АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАК ФАКТОР ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЁННЫХ

АННОТАЦИЯ

Атрезия пищевода остаётся одной из наиболее тяжёлых врождённых патологий у новорождённых и сопровождается высокой ранней послеоперационной летальностью. Несмотря на совершенствование хирургических методов, значимую роль в формировании исходов лечения играет тактика анестезиологического обеспечения. В настоящем исследовании проведена оценка выживаемости новорождённых с атрезией пищевода в зависимости от применяемого вида анестезии. Проанализированы результаты лечения 91 новорождённого, оперированного в период 2015–2024 гг. Пациенты были разделены на две группы: контрольную, в которой использовалась традиционная тотальная внутривенная анестезия, и основную, где применялась мультимодальная анестезия с элементами протоколов ускоренного восстановления. Оценка 7-, 30- и 60-дневной выживаемости выполнена с использованием методов анализа Каплана–Мейера и логарифмического рангового теста Мантела–Кокса. Установлено, что применение мультимодальной анестезии ассоциируется с достоверным повышением 30- и 60-дневной выживаемости по сравнению с традиционной анестезиологической тактикой. В первые 7 суток после операции статистически значимых различий между группами не выявлено. Полученные данные подтверждают, что оптимизация анестезиологического обеспечения является важным фактором улучшения исходов хирургического лечения атрезии пищевода у новорождённых.

ABSTRACT

Esophageal atresia remains one of the most severe congenital pathologies in newborns and is associated with high early postoperative mortality. Despite advances in surgical techniques, anesthetic management plays a significant role in determining treatment outcomes. This study evaluated survival outcomes in newborns with esophageal atresia depending on the type of anesthesia used. The treatment results of 91 newborns who underwent surgery between 2015 and 2024 were analyzed. Patients were divided into two groups: a control group receiving traditional total intravenous anesthesia and a study group managed with multimodal anesthesia incorporating elements of enhanced recovery protocols. Seven-, 30-, and 60-day survival rates were assessed using Kaplan–Meier survival analysis and the Mantel–Cox log-rank test. The use of multimodal anesthesia was associated with a statistically significant improvement in 30- and 60-day survival compared with conventional anesthetic management. No statistically significant differences between the groups were observed during the first 7 postoperative days. These findings confirm that optimization of anesthetic management is an important factor in improving surgical outcomes in newborns with esophageal atresia.

Ключевые слова: атрезия пищевода, анестезиологическое обеспечение выживаемость, летальность, новорождённые

Keywords: esophageal atresia, anesthetic management, survival, mortality, newborns.

Актуальность. Атрезия пищевода (АП) среди новорожденных составляет 1:3000, относится к врожденным порокам развития, требующим своевременной диагностики, экстренного хирургического вмешательства [3, 6], а смертность от этой патологии составляет 40-60% [7, 10]. Совершенствование хирургической техники и методов анестезиологического обеспечения при лечении атрезии пищевода [9], широкий спектр данных по эмбриологии и физиологии новорожденных, а также улучшение возможностей ее диагностики, методов кормления, транспортировки новорожденных и интенсивной терапии внесли большой вклад в достижение хороших результатов в этой области [1, 2]. У этой категории новорожденных проведение анестезии часто осложняется наличием сопутствующих патологий (недоношенность, респираторно-дистресс-синдром, перинатальное поражение ЦНС, кровоизлияние в желудочки мозга), множественных врожденных пороков, а также врожденных пороков сердца. Кроме того, на течение анестезии влияют особенности основного заболевания - развитие аспирационной пневмонии, гемо-и аэродинамические нарушения, связанные с хирургической техникой при торакальных операциях [4, 5, 8].

Несмотря на значительные достижения в хирургических методах, периоперационной помощи и интенсивной терапии новорожденных, ранняя послеоперационная смертность продолжает регистрироваться во всем мире, особенно у новорожденных с низкой массой тела и критически больных детей [11]. Известно, что смертность, связанная с АП, встречается преимущественно в раннем послеоперационном периоде, чаще всего в течение первых недель после хирургической коррекции [12]. Помимо исходных характеристик пациента, периоперационные и послеоперационные клинические факторы также могут играть важную роль в определении ранних исходов. Задержка хирургического вмешательства связана с увеличением частоты осложнений и смертности в нескольких группах [13]. Крупные популяционные и мультицентровые исследования дали ценную информацию об общих показателях смертности и основных факторах риска при атрезии пищевода. Однако многие из этих исследований опирались на меры бинарного исхода и не учитывали временные данные от события к событию, что ограничивало возможность оценки динамики ранней послеоперационной выживаемости. Методы анализа выживаемости, такие как оценка Каплана-Мейера и регрессия пропорциональных рисков Кокса, позволяют более точно оценить риск ранней смертности во времени и облегчают выявление независимых прогностических факторов. Данное исследование направлено на оценку летальности и выживаемости новорожденых в зависимости от анестезиологического обечпечения операций по поводу АП с использованием методов анализа выживаемости.

Цель. Изучение показателей выживаемости и летальности в зависимости от вида анестезии у новорожденных, перенесших операцию по поводу атрезии пищевода.

Материал и метоы исследования. Для исследования были отобраны 91 новорожденный с АП, поступивший в отделение неонатальной хирургии Андижанского областного многопрофильного медицинского центра за период 2015-2024 гг. В ходе исследования были изменены методические подходы в зависимости от анестезиологического обеспечения эзофагопластики у новорожденных с АП. В связи с этим все клинические материалы были разделены на две группы. В первую группу вошли 54 новорожденных, госпитализированных в отделение реанимации в период 2015-2019 гг. и оперированных традиционно с тотальной внутривенной анестезией под искусственной вентиляцией легких, а во вторую-основную группу вошли 37 новорожденных, оперированных в период 2020-2024 гг. под мультимодальной анестезией. Это было связано с оснащением медицинских учреждений современными станциями анестезии и оборудованием для мониторинга, а также внедрением протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) в педиатрическую практику, включая неонатальную хирургию и интенсивную терапию. У всех больных анализировались показатели выживаемости и летальности на 7, 30 и 60 сутки в зависимости от анестезиологичского обеспечения.

Статистический анализ полученных цифровых результатов проводился в программном обеспечении Windows 10 в версии 23.0 (2020 г.) с проприетарной лицензией комплекса статистических пакетов IBM SPSS Statistics Base (https://www.ibm.com/spss). Показатели выживаемости и летальности на 7, 30 и 60 сутки новорожденных, перенесших операцию по поводу АП, анализировали с помощью кривой Каплана-Мейера и логарифмической классификации Мантеля-Кокса. Степень значимости различий в исследуемых группах определяли в интервале 95% доверительного интервала (ДИ) по биномиальному "точному" методу Клоппера-Пирсона, основанному на β-распределении. Для оценки влияния конкретного фактора использовался показатель относительного риска (RR). Для определения взаимосвязи между качественными признаками был рассчитан тетрахорический коэффициент непрерывности качественных признаков (критерий χ2 Пирсона) с использованием четырехпольной таблицы. Для уточнения результатов, полученных с помощью таблицы, используется поправка на непрерывность Йейтса.

Результаты исследования и их обсуждение. В анализируемый период среди всех врождённых пороков развития наибольшую долю составляли пороки развития пищеварительного тракта. Социально-демографические характеристики новорождённых с атрезией пищевода, входящих в структуру врождённых пороков пищеварительной системы, включая гендерное распределение, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Демографические и антропометрические данные новорожденных с атрезией пищевода (abs., %, M±m)

Анализ летальных исходов в динамике по годам показал, что в 2015-2019 годах послеоперационная летальность наблюдалась у 12 новорождённого (13,2%), тогда как в период 2020-2024 годов данный показатель составил 7 случаев (7,7%). Таким образом, частота послеоперационных летальных исходов снизилась почти в 2 раза. Известно, что на выживаемость новорождённых оказывают влияние такие факторы, как недоношенность, низкая масса тела при рождении, поздняя диагностика, удлинение периода предоперационной подготовки и развитие инфекционных заболеваний в этот период, наличие сопутствующих врождённых пороков, а также расстояние диастаза между концами пищевода. Вместе с тем, отмечается, что существенное значение для выживаемости новорождённых с атрезией пищевода имеет тактика ведения новорожденных на этапах анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии. С целью проверки данной научной концепции в нашем исследовании проведена оценка выживаемости и летальности оперированных новорождённых в зависимости от анестезиологического обеспечения. Анализ 7, 30- и 60-дневной выживаемости выполнен с использованием кривых Каплана-Мейера и логарифмического рангового критерия Мантела-Кокса (табл. 1).

Таблица 1.

Выживаемость и летальность новорождённых с атрезией пищевода в зависимости от тактики анестезиолгического обеспечения

Примечание: *- логарифмический ранговый критерий Мантеля-Кокса (χ²):

a-log-rank тест на 7-е сутки; b-log-rank тест на 30-е сутки; c-log-rank тест на 60-е сутки в исследуемых группах;  P-коэффициент статистической значимости.

Как видно из данных таблицы 1, за весь период исследования абсолютная выживаемость составила 79,1%, т.е. 72 из 91 больных выжили в течение 60 дней после операции. Также 7-дневная выживаемость составила 4,39% (4 из 91 больных) во всех исследуемых группах, а 30-дневная выживаемость наблюдалась у 74,7% (68 из 91). Выживаемость по Каплан-Мейеру новорожденных, оперированных при АП на 7, 30 и 60 сутки, представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Кривые 7-, 30- и 60-дневной выживаемости по Каплану-Мейеру в исследуемых группах

Анализ 7-дневной выживаемости по методу Каплана-Мейера показал, что в контрольной группе ни один пациент не выжил в течение данного периода, однако до 5-х суток летальные исходы у новорождённых основной группы отмечались раньше по сравнению с контрольной группой. Общая послеоперационная летальность статистически недостоверно составила 75,0% (95%CI:2,46-5,20) в контрольной группе и 50,0% в основной группе (95% CI:1,41-4,13) (критерий Мантеля-Кокса, χ²=0,042; p>0,05). Вероятность 30-дневной выживаемости по методу Каплана-Мейера в основной группе была статистически достоверно выше и составила 87,1% (95%CI: 14,0-28,1) (тест Мантеля-Кокса, χ2 - 6,889; р<0,05), к 60 суткам послеоперационном периоде увеличилась по сравнению с контрольной группой. К этому сроку летальность в контрольной группе составила 22,2%, а у новорожденных основной группы этот показатель снизился на 18,9%. Вероятность выживаемости составила 77,8% (95%CI: 23,02-45,8) и 81,1% (95%CI: 31,95-51,9) соответственно при высокой статистической достоверности (тест Мантеля-Кокса, χ2-8,869; р<0,001).

Проведённое исследование показало, что внедрение современных подходов к анестезиологическому обеспечению хирургического лечения атрезии пищевода у новорождённых сопровождается статистически значимым улучшением показателей выживаемости в раннем послеоперационном периоде. Анализ динамики летальности по годам продемонстрировал снижение частоты неблагоприятных исходов почти в два раза после перехода от традиционной тотальной внутривенной анестезии к мультимодальной анестезии с элементами протоколов ускоренного восстановления.

Применение методов анализа выживаемости позволило более точно оценить временные характеристики летальных исходов. Использование кривых Каплана–Мейера и логарифмического рангового теста Мантела–Кокса показало, что различия между группами наиболее выражены на 30-е и 60-е сутки после операции. В основной группе вероятность 30-дневной и 60-дневной выживаемости была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, что указывает на устойчивое влияние выбранной тактики анестезиологического обеспечения на исходы лечения. В то же время в первые 7 суток после операции статистически значимых различий между группами выявлено не было, что может быть связано с доминирующим влиянием тяжести врождённого порока, сопутствующих аномалий и исходного состояния новорождённых в ультрараннем послеоперационном периоде. Полученные данные подтверждают, что анестезиологическое обеспечение следует рассматривать как самостоятельный и клинически значимый фактор, влияющий на послеоперационную выживаемость новорождённых с атрезией пищевода, наряду с известными прогностическими параметрами, такими как масса тела, гестационный возраст и наличие сочетанных пороков развития.

Таким образом, использование мультимодальной анестезии при хирургическом лечении атрезии пищевода у новорождённых ассоциируется с более высокой 30- и 60-дневной выживаемостью по сравнению с традиционными методами анестезиологического обеспечения, что подтверждает её клиническую целесообразность в неонатальной хирургии.

Список литературы:

1. Ажибеков Н.Н. Пред- и послеоперационное ведение новорожденных с атрезией пищевода //Вестник АГИУВ.-2015.-№3-4.-С.59-61
2. Афуков И. И., Степаненко С. М., Разумовский А. Ю. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного периода у детей с пластикой пищевода //Детская хирургия.-2012.-№1.-С.34-38
3. Чепурной Г.И. Розин Б.Г. Трудности диагностики атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом //Детская хирургия.-2020.-№20(4).-С.218-222
4. Bjørsum-Meyer, T., Herlin, M., Qvist et all. Vertebral defect, anal atresia, cardiac defect, tracheoesophageal fistula/esophageal atresia, renal defect, and limb defect association with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome in co-occurrence: two case reports and a review of the literature //Journal of medical case reports.-2016.-№10.-Р.374
5. Bradshaw C.J, Thakkar H, Knutzen L. et al. Accuracy of prenatal detection of tracheoesophageal fistula and oesophageal atresia //J. Pediatr. Surg.-2016.-№51(8).-Р.1268-72.
6. Demikova N.S., Vydrych Y.V., Podolnaya M.A. et all. Prevalence and descriptive epidemiology of esophageal atresia in the Russian Federation //Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.-2016.-№106(10).-Р.854-859
7. Friedmacher F., Kroneis B., Huber-Zeyringer A. et all. Postoperative Complications and Functional Outcome after Esophageal Atresia Repair: Results from Longitudinal Single-Center Follow-Up //J Gastrointest Surg.-2017.-№21(6).-Р.927-935
8. Pal K. Management of associated anomalies of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula //Afr J Paediatr Surg.-2014.-№11(4).-Р.280-286
9. Paul M., Bamba C., Vinay V. et all. Comparing Opioid with Opioid-free Anesthesia Technique in Neonates Undergoing Tracheoesophageal Fistula Repair. //Oman Med J.-2023.-№38(5):e547.
10. Sulkowski J.P., Cooper J.N., Lopez J.J. et all. Morbidity and mortality in patients with esophageal atresia //Surgery.-2014.-№156(2).-Р.483-491.
11. Spitz L. Oesophageal atresia: lessons I have learned in a 40-year experience. //Journal of Pediatric Surgery.-2010.-№45(3).-Р.460-468
12. Pedersen R.N., Calzolari E., Husby S., Garne E. Oesophageal atresia: prevalence, prenatal diagnosis and associated anomalies in Europe //Archives of Disease in Childhood.-2012.-№97(3).-Р.227-232.
13. Lal D.R., Gadepalli S.K., Downard C.D. et al. Perioperative management and timing of repair in esophageal atresia //Journal of Pediatric Surgery.-2013.-№48(9).-Р.1699-1705