако может повышать риск серомообразования. В статье проанализированы патофизиологические механизмы формирования серомы и данные клинических исследований, сравнивающих электрокоагуляцию с холодной диссекцией. Показано, что использование электрокоагуляции ассоциировано с более высокой частотой серомы, несмотря на снижение кровопотери.

ABSTRACT

Seroma is a common complication after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery. Electrosurgical techniques are widely used for tissue dissection and hemostasis but may increase the risk of seroma formation. This article analyzes the mechanisms of seroma development and reviews clinical studies comparing electrocautery with cold dissection. The findings indicate a higher incidence of seroma associated with electrosurgery despite reduced intraoperative blood loss.

Ключевые слова: рак молочной железы, серома, подмышечная лимфодиссекция, электрокоагуляция.

Keywords: breast cancer, seroma, axillary lymph node dissection, electrosurgery.

В последние десятилетия хирургическое лечение рака молочной железы (РМЖ) претерпело существенные изменения. Они обусловлены двумя ключевыми тенденциями: ростом спроса на органосохраняющие подходы и совершенствованием методов ранней диагностики.

Несмотря на расширение практики органосохраняющих операций и биопсии сторожевых лимфатических узлов, диссекция подмышечных лимфатических узлов (подмышечная лимфаденэктомия, ПЛАЭ) остаётся важнейшим компонентом хирургического лечения РМЖ [6, 15].

Электрокоагуляционный метод, внедрённый в 1970‑х годах, широко применяется для диссекции тканей и обеспечения гемостаза при хирургическом лечении РМЖ. Однако он сопряжён с повышенным риском осложнений [18].

Одно из самых частых осложнений — образование серомы после ПЛАЭ при мастэктомии. Его вызывают два основных фактора: - временное и неполное закрытие лимфатических каналов электрокоагуляцией: впоследствии каналы открываются, и отток жидкости возобновляется; - термическая травма: обширный некроз жировой ткани и повреждение лимфатических сосудов из‑за ожога тканей [8, 9].

Современные исследования подтверждают тесную корреляцию между частотой послеоперационной серомы и применением электрокоагуляции [10, 19]. В литературе описаны случаи скопления значительного объёма лимфатической жидкости (3 300–4 500 мл) после радикальной мастэктомии с электрокоагуляцией [12, 13]. Таким образом, проблема длительной лимфореи после подмышечной лимфодиссекции при РМЖ остаётся актуальной и требует дальнейшего изучения.

Сегодня применяются разные подходы к профилактике лимфореи:

- Устранение «мёртвого пространства»: подшивание кожно‑жировых лоскутов, закрытие подмышечной зоны, использование давящих и компрессионных повязок [1,3,4,23].

- Современные физические методы диссекции:  ультразвуковой скальпель, лазерное излучение, плазменная коагуляция и др.

- Применение герметиков (селентов) [7].

- Лекарственная терапия: октреотид, ингибиторы фибринолиза, глюкокортикоиды и др. [2,5,9].

Хотя некоторые хирурги воспринимают серому как стандартный побочный эффект, но она снижает качество жизни пациента, повышает риск воспалительных осложнений, может задерживать начало адъювантной терапии [21].

Факторы риска формирования серомы изучены не полностью, но выбор хирургической техники имеет существенное значение. Несмотря на разнообразие методов профилактики серомы, единой общепринятой хирургической методики пока не существует. Предполагается, что тщательное соблюдение техники хирургии груди — в частности, минимизация «утечки» из рассечённых кровеносных и лимфатических сосудов — может снизить частоту образования серомы [14]. При этом электрокоагуляция из‑за «обугливающего эффекта» нередко приводит к термической травме тканей в области молочной железы и подмышечной зоны, что способствует образованию серомы [18].

Лимфатический отток от молочной железы отличается высокой плотностью: он включает внутригрудные лимфатические сосуды, а также подмышечные, надключичные и внутренние грудные лимфатические узлы. Это объясняет склонность к образованию серомы после операций на молочной железе. Повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов во время операции приводит к утечке жидкости и формированию серомы [20].

Дополнительными усугубляющиими факторами развития серомы являются: низкий уровень фибриногена и  высокая фибринолитическая активность в лимфатической жидкости [17].

Накопление серозной жидкости вызывает: отслоение лоскутов от грудной стенки и подмышечной впадины, формирование гематом, задержку заживления ран, увеличение риска развития инфекции и расхождение краев раны, увеличение сроков госпитализации, замедление восстановительно‑реабилитационного периода, отсрочку начала адъювантной терапии и ухудшение эстетического результата послеоперационной раны [20, 7].       

Данные клинических исследований

В исследовании К. Портера и соавторов участвовали 74 пациентки, которым выполнили 80  радикальных мастэктомий. Их случайным образом разделили на две группы: в одной лоскуты для мастэктомии делали скальпелем (38 случаев), в другой — электрокоагулятором (42 случая). Фиксировали общий объем жидкости, удаленной через дренажи и аспирированной из сером. Были изучены и другие параметры, включая тип дренажа, предполагаемую кровопотерю и осложнения.

Результаты показали, что серомы образовались в 16 случаях в группе электрокоагуляции и в 5 случаях в группе скальпельной хирургии, что составляет 38 % и 13 % соответственно (P = 0,01). Также было установлено, что использование дренажей Джексона-Пратта увеличивало риск сером по сравнению с дренажами Блейка (P = 0,006), а меньшая предполагаемая кровопотеря также повышала вероятность их образования (P = 0,006). Никаких различий в характеристиках пациентов или других осложнениях обнаружено не было.

Таким образом, применение электрокоагуляции для создания кожных лоскутов при мастэктомии снизило кровопотерю, но повысило частоту образования сером [18].

Г. У. Кио, Дж. К. Даути, К. С. М. МакАрдл и Т. Г. Кук в статье, опубликованной в журнале The Breast в 1998 году, рассмотрели проблему сером после операций на молочной железе. В исследовании участвовали 50 пациенток, которым провели широкое иссечение или мастэктомию с удалением подмышечной клетчатки 11-го уровня. Их разделили на две группы: первая группа подверглась диатермической диссекции, вторая — рассечению скальпелем. Результаты показали, что частота образования сером была значительно выше в первой группе (38 % против 10 %, P = 0,03, точный критерий Фишера). Возраст пациенток, тип процедуры, продолжительность операции, вес удаленной молочной железы и стадия заболевания не влияли на результаты. Авторы пришли к выводу, что использование диатермии при операциях на молочной железе увеличивает риск образования сером и не может быть рекомендовано [15].

Аналогичные результаты получили Рахулкумар Н. Чавани и соавторы. Исследователи случайным образом распределили 176 женщин с раком молочной железы, прошедших радикальную мастэктомию, на две группы. В первой группе для подъема кожного лоскута и подмышечной диссекции применялась электрокоагуляция, а во второй — традиционные инструменты, такие как скальпель, ножницы и шовный материал. Затем специалисты сравнили частоту образования сером в этих группах. Результаты показали, что при использовании электрокоагуляции серома возникала значительно чаще [22].

Для разработки эффективных методов профилактики серомы требуется:

* Определить оптимальные параметры настройки электрокоагулятора при проведении мастэктомии.

* Изучить альтернативные технические методы, минимизирующие риск развития серомы, сокращающие продолжительность операции и обеспечивающие надежный гемостаз.

Хотя использование скальпеля снижает частоту образования серомы, данный метод имеет свои недостатки:

* Повышенная кровопотеря.

* Увеличение продолжительности операции и времени анестезии.

* Вариабельность толщины удаляемого лоскута.

Таким образом, поиск оптимальных методов профилактики серомы остается актуальной задачей.

Список литературы:

1. Абунагимов В. М., Зикиряходжаев А. Д., Трифан А. В. Влияние щадящей парциальной миопластики на профилактику послеоперационных осложнений и показатели лимфореи у больных раком молочной железы // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. — 2017. — Т. 6, № 6. — С. 27–31. — DOI: 10.17116/onkolog20176627-31.
2. Ивашков В. Ю., Соболевский В. А. Клинический случай лечения длительной лимфореи, возникшей после радикальной мастэктомии // Поволжский онкологический вестник. — 2015. — № 3. — С. 67–72. — DOI: 10.24412/Fe4axndIWC8.
3. Исмагилов А. Х., Ванесян А. С., Шакирова Г. И., Музафаров А. Р. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи при радикальной мастэктомии // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2015. — Т. 11, № 2. — С. 47–51. — DOI: 10.17650/1994-4098-2015-11-2-47-51.
4. Чиссов В. И., Пак Д. Д., Ермощенкова М. В. Способ интраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии : пат. 2427333 Рос. Федерация. — Опубл. 27.08.2011.
5. Alnajjar J. S., Bakheet H. A., Addas M. A. M., Alghamdi R. A., AlSharit M. A., Farghal N. N., Trabulsi N. H., Farsi A. Does the use of perioperative corticosteroids reduce the incidence of seroma formation after breast cancer surgery? A systematic review and meta-analysis // Annals of Saudi Medicine. – 2025. – Vol. 45, № 6. – P. 435–444. – DOI: 10.5144/0256-4947.2025.435.
6. Apostolopoulos A., Basit A., Kirby R. M., Adjogatse J. K., Lambert G., Chan K. Y. et al. Conservation of the axilla: an audit of sentinel lymph node biopsy after a new start // Clinical Breast Cancer. — 2011. — Vol. 11. — P. 264–267. — DOI: 10.1016/j.clbc.2011.04.007.
7. Bald A., Richardson H., Al Samaraee A., Fasih T. Quality and readability of online information and materials on post-surgery breast seroma // British Journal of Hospital Medicine. – 2024. – Vol. 85, № 6. – P. 1–9. – DOI: 10.12968/hmed.2024.0058.
8. Berger A., Tempfer C., Hartmann B., Kornprat P., Rossmann A., Neuwirth G. et al. Sealing of postoperative axillary leakage after axillary lymphadenectomy using a fibrin glue coated collagen patch // Breast Cancer Research and Treatment. — 2001. — Vol. 67. — P. 9–14. — DOI: 10.1023/A:1010671209279.
9. Calpin G. G., McAnena P. F., Davey M. G., Calpin P., Kerin M. J., McInerney N., Walsh S. R., Lowery A. J. The role of tranexamic acid in reducing post-operative bleeding and seroma formation in breast surgery: A meta-analysis // Surgeon. – 2023. – Vol. 21, № 4. – P. e183–e194. – DOI: 10.1016/j.surge.2022.11.005.
10. Chavan R. N., Chikkala B., Mondal P., Sarkar D. K. Comparison study between scalpel and electrocautery in causation of seroma after modified radical mastectomy // Indian Journal of Surgery. — 2017. — Vol. 79. — P. 423–426. — DOI: 10.1007/s12262-016-1501-2.
11. Deo S. V., Shukla N. K. Modified radical mastectomy using harmonic scalpel // Journal of Surgical Oncology. — 2000. — Vol. 74. — P. 204–207. — DOI: 10.1002/1096-9098(200007)74:3<204::AID-JSO9>3.0.CO;2-U.
12. Faisal M., Abu-Elella S. T., Mostafa W., Antar O.Efficacy of axillary exclusion on seroma formation after modified radical mastectomy // World Journal of Surgical Oncology. — 2016. — Vol. 14. — P. 39. — DOI: 10.1186/s12957-016-0801-0.
13. Faisal M., Fathy H., Shaban H., Abuelela S. T., Marie A., Khaled I. A novel technique of harmonic tissue dissection reduces seroma formation after modified radical mastectomy // Patient Safety in Surgery. — 2018. — Vol. 12. — P. 8. — DOI: 10.1186/s13037-018-0155-3.
14. Gong Y., Xu J., Shao J. et al. Prevention of seroma formation after mastectomy and axillary dissection // American Journal of Surgery. — 2010. — Vol. 200. — P. 352–356. — DOI: 10.1016/j.amjsurg.2009.10.013.
15. Keogh G., Doughty J., McArdle C. et al. Seroma formation related to electrocautery in breast surgery // The Breast. — 1998. — Vol. 7. — P. 39–41. — DOI: 10.1016/S0960-9776(98)90050-9.
16. Krag D. N., Anderson S. J., Julian T. B., Brown A. M., Harlow S. P., Costantino J. P. et al. Sentinel lymph node resection compared with conventional axillary lymph node dissection // Lancet Oncology. — 2010. — Vol. 11. — P. 927–933. — DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70207-2.
17. Pogson C. J., Adwani A., Ebbs S. R. Seroma following breast cancer surgery // European Journal of Surgical Oncology. — 2003. — Vol. 29. — P. 711–717. — DOI: 10.1016/S0748-7983(03)00096-9.
18. Porter K. A., O’Connor S., Rimm E., Lopez M. Electrocautery as a factor in seroma formation following mastectomy // American Journal of Surgery. — 1998. — Vol. 176. — P. 8–11. — DOI: 10.1016/S0002-9610(98)00093-2.
19. Sampathraju S., Rodrigues G. Seroma formation after mastectomy: pathogenesis and prevention // Indian Journal of Surgical Oncology. — 2010. — Vol. 1. — P. 328–333. — DOI: 10.1007/s13193-011-0067-5.
20. Sanjitha S, Gabriel R. Seroma formation after mastectomy: pathogenesis and prevention. Indian J Surg Oncol. 2010;1(4):328–333. doi: 10.1007/s13193-011-0067-5. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
21. Srivastava V., Basu S., Shukla V. K. Seroma formation after breast cancer surgery // Journal of Breast Cancer. — 2012. — Vol. 15, № 4. — P. 373–380. — DOI: 10.4048/jbc.2012.15.4.373.
22. Rahulkumar N., Bhargav C., Pranab M., Diptendra K. Comparison study between scalpel and electrocautery, in causation of seroma after modified radical mastectomy // Indian J Surg Oncol. – 2017. – Vol. 79, No. 5. – P. 423–426. – DOI: 10.1007/s12262-016-1501-2.
23. van Zeelst L. J., van der Waal D. C., Keemers-Gels M. E., van den Wildenberg F. J. H., Schlooz-Vries M. S., Wijers C. H. W., de Wilt J. H. W., Strobbe L. J. A. Effect of different quilting techniques on seroma formation after breast surgery: retrospective study // BJS Open. – 2023. – Vol. 7, № 2. – Art. zrac171. – DOI: 10.1093/bjsopen/zrac171.