СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРОМБОЗА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

АННОТАЦИЯ

Повышенный интерес к тромбозу левого желудочка (ТЛЖ) следует из его связи с последующим инсультом и системными эмболиями. Несмотря на многочисленные достижения в области сердечно-сосудистой медицины, решения, касающиеся диагностики, профилактики и лечения ТЛЖ, часто остаются сложными. Патофизиологический механизм ТЛЖ связан с триадой Вирхова: стазом, повреждением эндотелия и гиперкоагуляционным состоянием. Выбор оптимальных методов диагностики ТЛЖ зависит от морфологии тромба, времени его формирования и подлежащей нозологической причины. Оптимальная пероральная антикоагулянтная терапия для разрешения тромба левого желудочка является предметом интенсивных дебатов. Согласно практическим рекомендациям, антагонисты витамина К (АВК) остаются антикоагулянтами выбора для этого состояния. Вместе с тем, растут доказательства, подтверждающие использование прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в лечении тромбоза левого желудочка.

Целью данного литературного обзора явилось определение наиболее оптимальных подходов к антикоагулянтной терапии ТЛЖ, с учетом безопасности и эффективности АВК и ПОАК.

Материалы и методы исследования. Был проведен обширный обзор литературы, полученной в результате исследований, опубликованных на английском языке и проиндексированных в базах MEDLINE, PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Embase и Scopus. Приоритеты были отданы публикациям системных обзоров, мета-анализов, рандомизированных и когортных исследований.

Результаты информационного анализа показали, что в настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные клинические исследования по оптимальному режиму лечения, продолжительности антикоагуляции или комбинации пероральных антикоагулянтов с антиагрегантами, поэтому выбор лечения ТЛЖ должен быть адаптирован к клиническому состоянию пациента и последующему наблюдению.

Выводы: для определения оптимального режима и продолжительности антикоагуляции при лечении ТЛЖ требуются более надежные крупные рандомизированные клинические исследования.

ABSTRACT

Increased interest in left ventricular thrombosis (LVT) stems from its association with subsequent stroke and systemic embolism. Despite numerous advances in cardiovascular medicine, decisions regarding the diagnosis, prevention, and treatment of LVT often remain complex. The pathophysiology of LVT is related to Virchow's triad: thrombus stasis, endothelial injury, and a hypercoagulable state. The optimal diagnostic methods for LVT depend on the morphology of the thrombus, the time of its formation, and the underlying cause. Optimal oral anticoagulant therapy for resolution of left ventricular thrombus is the subject of intense debate. According to practice guidelines, vitamin K antagonists (VKAs) remain the anticoagulants of choice for this condition. However, growing evidence supports the use of direct oral anticoagulants (DOACs) in the treatment of left ventricular thrombosis. The aim of this literature review was to identify the most optimal approaches to anticoagulant therapy for LVT, taking into account the safety and efficacy of VKAs and DOACs.

Materials and Methods: A comprehensive literature review was conducted, including studies published in English and indexed in MEDLINE, PubMed, the Cochrane Library, Web of Science, Embase, and Scopus. Priority was given to publications of systemic reviews, meta-analyses, randomized trials, and cohort studies.

The results of the literature review revealed that there are currently no prospective, randomized clinical trials on the optimal treatment regimen, duration of anticoagulation, or the combination of oral anticoagulants with antiplatelet agents. Therefore, the choice of treatment for LVT should be tailored to the patient's clinical condition and follow-up.

Conclusions: More robust, large, randomized clinical trials are needed to determine the optimal regimen and duration of anticoagulation in the treatment of LVT.

Ключевые слова: тромбоз левого желудочка, антагонисты витамина К, прямые пероральные антикоагулянты

Keywords: left ventricular thrombosis, vitamin K antagonists, direct oral anticoagulants.

Введение

Тромбоз левого желудочка (ТЛЖ), частота которого составляет 6,2–12,3%, является серьезным осложнением, которое может возникнуть у пациентов с дисфункцией ЛЖ, как правило, после неишемической кардиомиопатии (НИКМП) или острого инфаркта миокарда (ОИМ) [1-3], что приводит к повышенному риску системной эмболии и ишемического инсульта [4,5].

Частота ТЛЖ после переднего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в разных отчетах сильно варьирует от 4% до 39% [6,7]. Хотя  частота ТЛЖ после инфаркта миокарда может снижаться из-за улучшения реперфузионных вмешательств, риск ТЛЖ у таких пациентов остается значительным [8,9]. Частота ТЛЖ при НИКМП может составлять от 2% до 36% [9, 10-12].

Эпидемиология различных НИКМП, приводящих к тромбозу желудочков — синдрома Такоцубо, гипертрофической кардиомиопатии, связанной с аневризмой верхушки левого желудочка, эозинофильного миокардита, кардиомиопатии при болезни Шагаса и амилоидозе сердца, кардиопатия, вызванная химиотерапией, перипартальная кардиомиопатия — продолжают изучаться [13].

По данным многочисленных исследований ТЛЖ, в зависимости от морфологии тромба и длительности наблюдения, связан с риском эмболизации до 22% [14-16] и риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) до 37% [17]. Более 10% пациентов с ТЛЖ умирают в течение 1 года, что подчеркивает важность продолжающихся усилий по изучению оптимальных стратегий лечения для этой группы высокого риска [18]. В этой обзорной статье рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики, профилактики и лечения ТЛЖ, а также предоставлены доступные доказательства с целью принятия наиболее обоснованных решений для снижения смертности и достижения устойчивых положительных клинических исходов при ТЛЖ.

Патофизиология тромбоза левого желудочка.

Триада Вирхова, состоящая из повреждения ткани стенки желудочка, застоя крови и воспалительного/гиперкоагуляционного состояния, является первичным механизмом формирования ТЛЖ [19, 20]. В условиях ишемической кардиомиопатии (ИКМП) риск возникновения ТЛЖ определяется началом ишемических симптомов, а также сроками и продолжительностью вмешательства [21, 22]. Интенсивность повреждения миокарда тесно связана с восприимчивостью к ТЛЖ, особенно после острых ишемических событий. Застой крови в первую очередь обусловлен нарушением функции ЛЖ, характеризующимся снижением фракции выброса и уменьшенным или дисфункциональным движением в верхушке ЛЖ или передней стенке [23, 24]. Эти факторы в совокупности способствуют формированию аномальных вихрей кровотока, в конечном итоге, приводящих к стазу крови [25]. Кроме того, застой кровотока, возникающий в результате общей дисфункции ЛЖ, может также представлять собой критический фактор внутрижелудочкового тромбоза НИКМП [19]. Кроме того, некоторые исследования также подчеркивают ключевую роль провоспалительных и гиперкоагуляционных состояний в развитии ТЛЖ [26]. Действительно, стойкое гиперкоагуляционное состояние после ОИМ может длиться до 6 месяцев [25]. Повышенные уровни воспалительных маркеров (например, С-реактивного белка, фибриногена) и увеличинные соотношения нейтрофилов к лимфоцитам в сыворотке при поступлении были установлены как независимые предикторы раннего возникновения ТЛЖ после ОИМ [27, 28]. Одновременно с этим, участие воспалительных реакций, гиперкоагуляционная природа крови и специфические патологические процессы, влияющие на морфологию эндокарда (такие как, амилоидоз и эозинофильный миокардит), представляют собой значимые патофизиологические компоненты НИКМ и существенно увеличивают риск ТЛЖ [29, 30]. Комплексное понимание повреждения тканей, застоя крови и перекрестной связи фибрина в тромботическом процессе обосновывает приоритет антикоагулянтной терапии над только антитромбоцитарной терапией у пациентов с ТЛЖ [25].

Диагностика тромбоза левого желудочка

Точное обнаружение ТЛЖ напрямую влияет на лечение и клинические результаты. В соответствии с Рекомендациями Американского общества эхокардиографии 2016 года трансторакальная эхокардиография (TTЭХОКГ) описывается, как метод выбора в поиске источников эмболии, наиболее широко используемый в клинических условиях [13]. Glenn N. Levine и соавт. также признают ТТЭХОКГ стандартным методом визуализации для обнаружения тромба ЛЖ [31]. Более того, использование ультразвукового усиливающего агента при эхокардиографии может удвоить чувствительность обнаружения тромба ЛЖ [32]. Такой метод представляется целесообразным у пациентов, у которых есть опасения на наличие тромба ЛЖ, например, у пациентов с ОИМ с передне-верхушечной акинезией (или дискинезией), а также у пациентов с подозрением на кардиоэмболический инсульт. Существует мнение, что чреспищеводная ЭХОКГ (ЧПЭХОКГ), как правило, не улучшает визуализацию верхушки ЛЖ [33] и не рассматривается как полезный вторичный метод визуализации для оценки тромба ЛЖ. Однако основным присущим ограничением ТТЭХОКГ при обнаружении ТЛЖ является неточная локализация верхушки ЛЖ из-за аномальной анатомии грудной клетки и плохой визуализации эхокардиографического окна [25]. ТТЭХОКГ демонстрирует высокую специфичность и чувствительность при обнаружении ТЛЖ, когда достигается оптимальная визуализация структур сердца.

Критерии ТТЭХОКГ для диагностики ТЛЖ:

• Четко определенная, эхогенная внутриполостная масса, отличная от ткани миокарда;
• Четкое отграничение от окружающей полости желудочка;
• Полное отделение от эндокарда;
• Сохранение на протяжении всего сердечного цикла.

Тщательная дифференциация от псевдосухожилий и трабекул имеет важное значение. Различные артефакты (реверберация, боковые лоскуты, артефакты ближнего поля) могут имитировать тромб и должны быть тщательно исключены, чтобы избежать диагностических ошибок [34].

Сравнительные исследования последовательно демонстрируют превосходство сердечного магнитного резонанса (СМР) над ТТЭХОКГ в обнаружении ТЛЖ [25]. В частности, СМР с поздним усилением гадолинием (СМР-ПУГ) [35, 36], часто считающийся золотым стандартом, несмотря на отсутствие хирургической/патологической проверки, превосходно характеризует наличие тромба, его размер и местоположение. Однако высокая стоимость, трудоемкость и ограниченная доступность СМР ограничивают его широкое применение в диагностике визуализации. Более того, дифференциация зон отсутствия оттока от ТЛЖ с использованием СМР остается сложной задачей, требующей тщательной интерпретации и дальнейших гистопатологических исследований для уточнения возможностей СМР-ПУГ по характеристике тромба [25].

Компьютерная томография (КТ) демонстрирует чувствительность и специфичность, сопоставимые с ТТЭХОКГ при обнаружении ТЛЖ [25]. Однако для точной визуализации ТЛЖ необходимо контрастное усиление, поскольку неконтрастной КТ - недостаточно [37]. Тем не менее, как контрастная мультидетекторная КТ, так и спектральная КТ, включают внутривенное введение контраста и облучение [38]. Более того, их чувствительность ниже, чем у СМР, что ограничивает их рутинное клиническое применение. Поэтому сердечная КТ-ангиография обычно считается ценным альтернативным диагностическим методом [25].

Другим аспектом, который следует учитывать при анализе наличия ТЛЖ, является момент оценки, который зависит от основной кардиомиопатии [13]. Возникновение ТЛЖ максимально в течение 9-12 дней после инфаркта миокарда, тогда как оно достигает пика в течение 48 часов при синдроме Такоцубо с апикальным поражением [39-41].

По данным Benjamin Colle и соавт., у пациентов с ТЛЖ при неишемической кардиомиопатии (НИКМП), в сравнении с пациентами с ТЛЖ при ишемической кардиомиопатии (ИКМП), наблюдались более низкие фракции выброса, более крупные левые желудочки, меньше аневризм левого желудочка, более низкую и меньшая степень изменений при СМР-ПУГ [13]. Кроме того, по мнению Hooks и соавт., у пациентов с НИКМП вероятность наличия тромба во внутрисердечных полостях, отличных от левого желудочка, была в десять раз выше, чем у больных с ИКМП (39,6% против 4%, соответственно) [42].

Профилактика тромбоза левого желудочка.

Профилактика ТЛЖ фокусируется на НИКМП со сниженной систолической функцией ЛЖ и ОИМ. Большинство профилактических данных по ТЛЖ при ИКМП и НИКМП получены из ретроспективных исследований. В отсутствие надежных доказательств профилактика ТЛЖ в настоящее время ограничивается инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), включающим передне-верхушечную акинезию/дискинезию, с антитромботическими режимами, связанными с антигонистами витамина К (АВК), в качестве текущей терапии первой линии [25].

Большинство данных о ТЛЖ и НИКМП получены из ретроспективных исследований, и в настоящее время нет рекомендаций по использованию профилактической антикоагуляции, хотя некоторые авторы предполагают возможность начала терапевтической антикоагуляции при определенных состояниях, особенно при ГКМП со средними и большими апикальными аневризмами [43].

В документе Международного Экспертного Консенсуса Европейского общества кардиологов по синдрому Такоцубо говорится, что у пациентов с дисфункцией ЛЖ и апикальным баллонированием, «хотя доказательства отсутствуют, антикоагуляция с внутривенным/подкожным введением гепарина, по-видимому, будет целесообразной для таких пациентов» [44].

Помимо этого, Консенсус экспертов Общества сердечного ритма считает целесообразной антикоагуляцию при некомпактности ЛЖ и дисфункции ЛЖ [45]. Однако, эта рекомендация основана на 1 небольшой серии случаев без контрольных субъектов [46]. «Руководство AHA/ASA (Американской Ассоциации сердца/Американской Ассоциации Инсульта) от 2021 года по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА)» рекомендует профилактику варфарином у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА при некомпактном ЛЖ (рекомендация класса IIa), хотя она основана исключительно на мнении экспертов [47].

В нескольких наблюдательных исследованиях сообщается о более высокой частоте тромбов ЛЖ и тромбоэмболии у пациентов с перипартальной кардиомиопатией [47-49]. Гиперкоагуляционное состояние, связанное с беременностью, увеличивает риск образования тромбов ЛЖ. В научном заявлении AHA 2016 года по ДКМП говорится, что «антикоагуляция целесообразна у пациентов с перипартальной кардиомиопатией и тяжелой дисфункцией ЛЖ для предотвращения образования тромбов, учитывая риск гиперкоагуляции во время беременности [50]. Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов рекомендует антикоагуляцию на основе гепарина при острой перипартальной кардиомиопатии с ФВ ЛЖ ≤35% для снижения риска тромбоэмболии [51]. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются предпочтительными в дородовой антикоагуляции, а АВК обычно избегают из-за риска тератогенности и фетального кровотечения. При этом как НМГ, так и АВК, являются разумным выбором в послеродовом периоде [52].

В настоящее время, ни одно проспективное исследование не поддерживает рутинное использование оральных антикоагулянтов для первичной профилактики тромба ЛЖ у пациентов с дилатационной КМП (ДКМП) с синусовым ритмом [31]. В общем и целом, оральные антикоагулянты можно рассматривать в каждом конкретном случае у пациентов с определенными типами ДКМП с повышенным риском образования тромба ЛЖ, например, с синдромом Такоцубо, некомпактным ЛЖ, эозинофильным миокардитом, перипартальной кардиомиопатией и амилоидозом сердца. В таких случаях, когда применяются оральные антикоагулянты, рекомендуемая продолжительность профилактической оральной антикоагуляции для этих подтипов ДКМП не установлена; можно рассматривать неопределенный оральный антикоагулянт, если не улучшается ФВ ЛЖ или не возникает противопоказание в виде кровотечения [31].

Что касается ОИМ, рандомизированные клинические исследования (РКИ) из дотромболитической и тромболитической эпох (1970–1990-е годы) предоставили надежные доказательства в поддержку стратегий антикоагуляции для профилактики ТЛЖ [53]. Следует отметить, что метаанализ 11 исследований (856 пациентов) выявил 5,5-кратное увеличение риска тромбоэмболических событий у пациентов с острым передним ИМ с ТЛЖ по сравнению с пациентами без ТЛЖ [54]. Антикоагуляция снизила образование ТЛЖ на 68% и снизила риск системной эмболии у этих пациентов. Однако эти исследования предшествовали современной эре реперфузии, характеризующейся ограниченным использованием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и недооценкой осложнений после антикоагуляции. Безусловно, правомерным является заключение о том, что требуется тщательная оценка баланса между преимуществами и неблагоприятными прогностическими рисками профилактической антикоагуляции у пациентов с ОИМ, получающих ДАТТ [25].

Представляет интерес использование прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в сниженной дозе после перенесенного инфаркта миокарда для предупреждения возникновения ТЛЖ во французском исследовании APERITIF (N = 560 пациентов; NCT05077683), в котором оценивается низкая доза ривароксабана в 2,5 мг два раза в день [55]. Эта стратегия кажется многообещающей, как показано в исследовании Чжан Цзы и соавторов, в котором 279 пациентов с передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство, были рандомизированы для получения либо низкой дозы ривароксабана (2,5 мг два раза в день) в дополнение к двойной антитромбоцитарной терапии (ДААТ), либо получали только ДААТ [56]. Первичной конечной точкой было возникновение ТЛЖ в течение 30 дней, и результаты были положительными, показывая снижение образования тромбов (0,7% против 8,6%; ОР: 0,08; 95% ДИ: 0,01–0,62; p = 0,015; p < 0,001) [56].

На Рисунке 1 представлена стратегия профилактики ТЛЖ, предлагаемая Американской Ассоциацией Сердца [31]. Для пациентов с ОИМ, включающим переднеапикальную акинезию/дискинезию, профилактическая антикоагуляция может быть начата на 1–3 месяца, если риск тромбоза - высокий. Для пациентов с определенными типами неишемической КМП решение о начале профилактической антикоагуляции может быть принято путем многопрофильной оценки, взвешивающей риски кровотечения и пользу. При этом продолжительность приема оральных антикоагулянтов определяется мультидисциплинарной командой (МДК) в каждом конкретном случае [31].

Рисунок 1. Профилактика тромбоза левого желудочка

Адаптировано из Glenn N. Levine et al. [31].

Лечение тромбоза левого желудочка.

Большинство современных международных руководств в лечении ТЛЖ предлагают в качестве препаратов первой линии АВК [57, 58].

Оптимальная продолжительность антикоагуляции для лечения тромба ЛЖ после ИМ не определена, и на сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, изучающих альтернативные продолжительности терапии. В руководстве ACC/AHA STEMI 2013 года указано, что продолжительность терапии может быть ограничена 3 месяцами, хотя данное утверждение в большей степени - экспертное мнение, чем основанное на данных клинических испытаний. Напротив, в «Руководстве AHA/ASA 2021 года по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой» антикоагуляция рекомендуется в течение ≥3 месяцев, очевидно, на основе 1 небольшого исследования 1987 года у пациентов, не получавших реперфузионную терапию [59]. Но настоящая проблема заключается в сохранении части тромба после 3–6 месяцев антикоагуляции, и отсутствии данных о том, как бороться с постоянным ТЛЖ для этой конкретной подгруппы [25]. Выступающий и подвижный тромб считается более склонным к эмболизации, чем неподвижный, кальцинированный и организованный тромб [60, 61].

Рисунок 2. Лечение тромбоза левого желудочка

Адаптировано из Zhang Q, et al. [25].

Следовательно, при выступающем и подвижном тромбе обычно рекомендуется длительная антикоагуляция и повторная визуализационная оценка до полной регрессии ТЛЖ; с другой стороны, у пациентов с неподвижным, кальцинированным и организованным тромбом риск эмболизации может быть низким, и прекращение антикоагуляции, вероятно, является разумным вариантом после обсуждения риска и пользы МДК. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств, решения, относительно режима и продолжительности антикоагуляции, должны приниматься в каждом конкретном случае [25]. Кроме того, недостаточно данных о том, что хирургическое лечение при стойком ТЛЖ имеет ясную эффективность, что выполняется только в крайних клинических случаях (например, непереносимость антикоагуляции с высоким риском кардиогенной эмболии) [62].

Zhang Q. С соавт. [25] на основе текущих руководств и документов экспертного консенсуса предлагают алгоритм лечения ТЛЖ, как показано на Рисунке 2.

Прямые оральные антикоагулянты как альтернатива варфарину при лечении тромбоза левого желудочка.

АВК, в основном, варфарин, традиционно использовались и рекомендовались для профилактики и лечения тромба ЛЖ. Однако прием варфарина может быть проблематичным для многих пациентов, так как требует частого контроля МНО и связан с межлекарственным взаимодействием [31]. Вместе с тем, неспособность поддерживать время терапевтического диапазона  МНО (TTR <50%), по данным многочисленных авторов, увеличивает риск инсульта у пациентов с тромбом ЛЖ [63, 64]. Эти проблемы привели к более широкому применению прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в профилактике тромбоэмболий и инсульта при фибрилляции предсердий и венозной тромбоэмболии [65].

В рекомендациях ACC/AHA STEMI 2013 года по антикоагуляции при тромбе ЛЖ упоминаются АВК, а не ПОАК, хотя эта рекомендация была сформулирована еще десятилетие назад [66]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов STEMI 2017 года по антикоагуляции при тромбе ЛЖ просто говорится, что «следует назначать антикоагуляцию», но не упоминается конкретно ни варфарин, ни ПОАК [67]. В рекомендациях AHA/ASA по инсульту 2021 года содержится рекомендация класса IIb о том, что у пациентов с инсультом или ТИА и новым тромбом ЛЖ безопасность антикоагуляции с ПОАК для снижения риска рецидива тромба неопределенна, со ссылкой на 2 ретроспективных исследования [68, 69]. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что в настоящее время существует мало организационных рекомендаций относительно того, являются ли ПОАК разумной альтернативой варфарину для лечения тромба ЛЖ [31].

Три небольших РКИ показали, что ПОАК не уступают АВК [70 -72], однако размер выборки - небольшой. Метаанализ 3 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включавший в общей сложности 139 пациентов, показал, что ПОАК не уступают АВК в отношении смертности, инсульта или разрешения тромба ЛЖ [73]. Объединенный анализ также показал, что крупные кровотечения были значительно ниже при использовании ПОАК (2,86% при использовании ПОАК против 13,2% при использовании варфарина [73]. Другой метаанализ с включением 8 рандомизированных и нерандомизированных исследований с объединенной выборкой из ≈1200 пациентов, также продемонстрировал, что ПОАК не уступают в эффективности АВК, также с более низкой частотой кровотечений [74]. Еще один метаанализ, состоящий из 2 рандомизированных исследований и 16 когортных исследований с участием 2666 пациентов, показал статистически значимое снижение инсульта при использовании ПОАК по сравнению с АВК [75]. Вместе с тем, не отмечено значимой разницы в смертности, кровотечении, системной эмболии и комбинированной конечной точке системной эмболии или инсульта и разрешения тромба ЛЖ. Метаанализ 8 ретроспективных исследований с объединенными данными по 1955 пациентам показал, что ПОАК не уступают или, по крайней мере, столь же эффективны, как и АВК, в лечении тромбов ЛЖ, но никаких других преимуществ, включая осложнения, связанные с кровотечением, обнаружено не было [76]. Еще один метаанализ 12 исследований и 2322 пациентов не выявил никакой разницы между ПОАК и АВК в разрешении тромбов ЛЖ или осложнений, связанных с кровотечением [77].

В целом эти исследования и метаанализы предполагают, что ПОАК, по крайней мере, так же хороши, как АВК, с точки зрения ишемических и кровотечений.

Для дальнейшей оценки всех имеющихся текущих данных Levine GN с соавт. [31] провели обновленный и всесторонний метаанализ, сравнивающий эффективность и безопасность ПОАК и АВК в лечении тромба ЛЖ. Этот анализ объединил данные РКИ, проспективных исследований и ретроспективных исследований с момента начала до 19 января 2022 года. Объединенные данные из этих 21 исследования включали 3057 пациентов с тромбом ЛЖ, из которых 824 лечились ПОАК и 2233 лечились АВК [31]. Проведенный метаанализ не выявил различий в терапевтической эффективности и безопасности при лечении тромба ЛЖ между лечением ПОАК и АВК при инсульте или системной эмболизации, а также в смертности от всех причин, разрешении тромба и осложнениях, связанных с кровотечением [31].

Эти данные, очевидно, легли в основу последнего заявления Американской Ассоциации Сердца (AHA) о том, что ПОАК рекомендуются в качестве подходящей альтернативы традиционным АВК для разрешения ТЛЖ [31]. Вместе с тем, могут ли ПОАК стать предпочтительным вариантом для лечения ТЛЖ, остается неясным.

В 2024 г. Maryam Mehrpooya с соавт. [78] опубликован системный обзор и метаанализ по более полной оценке эффективности и безопасности ПОАК по сравнению с АВК у пациентов с ТЛЖ. Для метаанализа были отобраны результаты 32 исследований с объединенной выборкой из 4213 пациентов. ПОАК, особенно ривароксабан и апиксабан, вызывали более быстрое разрешение, более низкую смертность и меньшее количество осложнений (системных эмболий и кровотечений), чем АВК при лечении ТЛЖ. На основании полученных данных авторы заключили, что ПОАК в сравнении с АВК обеспечивают значительно более быстрое (только ривароксабан) и безопасное разрешение тромбоза левого желудочка [78]. Кроме этого, Christos Gogos с соавт. [79] провели систематический обзор литературы в электронных базах данных для выявления исследований, сообщающих данные об эффективности и результатах безопасности относительно использования ПОАК по сравнению с АВК для пациентов с ТЛЖ после ОИМ. Было включено 8 исследований, включающих в общей сложности 605 пациентов. ПОАК были связаны с почти двукратным повышением вероятности разрешения тромба по сравнению с АВК (ОР 1,95 [1,25–3,04], p = 0,003), и снижали риск системной эмболии на 70% (ОР 0,30 [0,12–0,75]; p = 0,01). Использование ПОАК было связано с 54%-ным снижением риска кровотечения по сравнению с АВК (ОР 0,46 [0,26–0,84], p = 0,01). В целом, пациенты, получавшие ПОАК, имели на 63% более низкий риск достижения комбинированного результата безопасности и эффективности по сравнению с пациентами, принимавшими АВК (ОО 0,37 [0,23–0,60], p <0,0001) [79].

Hu с соавт. [80] провели систематический обзор и метаанализ для сравнения эффективности и безопасности ПОАК и АВК в лечении ТЛЖ. Результатами эффективности этого исследования были разрешение тромба, ишемический инсульт, системная эмболия, инсульт/системная эмболия, смертность от всех причин и неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Результатами безопасности были любое кровотечение, сильное кровотечение и внутричерепное кровоизлияние. Всего в метаанализ было включено 27 подходящих исследований [80]. Метаанализ показал, что ПОАК были связаны со значимо более низкой частотой инсульта (ОР = 0,74, 95% ДИ 0,57–0,96, P =0,021), достоверно более низкой смертностью от всех причин, статистически значимо низким любым кровотечением и большим кровотечением [80]. Авторы также провели анализ подгрупп в соответствии с типом ПОАК. Метаанализ показал, что риск инсульта был значимо ниже у пациентов, которым назначали ривароксабан, а эффективность в отношении разрешения ТЛЖ между АВК и ривароксабаном или апиксабаном была схожей [80].

В последнем научном заявлении AHA рекомендуется проводить повторную визуализацию через 3 месяца после ОИМ, и было высказано предположение, что антикоагулянтную терапию следует прекратить, если тромб не обнаруживается [31]. Что касается пациентов с НИКМП и ТЛЖ, продолжительность антикоагулянтной терапии предлагается в течение как минимум 3–6 месяцев [31, 81].

Zhihong Yao с соавт. [82], с целью оценить безопасность и эффективность ПОАК по сравнению с АВК при лечении ТЛЖ у пациентов с недавним инфарктом миокарда и без него, провели ретроспективное наблюдательное исследование с использованием данных исследовательской сети TriNetX. Были включены пациенты с ТЛЖ, получавшие лечение либо ПОАК, либо АВК в период с 1 декабря 2013 г. по 1 декабря 2023 г. Анализ подгрупп проводился для пациентов с недавним ОКС (<1 месяца) или без него. Всего в исследование было включено 39 770 пациентов. При ПОАК наблюдалась достоверно более низкая частота инсульта, крупных кровотечений и системной эмболии по сравнению с АВК в общей когорте [82]. В группе ОКС (n = 14 302) ПОАК имели достоверно более низкий риск инсульта и системной эмболии [82]. В группе пациентов без ОКС (n = 24 162) применение ПОАК приводило к значимому снижению риска инсульта и риска крупных кровотечений без значимых различий в общей смертности между группами. Авторы заключили, что ПОАК продемонстрировали лучшие результаты безопасности и эффективности по сравнению с АВК при лечении ТЛЖ, как с недавним ОКС, так и без него [82].

Yaser Jenab и соавт. [83] в исследовании REWARF-STEMI и мета-анализе сравнили 3-месячные подтвержденные результаты визуализации ТЛЖ и клинические исходы у пациентов после STEMI, рандомизированных на ривароксабан или варфарин в пилотном клиническом исследовании. Полное разрешение тромбоза левого желудочка через три месяца наблюдалось у 19/25 (76,0%) пациентов, которым был назначен ривароксабан, по сравнению с 13/24 (54,2%) пациентами, которым был назначен варфарин (ОР 1,40, 95% ДИ: 0,91–2,15; p = 0,12). Крупное кровотечение произошло у 2/116 (1,7%) и 9/112 (8%) пациентов в схемах на основе ПОАК и варфарина соответственно (разница риска −0,06, 95% ДИ: −0,12 до 0,00; p = 0,05) [83]. Эти результаты, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что ПОАК, по крайней мере, столь же эффективны и безопасны, как варфарин, в отношении разрешения ТЛЖ и риска массивного кровотечения. По мнению авторов, несмотря на ограничения существующих доказательств, ПОАК, по-видимому, являются разумным вариантом для лечения пациентов с ТЛЖ после STEMI [83].

Filippo Catalani и соавт. [84], приводя современные данные по диагностике, профилактике и лечению ТЛЖ при ИКМП и НИКМП, заключают, что, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения ОИМ и КМП, ТЛЖ по-прежнему представляет собой грозное осложнение с высокими показателями заболеваемости и смертности.

АВК всегда были антикоагулянтами выбора для лечения ТЛЖ, однако недавнее распространение ПОАК подтолкнуло врачей к их применению в этой ситуации. Многие врачи склонны использовать ПОАК в лечении ТЛЖ из-за их преимуществ перед АВК с точки зрения безопасности, эффективности, меньших взаимодействий с лекарственными средствами, быстрого начала действия и меньшей потребности в мониторинге. Наряду с этим, растет количество доказательств, указывающих на благоприятные результаты с ПОАК, включая небольшое количество РКИ с участием ограниченного числа пациентов [85-90]. Что касается терапевтической стратегии при ТЛЖ при ИКМП, то в последних рекомендациях по лечению ОКС, разработанных Европейским обществом кардиологов 2023 г. и Американской кардиологической ассоциацией от 2025 г., ПОАК классифицируются с аналогичным уровнем доказательности (IIa), как и АВК, но вместе с тем, предлагается индивидуальный подход как к стратегиям профилактики, так и к продолжительности лечения. В отношении ТЛЖ при НИКМП имеется лишь ограниченное количество данных о выборе препарата, продолжительности лечения и стратегии профилактики [84].

Вместе с тем, несмотря на многочисленные обнадеживающие данные об эффективности и безопасности применения ПОАК, как альтернативы АВК в лечении ТЛЖ, все же в настоящее время отсутствуют проспективные РКИ об оптимальном режиме лечения ТЛЖ, продолжительности антикоагуляции или комбинации пероральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными средствами, например, у пациентов у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, или в других клинических ситуациях.

Заключение

Для оптимизации стратегий антикоагуляции при ТЛЖ необходимы дальнейшие крупные проспективные рандомизированные исследования. До получения результатов будущих исследований антикоагулянтная терапия должна быть индивидуализирована для пациентов с ТЛЖ, и клинические решения должны приниматься после всестороннего обсуждения между пациентами и членами мультидисциплинарной команды.

Список литературы:

1. Rodriguez JBC, Okajima K, Greenberg BH. Management of left ventricular thrombus: a narrative review. Ann Transl Med. (2021) 9(6):1–16. doi: 10.21037/atm-20-7839.
2. Li C, Lau W, Qian N, Song L, Jin C, Zhou D, et al. Clinical characteristics and prognosis of patients with left ventricular thrombus in East China. Front Cardiovasc Med. (2022) 9:944–687. doi: 10.3389/fcvm.2022.944687.
3. Phan J, Nguyen T, French J, Moses D, Schlaphoff G, Lo S, et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus formation following acute ST-segment elevation myocardial infarction: a serial cardiac MRI study. IJC Heart & Vasculature. (2019) 24:100–395. doi: 10.1016/j.ijcha.2019.100395.
4. Levine GN, McEvoy JW, Fang JC, Ibeh C, McCarthy CP, Misra A, et al. Management of patients at risk for and with left ventricular thrombus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. (2022) 146(15):205–23. doi: 10.1161/CIR.0000000000001092.
5. McCarthy CP, Murphy S, Venkateswaran RV, Singh A, Chang LL, Joice MG, et al. Left ventricular thrombus: contemporary etiologies, treatment strategies, and outcomes. J Am Coll Cardiol. (2019) 73(15):2007–9. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.031.
6. Habash F, Vallurupalli S. Challenges in management of left ventricular thrombus. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2017;11: 203–213. doi: 10.1177/1753944717711139.
7. McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL Jr, Bhatt DL, McEvoy JW. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3: 642–649. doi: 10.1001/jamacardio.2018.1086.
8. Camaj A, Fuster V, Giustino G, Bienstock SW, Sternheim D, Mehran R, Dangas GD, Kini A, Sharma SK, Halperin J, et al. Left ventricular thrombus following acute myocardial infarction: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79: 1010–1022. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.011.
9. Lattuca B, Bouziri N, Kerneis M, Portal JJ, Zhou J, Hauguel-Moreau M, Mameri A, Zeitouni M, Guedeney P, Hammoudi N, et al; AC TION Study Group. Antithrombotic therapy for patients with left ventricular mural thrombus. J Am Coll Cardiol. 2020;75: 1676–1685. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.057.
10. Cruz Rodriguez JB, Okajima K, Greenberg BH. Management of left ventricular thrombus: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9: 520. doi: 10.21037/atm-20-7839.
11. Gottdiener JS, Gay JA, VanVoorhees L, DiBianco R, Fletcher RD. Frequency and embolic potential of left ventricular thrombus in dilated cardio myopathy: assessment by 2-dimensional echocardiography. Am J Cardiol. 1983;52: 1281–1285. doi: 10.1016/0002-9149(83)90588-x.
12. Massussi M, Scotti A, Lip GYH, Proietti R. Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2021;7: 158–167. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa066.
13. Benjamin Colle et al. Emerging Trends in Left Ventricular Thrombus: A Comprehensive Review of Non-Ischemic and Ischemic Cardiopathies, Including Eosinophilic Myocarditis, Chagas Cardiomyopathy, Amyloidosis, and Innovative Anticoagulant Approaches. Diagnostics 2024, 14(9), 948; https://doi.org/10.3390/diagnostics14090948.
14. Nihoyannopoulos P., Smith G.C., Maseri A., Foale R.A. The Natural History of Left Ventricular Thrombus in Myocardial Infarction: A Rationale in Support of Masterly Inactivity. J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 14, 903–911. Available online: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2794276/ (accessed on 19 December 2023).
15. Motro M, Barbash G.I., Hod H., Roth A., Kaplinsky E., Laniado S., Keren G. Incidence of Left Ventricular Thrombi Formation after Thrombolytic Therapy with Recombinant Tissue Plasminogen Activator, Heparin, and Aspirin in Patients with Acute Myocardial Infarction. Am. Heart J. 1991, 122 Pt 1, 23–26. Available online: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1905875/ (accessed on 19 December 2023).
16. RammP., Shah M., Sirinvaravong N., Lo K.B., Patil S., Patel B., Tripathi B., Garg L, Figueredo V. Left Ventricular Thrombosis in Acute Anterior Myocardial Infarction: Evaluation of Hospital Mortality, Thromboembolism, and Bleeding. Clin. Cardiol. 2018, 41, 1289–1296.
17. Acar, Z., Ziyrek M., Korkmaz L., Kiris, A.; Sahin, S.; Celik, S. Mean Platelet Volume at Admission Is a Determinant of Left Ventricular Thrombus Formation after Primary Percutaneous Coronary Intervention for First Anterior Wall Myocardial Infarction. Acta Cardiol. 2014, 69, 603–609. Available online: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25643430/ (accessed on 18 December 2023).
18. Cian P. et al. Left Ventricular Thrombus. JACCVOL. 73, NO. 15, 2019 APRIL 23, 2019:2004–9.
19. Camaj A, Fuster V, Giustino G, et al. Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State- of- the- Art Review. J Am Coll Cardiol 2022; 79:1010–22.
20. Delewi R, Zijlstra F, Piek JJ. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction. Heart 2012; 98:1743–9.
21. Gianstefani S, Douiri A, Delithanasis I, et al. Incidence and predictors of early left ventricular thrombus after ST- elevation myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2014; 113:1111–6.
22. Bulluck H, Chan MHH, Paradies V, et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST- segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta- analysis. J Cardiovasc Magn Reson 2018; 20:72.
23. Zhang Q, Zhang Z, Jin L, et al. Prognosis and New Predictors of Early Left- Ventricular Thrombus Following ST- Elevation Myocardial Infarction. IJGM 202; Volume 14:8991–9000.
24. Garg P, van der Geest RJ, Swoboda PP, et al. Left ventricular thrombus formation in myocardial infarction is associated with altered left ventricular blood flow energetics. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20:108–17.
25. Zhang Q et al. Advancing clinical management of left ventricular thrombosis: prevention, detection and treatment modalities in the modern era. Heart 2025; 0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2024-324605.
26. Delewi R, Zijlstra F, Piek JJ. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction. Heart 2012; 98:1743–9.
27. Zhang Q, Si D, Zhang Z, et al. Value of the platelet- to- lymphocyte ratio in the prediction of left ventricular thrombus in anterior ST- elevation myocardial infarction with left ventricular dysfunction. BMC Cardiovasc Disord 2020; 20:428.
28. Shacham Y, Leshem- Rubinow E, Ben Assa E, et al. Comparison of C- reactive protein and fibrinogen levels in patients having anterior wall ST- Segment elevation myocardial infarction with versus without left ventricular thrombus (from a primary percutaneous coronary intervention cohort). Am J Cardiol 2013; 112:57–60.
29. Feng D, Syed IS, Martinez M, et al. Intracardiac thrombosis and anticoagulation therapy in cardiac amyloidosis. Circulation 2009;119: 2490–7.
30. Kleinfeldt T, Nienaber CA, Kische S, et al. Cardiac manifestation of the hypereosinophilic syndrome: new insights. Clin Res Cardiol 2010; 99:419–27.
31. Glenn N. Levine et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022;146: e205–e223.
32. Weinsaft JW, Kim RJ, Ross M, Krauser D, Manoushagian S, LaBounty TM, Cham MD, Min JK, Healy K, Wang Y, et al. Contrast-enhanced anatomic imaging as compared to contrast-enhanced tissue characterization for de tection of left ventricular thrombus. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2: 969 979. doi: 10.1016/j.jcmg.2009.03.017.
33. Camaj A, Fuster V, Giustino G, Bienstock SW, Sternheim D, Mehran R, Dangas GD, Kini A, Sharma SK, Halperin J, et al. Left ventricular thrombus following acute myocardial infarction: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79:.1010–1022. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.011.
34. Weinsaft JW, Kim RJ, Ross M, et al. Contrast- enhanced anatomic imaging as compared to contrast- enhanced tissue characterization for detection of left ventricular thrombus. JACC Cardiovasc Imaging 2009; 2: 969–79.
35. Srichai MB, Junor C, Rodriguez LL, et al. Clinical, imaging, and pathological characteristics of left ventricular thrombus: a comparison of contrast- enhanced magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. Am Heart J 2006; 152: 75–84.
36. Mollet NR, Dymarkowski S, Volders W, et al. Visualization of ventricular thrombi with contrast- enhanced magnetic resonance imaging in patients with ischemic heart disease. Circulation 2002;106 :2873–6.
37. Tomoda H, Hoshiai M, Furuya H, et al. Evaluation of left ventricular thrombus with computed tomography. Am J Cardiol 1981; 48:573–7.
38. Zeng H, Zhang M- C, He Y- Q, et al. Application of spectral computed tomography dual- substance separation technology for diagnosing left ventricular thrombus. J Int Med Res 2016; 44:54–66.
39. Ding K.J., Cammann V.L., Szawan K.A., Stähli B.E., Wischnewsky M., DiVece D., Citro R., Jaguszewski M., Seifert B., Sarcon, A. et al. Intraventricular Thrombus Formation and Embolism in Takotsubo Syndrome: Insights From the International Takotsubo Registry. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2020, 40, 279–287. Available online: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31766870/ (accessed on 18 December 2023).
40. Meurin P., Brandao Carreira V., et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: A prospective multicenter study. Am. Heart J. 2015, 170, 256–262.
41. Gellen. B. Biere, L. Logeart, D. Lairez, O. Vicaut, E. Furber, A. Mercadier, J.-J. Sirol, M. Timing of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Impacts on the Detection Rate of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc. Imaging 2017, 10, 1404–1405. Available online: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28216006/ (accessed on 18 December 2023).
42. Hooks. M., Okasha O., Velangi, Nijjar, Farzaneh-Far, Shenoy C. Left Ventricular Thrombus on Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Non-Ischaemic Cardiomyopathy. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging 2020, 22, 1425–1433.
43. Caforio A.L.P., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current State of Knowledge on Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Myocarditis: A Position Statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2013, 34, 2636–2648. Available online: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824828/ (accessed on 18 December 2023).
44. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, Cammann VL, Crea F, Galiuto L, Desmet W, et al. International expert consensus document on takotsubo syndrome (part II): diagnostic workup, outcome, and management. Eur Heart J. 2018; 39: 2047–2062. doi: 10.1093/eurheartj/ehy077.
45. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux FCC, Daubert JP, de Chillou C, DePasquale EC, Desai MY, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and manage ment of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019; 16: e301 e372. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007.
46. Ritter M, Oechslin E, Sütsch G, Attenhofer C, Schneider J, Jenni R. Isolated noncompaction of the myocardium in adults. Mayo Clin Proc. 1997; 72:26 31. doi: 10.4065/72.1.26.
47. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombari-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart As sociation/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2021; 52: e483–e484]. Stroke. 2021;52: e364–e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375.
48. Arany Z, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2016; 133:1397–1409. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020491.
49. Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in peripartum car diomyopathy with contemporary. Am Heart J. 2006; 152:509–513. doi: 10.1016/j.ahj.2006.02.008.
50. Mandal D, Mandal S, Mukherjee D, Biswas SC, Maiti TK, Chattopadhaya N, Majumdar B, Panja M. Pregnancy and subsequent pregnancy outcomes in peripartum cardiomyopathy. J Obstet Gynaecol Res. 2011; 37:222–227. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010. 01378.x.
51. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, Cooper LT, Deswal A, Fonarow GC, Francis GS, Lenihan D, Lewis EF, McNamara DM, et al; on behalf of the American Heart Association Committee on Heart Failure and Transplantation of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Epidemiology and Prevention; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2016;134: e652]. Circulation. 2016;134: e579–e646. doi: 10.1161/CIR.0000000000000455.
52. Bauersachs J, Arrigo M, Hilfiker-Kleiner D, Veltmann C, Coats AJ, Crespo-Leiro MG, De Boer RA, van der Meer P, Maack C, Mouquet F, et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on Peripartum Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2016; 18:1096–1105. doi: 10.1002/ejhf.586.
53. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström- Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, Iung B, Johnson MR, Kintscher U, Kranke P, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39:3165–3241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340.
54. Turpie AG, Robinson JG, Doyle DJ, et al. Comparison of high- dose with low- dose subcutaneous heparin to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 320:352–7.
55. Vaitkus PT, Barnathan ES. Embolic potential, prevention and management of mural thrombus complicating anterior myocardial infarction: a meta- analysis. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1004–9.
56. Puymirat, E.; Soulat, G.; Fayol, A.; Mousseaux, E.; Montalescot, G.; Cayla, G.; Steg, P.G.; Berard, L.; Rousseau, A.; Drouet, É.; et al. Rationale and Design of the Direct Oral Anticoagulants for Prevention of Left Ventricular Thrombus after Anterior Acute Myocardial Infarction (APERITIF) Trial. Am. Heart J. 2023, 266, 98–105.
57. Zhang, Z.; Si, D.; Zhang, Q.; Jin, L.; Zheng, H.; Qu, M.; Yu, M.; Jiang, Z.; Li, D.; Li, S.; et al. Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus after Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc. Interv. 2022, 15, 861–872.
58. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160–236.
59. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61: e78–140.
60. Johannessen KA, Nordrehaug JE, von der Lippe G. Left ventricular thrombi after short-term high-dose anticoagulants in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1987;8: 975–980. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a062374.
61. Haugland JM, Asinger RW, Mikell FL, et al. Embolic potential of left ventricular thrombi detected by two-dimensional echocardiography. Circulation 1984; 70:588–98.
62. Leow AS-T et al. Characterisation of acute ischemic stroke in patients with left ventricular thrombi after myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2019; 48:158–66.
63. Lee JM, Park JJ, Jung HW, et al. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism, comparison of anticoagulation, surgical removal, and antiplatelet agents. J Atheroscler Thromb 2013; 20:73–93.
64. Camaj A, Fuster V, Giustino G, Bienstock SW, Sternheim D, Mehran R, Dangas GD, Kini A, Sharma SK, Halperin J, et al. Left ventricular thrombus following acute myocardial infarction: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79: 1010–1022. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.011.
65. Maniwa N, Fujino M, Nakai M, Nishimura K, Miyamoto Y, Kataoka Y, Asaumi Y, Tahara Y, Nakanishi M, Anzai T, et al. Anticoagulation combined with antiplatelet therapy in patients with left ventricular thrombus after f irst acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2018; 39:201–208. doi: 10.1093/eurheartj/ehx551.
66. Keita I, Aubin-Auger I, Lalanne C, Aubert JP, Chassany O, Duracinsky M, Mahé I. Assessment of quality of life, satisfaction with anticoagulation ther apy, and adherence to treatment in patients receiving long-course vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants for venous thromboembolism. Pa tient Prefer Adherence. 2017; 1:1625–1634. doi: 10.2147/PPA.S131157.
67. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2013;128: e48]. Circulation. 2013;127: e362–e425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.
68. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC guidelines for the management of acute myo cardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients pre senting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39:119–177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
69. Fleddermann AM, Hayes CH, Magalski A, Main ML. Efficacy of direct acting oral anticoagulants in treatment of left ventricular thrombus. Am J Cardiol. 2019;1 24:367–372. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.05.009.
70. Robinson AA, Trankle CR, Eubanks G, Schumann C, Thompson P, Wallace RL, Gottiparthi S, Ruth B, Kramer CM, Salerno M, et al. Off-label use of di rect oral anticoagulants compared with warfarin for left ventricular thrombi. JAMA Cardiol. 2020;5:685–692. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0652.
71. Isa WYHW, Hwong N, Yusof AKM, Yusof Z, Loong NS, Wan-Arfah N, Naing NN. Apixaban versus warfarin in patients with left ventricular thrombus: a pilot prospective randomized outcome blinded study investigating size reduction or resolution of left ventricular thrombus. J Clin Prev Cardiol 2020;9: 150–4.
72. Abdelnabi M, Saleh Y, Fareed A, Nossikof A, Wang L, Morsi M, Eshak N, Abdelkarim O, Badran H, Almaghraby A. Comparative study of oral an ticoagulation in left ventricular thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol. 2021;77: 1590–1592. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.049.
73. Alcalai R, Butnaru A, Moravsky G, Yagel O, Rashad R, Ibrahimli M, Planer D, Amir O, Elbaz-Greener G, Leibowitz D. Apixaban versus warfarin in patients with left ventricular thrombus, a prospective multi center randomized clinical trial [published online July 19, 2021]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. doi: 10.1093/ehjcvp/pvab057.
74. Sayed A, Ghonim M, Ghonim M, Awad AK, Saleh Y, Abdelfattah O. Are direct oral anticoagulants preferable to warfarin for the treatment of left ventricular thrombi? A bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J Plus Cardiol Res Pract. 2021;12: 1–3.
75. Kido K, Ghaffar YA, Lee JC, Bianco C, Shimizu M, Shiga T, Hashiguchi M. Meta-analysis comparing direct oral anticoagulants versus vita min K antagonists in patients with left ventricular thrombus. PLoS One. 2021;16: e0252549. doi: 10.1371/journal.pone.0252549.
76. Michael F, Natt N, Shurrab M. Direct oral anticoagulants vs vitamin K antagonists in left ventricular thrombi: a systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2021; 3:1169–1181. doi: 10.1016/j.cjco.2021.04.007.
77. Dalia T, Lahan S, Ranka S, Goyal A, Zoubek S, Gupta K, Shah Z. Warfarin versus direct oral anticoagulants for treating left ventricular throm bus: a systematic review and meta-analysis. Thromb J. 2021;19: 7. doi: 10.1186/s12959-021-00259-w.
78. Salah HM, Goel A, Saluja P, Voruganti D, Al’Aref SJ, Paydak H, Devabhaktuni SR. Direct oral anticoagulants versus warfarin in left ven tricular thrombus: a systematic review and meta-analysis [published online August 2, 2021]. Am J Ther. doi: 10.1097/MJT.0000000000001432.
79. Maryam Mehrpooya et al. Evaluation of the safety and efficacy of direct oral anticoagulants compared with vitamin-k antagonists in the treatment of left ventricular thrombosis. A systematic review and meta-analysis. Heart & Lung. Volume 67, September–October 2024, Pages 121-136.
80. Christos Gogos et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists for the Management of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. The American Journal of Cardiology. Volume 232, 1 December 2024, Pages 18-25.
81. Hu et al. Comparative effectiveness and safety of DOACs vs. VKAs in treatment of left ventricular thrombus- a meta-analysis update. Thrombosis Journal 2024; 22:23. Pages 2-14.
82. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Execu tive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;1 41: 7S.
83. Zhihong Yao et al. Comparison of Direct Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists for Left Ventricular Thrombus: A Global Retrospective Study.The American Journal of Medicine (2025) 138:468−476.
84. Yaser Jenab et al. Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention 2025;21: 82-92.
85. Filippo Catalani et al. Left Ventricular Thrombosis in Ischemic and Non-Ischemic Cardiomyopathies: Focus on Evidence-Based Treatment. Clin. Med. 2025, 14, 1615. https://doi.org/10.3390/jcm14051615.
86. Iskaros O, Marsh K, Papadopoulos J, Manmadhan A, Ahuja T. Evalu ation of direct oral anticoagulants versus warfarin for intracardiac thromboses. J Cardiovasc Pharmacol 2021;77(5):621–31.
87. Willeford A, Zhu W, Stevens C, Thomas IC. Direct oral anticoagu lants versus warfarin in the treatment of left ventricular thrombus. Ann Pharmacother 2021;55(7):839–45.
88. Aydin F, Turgay Yildirim O, Huseyinoglu Aydin A, Dagtekin E, Aksit E. Is rivaroxaban a safe choice for apical thrombus in atrial f ibrillation patients? A case report. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018;27(9): e203–5.
89. Khalid S, Joseph T, Blaxill JM, et al. 38 A meta-analysis of randomised controlled trials comparing direct oral anticoagulants against warfarin for the treatment left ventricular thrombus. Heart 2024;110 (suppl 3): A43.
90. Gue YX, Spinthakis N, Egred M, Gorog DA, Farag M. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin for patients with left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiol 2021;142: 147–51.
91. Shrestha DB, Dawadi S, Dhakal B, et al. Direct oral anticoagulants (DOAC) versus vitamin K antagonist in left ventricular thrombus: an updated meta-analysis. Health Sci Rep 2023;6(11): e1736.