БОЛЕЗНЬ БОУЭНА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

АННОТАЦИЯ

Болезнь Боуэна представляет собой внутрикожную карциному in situ с высоким риском трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак кожи. Целью настоящего обзора является обобщение современных данных о диагностике и лечении заболевания. Проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций за последние 15 лет, включая систематические обзоры, рандомизированные клинические исследования и ретроспективные когортные исследования. Современные подходы к диагностике основываются на сочетании клинической оценки, дерматоскопии, гистологического исследования и неинвазивных методов визуализации.  Уровень доказательности оценивался по шкале OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine). Хирургическое иссечение остаётся «золотым стандартом» лечения (уровень доказательности 2b) [4]. Фотодинамическая терапия имеет высокий уровень доказательности (1a–1b), сопоставимую с хирургией эффективность и преимущества в косметическом отношении [1, 3, 8]. Местная терапия (имикуимод, 5-фторурацил) обладает уровнем доказательности 1b [3]. Криодеструкция и лазерная абляция имеют уровень доказательности 3b [1]. Лучевая терапия рассматривается как альтернатива хирургическому лечению у пожилых пациентов и при противопоказаниях к операции (2b) [2].

Болезнь Боуэна остаётся актуальной проблемой дерматоонкологии. Несмотря на сохранение хирургического иссечения в качестве основного метода, доказательная база указывает на целесообразность более широкого применения фотодинамической терапии и местных препаратов с иммуномодулирующим и цитостатическим действием. Отечественные исследования подтверждают необходимость дальнейшей стандартизации протоколов лечения [6, 8].

ABSTRACT

Bowen’s disease represents an intraepidermal carcinoma in situ with a high risk of transformation into invasive cutaneous squamous cell carcinoma. The aim of this review is to summarize current data on the diagnosis and treatment of the disease. An analysis of domestic and international publications over the past 15 years was carried out, including systematic reviews, randomized clinical trials, and retrospective cohort studies. Modern approaches to diagnosis are based on a combination of clinical evaluation, dermoscopy, histological examination, and non-invasive imaging techniques. The level of evidence was assessed according to the OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) scale. Surgical excision remains the “gold standard” of treatment (level of evidence 2b) [4]. Photodynamic therapy has a high level of evidence (1a–1b), comparable to surgery in terms of efficacy, with additional cosmetic advantages [1, 3, 8]. Topical therapy (imiquimod, 5-fluorouracil) demonstrates a level of evidence 1b [3]. Cryodestruction and laser ablation are supported by a level of evidence 3b [1]. Radiotherapy is considered an alternative to surgery in elderly patients and in cases with contraindications to surgical intervention (2b) [2].

Bowen’s disease remains a relevant issue in dermato-oncology. Despite the persistence of surgical excision as the primary method, the evidence base indicates the advisability of broader application of photodynamic therapy and topical agents with immunomodulatory and cytostatic activity. Domestic studies confirm the need for further standardization of treatment protocols [6, 8].

Ключевые слова: Болезнь Боуэна; внутрикожная карцинома in situ; плоскоклеточный рак кожи; дерматоскопия; фотодинамическая терапия; местная терапия; хирургическое иссечение; иммуносупрессия.

Keywords: Bowen’s disease; intraepidermal carcinoma in situ; cutaneous squamous cell carcinoma; dermoscopy; photodynamic therapy; topical therapy; surgical excision; immunosuppression.

Введение:

Болезнь Боуэна представляет собой внутрикожную карциному in situ, рассматриваемую как предраковое состояние с высоким риском трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак кожи [1, 2]. Заболевание является полиэтиологическим: ключевыми факторами считаются хроническое ультрафиолетовое облучение [1, 6], вирус папилломы человека [5], воздействие химических канцерогенов [2] и состояние иммуносупрессии [1, 2]. Клинические проявления болезни Боуэна разнообразны и нередко имитируют другие дерматозы и опухолевые процессы, что затрудняет раннюю диагностику [4].

В последние годы активно внедряются новые методы диагностики —иммуногистохимические исследования, молекулярная диагностика, дерматоскопия, неинвазивные методы визуализации [1, 3]. Параллельно развивается спектр терапевтических подходов: наряду с хирургическим иссечением применяются фотодинамическая терапия [1, 3, 8], местные иммуномодулирующие и цитостатические препараты [3], криодеструкция, лазерные технологии и лучевая терапия [2, 4].

Несмотря на наличие различных методов, остаются вопросы, связанные с выбором оптимальной тактики лечения, стандартизацией протоколов и обеспечением высокого качества жизни пациентов [6, 8].

Материалы и методы

Проведен анализ публикаций за последние 15 лет, включая систематические обзоры, рандомизированные клинические исследования, ретроспективные когортные исследования и отдельные клинические наблюдения. В обзор включены источники отечественной и зарубежной литературы. Уровень доказательности оценивался по шкале OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine).

Этиопатогенез и факторы рискa

В литературе отмечается полиэтиологический характер болезни Боуэна, однако весомость отдельных факторов остаётся предметом дискуссий.

Ультрафиолетовое излучение. Большинство авторов подчёркивают ведущую роль хронического UVB-облучения как пускового механизма канцерогенеза [1, 6]. Однако ряд наблюдений указывает на развитие заболевания и в закрытых зонах кожи, что ставит под сомнение универсальность данной гипотезы. По-видимому, ультрафиолетовое излучение является ключевым, но не единственным фактором, запускающим патологический процесс.

Вирус папилломы человека. Метаанализ Namgoong и соавт. (2020) выявил чёткую ассоциацию между ВПЧ и экстрагенитальными формами болезни [5]. Вместе с тем, отдельные исследования не подтверждают постоянное присутствие вируса в очагах, что позволяет предположить, что ВПЧ скорее усиливает канцерогенез на фоне других повреждающих факторов, чем является самостоятельной причиной.

Химические канцерогены. Воздействие неорганического мышьяка ассоциируется с множественными очагами болезни [2]. Однако такие формы чаще встречаются в эндемичных регионах, что ограничивает экстраполяцию данных на российскую популяцию. В клинической практике в РФ данный фактор представляется менее значимым.

Иммуносупрессия. У пациентов после трансплантации органов или с ВИЧ-инфекцией частота болезни Боуэна выше [1, 2]. При этом остаётся неясным, играет ли решающую роль именно снижение иммунного надзора или сочетание иммуносупрессии с хроническими вирусными инфекциями.

Генетические и молекулярные механизмы. Исследования демонстрируют инактивацию p53, активацию теломеразы, нарушение экспрессии белков клеточного цикла (Ki-67, p16INK4a), экспрессию маркёров ангиогенеза [2], но пока нет единой концепции, какие изменения определяют переход от in situ к инвазивной карциноме.

Таким образом, болезнь Боуэна формируется под влиянием множества факторов: от экзогенных (УФ-излучение, мышьяк, вирусы) до эндогенных (иммунный статус, генетическая предрасположенность). При этом остаётся открытым вопрос о ведущем звене: одни исследования акцентируют ключевую роль фотоповреждения, другие — ассоциацию с ВПЧ, а некоторые указывают на синергизм этих факторов. Российские данные подтверждают значимость хронического ультрафиолетового облучения, однако универсальность этой гипотезы ограничена. На наш взгляд, представляется более корректным рассматривать болезнь Боуэна как результат комбинированного воздействия нескольких канцерогенных механизмов, при этом вклад каждого из них может различаться в зависимости от географических, клинических и индивидуальных особенностей пациента. Такой подход подчёркивает необходимость дальнейших исследований, направленных на уточнение относительной значимости факторов риска и поиск маркёров, позволяющих предсказать риск трансформации в инвазивный рак кожи. 

Клинические проявления 

Болезнь Боуэна чаще встречается у пациентов старше 60 лет. Очаги чаще локализуются на открытых участках кожи — лице, руках, шее, но возможны и редкие формы (например, поражение слизистых оболочек [9]). Очаги представляют собой четко очерченные эритематозно-гиперкератические бляшки с шелушением.

Диагностика болезни Боуэна

Клиническая оценка. Типичные проявления болезни Боуэна включают медленно растущую эритематозную бляшку с шелушением и чёткими границами, чаще на открытых участках кожи [2, 4]. Однако клиническая диагностика часто затруднена, поскольку заболевание имитирует актинический кератоз, псориаз, базальноклеточную карциному и себорейный кератоз [4].

Дерматоскопия. Наиболее характерный признак — гломерулёзные сосуды, сгруппированные в кластеры, с выраженным чешуйчатым налётом [1, 3]. Дерматоскопия повышает точность диагностики, но не позволяет надёжно отличить болезнь Боуэна от актинического кератоза или поверхностных карцином [7]. На рисунке 1 представлена типичная дерматоскопическая картина болезни Боуэна

Рисунок 1. Типичная дерматоскопическая картина болезни Боуэна (Harald Kittler MD, Journal of the American Academy of Dermatology, 2010)

Гистологическое исследование. Золотой стандарт диагностики. Морфологически отмечается полная атипия кератиноцитов без инвазии в дерму, паракератоз, утолщение эпидермиса и признаки дисплазии [2, 4]. Важно оценивать статус краёв и исключать инвазию.

Иммуногистохимия и молекулярная диагностика. Для уточнения диагноза используют маркёры Ki-67, p53, p16INK4a [2, 8]. При генитальной и перианальной локализации рекомендовано определение ВПЧ методом ПЦР[4, 6].
Неинвазивные методы. Конфокальная микроскопия позволяет выявлять атипичные кератиноциты in vivo и использовать её для выбора участка биопсии [1, 5]. Оптическая когерентная томография (ОКТ, в том числе динамическая) даёт информацию о глубине поражения и микроангиоархитектонике, повышая дифференциальную точность [1, 2]. Высокочастотная ультрасонография также применяется для оценки глубины поражения, но имеет меньшую разрешающую способность [3].

Методы лечения

Современные подходы к терапии болезни Боуэна разнообразны и зависят от клинической ситуации, локализации очагов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Основными задачами лечения являются полное удаление очага, профилактика рецидива и минимизация косметического дефекта.

Хирургическое иссечение

Остаётся «золотым стандартом» лечения, особенно при одиночных очагах. Ретроспективные исследования (Westers-Attema и соавт., 2013) подтверждают низкий риск рецидива при краях иссечения ≥3–5 мм [4]. Преимуществами метода являются высокая радикальность и возможность гистологической верификации краёв резекции. Недостатки: худшие косметические результаты при локализации на лице, а также риск осложнений у пожилых и соматически отягощённых пациентов.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Рассматривается как наиболее перспективная альтернатива хирургии. Метаанализы и РКИ показали сопоставимую с хирургией эффективность при множественных и поверхностных очагах [1, 3]. Преимущества — благоприятгый эстетический результат, возможность многократного применения и амбулаторное проведение процедуры. Российские авторы (Филоненко, 2020) отмечают высокую эффективность ФДТ, включая сложные клинические случаи [8]. Недостатки — необходимость специализированного оборудования и возможные фототоксические реакции.

Местная терапия (имикуимод, 5-фторурацил)

Имикуимод в РКИ показал эффективность до 80–90 % при курсовом применении. 5-ФУ также используется с положительными результатами, но сопровождается выраженным местным воспалительным ответом [3]. Локальная терапия предпочтительна у пациентов с противопоказаниями к операции, при множественных поверхностных очагах и в зонах с высоким косметическим значением. Недостатки — длительность лечения (несколько недель), дискомфорт и более высокая частота рецидивов по сравнению с хирургией.

Криодеструкция

Применяется при небольших очагах, доступных для локального воздействия. По данным серий наблюдений [1], метод относительно прост и доступен, но риск рецидива выше, чем после хирургического иссечения. Недостатком является невозможность гистологической оценки удалённых тканей.

Лазерная абляция

Используется для поверхностных форм заболевания, обеспечивая хорошие косметические результаты [1]. Однако доказательная база ограничена сериями клинических наблюдений, отсутствуют крупные РКИ. Эффективность выше при сочетании с фотодинамической терапией.

Лучевая терапия

Рассматривается как альтернатива хирургии у пожилых пациентов, а также при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Когортные исследования (Zhou и соавт., 2023) подтверждают её эффективность и удовлетворительные косметические результаты [2]. Однако риск поздних осложнений (атрофия кожи, телеангиэктазии) ограничивает широкое применение

Таблица.

Сравнение методов лечения болезни Боуэна [1, 3, 4, 8]

Российский опыт.

По данным отечественных исследований, ФДТ демонстрирует высокую эффективность при множественных и рецидивирующих формах болезни Боуэна, особенно на открытых участках кожи [6, 8]. В литературе описаны редкие клинические случаи, например поражение слизистой оболочки полости рта [9], что подчёркивает необходимость индивидуального и мультидисциплинарного подхода.

Таким образом, выбор метода лечения должен основываться на размерах и локализации очага, возрасте пациента, косметических ожиданиях и наличии сопутствующей патологии. Хирургическое иссечение остаётся базовым вариантом, но растущая доказательная база подтверждает целесообразность широкого применения ФДТ и местных цитостатических препаратов.

Заключение

Болезнь Боуэна — клинически и терапевтически значимая форма внутрикожной карциномы in situ. Хирургическое иссечение остаётся «золотым стандартом» лечения, однако методы консервативной терапии (ФДТ, имикуимод, 5-фторурацил) обладают доказанной высокой эффективностью. Криодеструкция, лазерная абляция и лучевая терапия имеют более низкий уровень доказательности (2b–3b), но могут быть эффективны при определённых клинических условиях. Российский опыт подтверждает ценность ФДТ и подчёркивает необходимость разработки единых протоколов лечения.

Список литературы:

1. Neubert T., Lehmann P. Bowen’s disease – a review of newer treatment options // Therapeutics and Clinical Risk Management. – 2008. – Vol. 4, № 5. – P. 1085–1095. 
2. Zhou C., Li W., Liu S., Zhang J. Clinical and histopathological characteristics, diagnosis and treatment, and comorbidities of Bowen’s disease: a retrospective study // Frontiers in Medicine. – 2023. – Vol. 10. 
3. Petzold A., et al. Efficacy of interventions for cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease): a systematic review // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2025. 
4. Westers-Attema A., van den Heijkant F., van den Broek F., et al. Bowen’s disease: a six-year retrospective study of surgical excision margins // Acta Dermato-Venereologica. – 2013. – Vol. 93, № 2. – P. 196–199. 
5. Namgoong S., Kim H.-S., Shin J., et al. Association of human papillomavirus and extra-genital Bowen disease: a systematic review and meta-analysis // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2020. – Vol. 83, № 2. – P. 560–569. 
6. Хисматуллина З. Р. Болезнь Боуэна (обзор литературы) // Медицинский вестник Башкортостана. – 2023. – Т. 18, № 4. – С. 45–55. 
7. Клинические, гистологические и терапевтические особенности болезни Боуэна // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2021. – Т. 24, № 3. – С. 35–42. 
8. Филоненко Е. В. Фотодинамическая терапия пациентов с болезнью Боуэна: российский и европейский опыт // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. – 2020. – Т. 9, № 4. – С. 15–22. 
9. Глебова Л. И., Кривопалова М. О., Баранова О. В. Редкий случай болезни Боуэна на слизистой оболочке полости рта // Клиническая дерматология и венерология. – 2019. – Т. 18, № 2. – С. 68–71