НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ: РОЛЬ TRAIL MAKING TEST (TMT) В ДИАГНОСТИКЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

АННОТАЦИЯ

Цель исследования — выявить нейропсихологические и клинико-неврологические нарушения у пациентов с опиоидной зависимостью и определить значимость Trail Making Test (TMT) в диагностике когнитивных расстройств. В исследование включены 80 пациентов с опиоидной зависимостью  и 40 здоровых лиц контрольной группы. Результаты показали выраженное снижение когнитивной гибкости, внимания и исполнительных функций у пациентов, что подтверждено увеличением времени выполнения TMT-A и TMT-B, а также возрастанием количества ошибок. Клинические проявления включали повышенную утомляемость, головные боли, нарушения памяти, сна и координации. Полученные данные подтверждают высокую диагностическую ценность TMT для скрининга когнитивных нарушений и динамического наблюдения пациентов с зависимостью.

ABSTRACT

The aim of the study was to identify neuropsychological and clinical-neurological disorders in patients with opioid addiction and to determine the significance of the Trail Making Test (TMT) in the diagnosis of cognitive disorders. The study included 80 patients with opioid addiction  and 40 healthy individuals in the control group. The results showed a significant decrease in cognitive flexibility, attention and executive functions in patients, which was confirmed by an increase in the time to complete TMT-A and TMT-B, as well as an increase in the number of errors. Clinical manifestations included increased fatigue, headaches, memory, sleep and coordination disorders. The data obtained confirm the high diagnostic value of TMT for screening for cognitive impairment and dynamic observation of patients with addiction.

Ключевые слова: опиоидная зависимость, когнитивные нарушения, Trail Making Test, внимание, исполнительные функции, нейропсихология, наркология.

Keywords: opioid addiction, cognitive impairment, Trail Making Test, attention, executive functions, neuropsychology, narcology.

Bведение

Опиоидная зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием, сопровождающимся тяжёлыми биопсихосоциальными изменениями. Наряду с мотивационными и поведенческими расстройствами у данной категории пациентов отмечаются когнитивные нарушения, которые существенно ухудшают качество жизни, препятствуют формированию устойчивой ремиссии и повышают риск рецидива.

К числу ключевых когнитивных дефицитов относятся нарушения внимания, кратковременной памяти, когнитивной гибкости и исполнительных функций. Для их объективной оценки в клинической и наркологической практике используется Trail Making Test (TMT) — один из наиболее валидных и чувствительных методов нейропсихологической диагностики.

Цель исследования

Оценить степень нейропсихологических и клинико-неврологических нарушений у пациентов с опиоидной зависимостью и определить диагностическую значимость TMT для выявления когнитивных дефицитов.

Материалы и методы

Методология исследования была построена на сочетании клинико-неврологического обследования, нейропсихологического тестирования и статистического анализа.

Критерии включения:

• диагноз опиоидной зависимости
• возраст от 18 до 50 лет;
• длительность употребления наркотиков не менее 2 лет;

Критерии исключения:

• острые соматические или инфекционные заболевания, влияющие на когнитивное функционирование;
• черепно-мозговые травмы в анамнезе;
• психотические расстройства или тяжелая депрессия;
• употребление других психоактивных веществ, кроме опиоидов.

Организация исследования:

• Пациенты были распределены на основную (n=80) и контрольную (n=40) группы.
• Всем участникам проводилось клинико-неврологическое обследование с фиксацией жалоб, неврологический статус и объективных признаков (координация, двигательные и речевые нарушения, зрачковые реакции).
• Нейропсихологическая диагностика выполнялась с использованием Trail Making Test (TMT, части А и B).
• Для анализа учитывались: время выполнения, количество ошибок и индекс B–A.

Trail Making Test (Reitan, 1958; Reitan & Wolfson, 1995) — это один из наиболее валидных и широко применяемых нейропсихологических инструментов для оценки внимания, когнитивной гибкости и исполнительных функций. Тест состоит из двух частей:

• TMT-A. Испытуемому предъявляется лист бумаги с расположенными в случайном порядке числами от 1 до 25. Задача — как можно быстрее соединить числа в возрастающей последовательности (1–2–3…–25). Показатели: общее время выполнения и количество ошибок.
• TMT-B. На листе бумаги в случайном порядке расположены числа (1–13) и буквы латинского алфавита (A–L). Задача — соединять элементы, чередуя числа и буквы (1–A–2–B–3–C и т.д.). Этот вариант теста требует большего уровня когнитивной гибкости, переключения внимания и рабочей памяти.

Основные показатели TMT:

• время выполнения каждой части (секунды);
• количество ошибок (неправильное соединение элементов);
• индекс B–A (разница времени выполнения частей B и A), отражающий сложность когнитивного переключения.

В норме TMT-A выполняется за 25–35 секунд, TMT-B — за 60–75 секунд. Удлинение времени более чем на 2 стандартных отклонения свидетельствует о когнитивных нарушениях.

Результаты исследования

1. Показатели Trail Making Test (TMT)

Таблица 1.

Результаты Trail Making Test (TMT)

Подробный анализ результатов

1. TMT-A (простая последовательность чисел)

• Пациенты с опиоидной зависимостью выполнили задание в среднем за 42,5 секунды, что на 44,6% дольше, чем в контрольной группе (29,4 сек).
• Это указывает на замедленное зрительно-моторное восприятие и снижение скорости обработки информации, даже при выполнении относительно простой задачи.
• Большое стандартное отклонение в группе пациентов (±9,3) отражает значительную вариабельность — у части пациентов отмечались особенно выраженные замедления, что может быть связано с длительностью употребления и сопутствующими неврологическими осложнениями.
• Статистический анализ показал достоверное различие (t = 6,21; p < 0,001).

2. TMT-B (чередование чисел и букв)

• Время выполнения у пациентов составило в среднем 95,7 секунд, что на 33,4 секунды дольше, чем у здоровых участников (62,3 сек).
• Это значительное превышение нормы свидетельствует о трудностях когнитивного переключения, снижении когнитивной гибкости и дефиците рабочей памяти.
• У пациентов наблюдалось большее количество остановок и возвратов к предыдущим элементам, что отражает дезорганизацию когнитивных процессов.
• Различие оказалось высоко значимым (t = 9,45; p < 0,001).

3. Ошибки TMT-B

• В группе пациентов среднее количество ошибок составило 2,8, что почти втрое выше, чем у контрольной (0,9).
• Ошибки носили характер: неправильное соединение чисел без чередования с буквами, пропуски элементов, возврат к уже соединённым символам.
• Это указывает на выраженное снижение концентрации внимания и контроля над выполняемой задачей.
• Статистический анализ подтвердил значимость различий (t = 5,72; p < 0,001).

4. Индекс B–A

• Индекс B–A, отражающий дополнительное когнитивное «бремя» при переходе от простой к сложной задаче, у пациентов был равен 53,2 секунды, что существенно выше, чем у контрольной группы (32,9 секунды).
• Повышение этого индекса указывает на неадекватную мобилизацию когнитивных ресурсов при усложнении задания и неспособность к эффективному переключению внимания.
• Различия статистически достоверны (t = 7,34; p < 0,001).

Рисунок 1. Сравнение результатов ТМТ у пациентов и контроля

Совокупность данных указывает на то, что у данной группы пациентов страдают лобно-подкорковые связи, ответственные за организацию и контроль когнитивной деятельности. Эти нарушения делают TMT ценным диагностическим инструментом для скрининга и динамического мониторинга когнитивного состояния у пациентов с наркотической зависимостью.

1. Клинические симптомы и объективные неврологические признаки

Анализ анкетирования и клинического интервью показал, что большинство пациентов с опиоидной зависимостью предъявляют широкий спектр жалоб, отражающих как когнитивные, так и соматоневрологические нарушения:

1. Утомляемость (72,5%)
   • Пациенты отмечали снижение общей работоспособности, повышенную истощаемость и необходимость частых перерывов даже при выполнении несложных повседневных действий.
   • Утомляемость носила стойкий и хронический характер, усиливалась к концу дня и сопровождалась снижением концентрации внимания.
2. Нарушения сна (68,7%)
   • Преобладали трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения и поверхностный, неглубокий сон.
   • У некоторых пациентов фиксировались жалобы на кошмарные сновидения и утреннюю разбитость, что дополнительно усугубляло дневную сонливость и когнитивный дефицит.
3. Снижение внимания (65,0%)
   • Пациенты отмечали трудности в сосредоточении на задаче, невозможность удерживать внимание более 10–15 минут.
   • В ряде случаев отмечалась повышенная отвлекаемость на незначимые стимулы, что негативно сказывалось на повседневной и профессиональной деятельности.
4. Головные боли (61,2%)
   • Носили, как правило, диффузный или сжимающий характер, усиливались при психоэмоциональном напряжении.
   • У ряда пациентов отмечались признаки сосудистого или напряженного типа головной боли.
5. Нарушения памяти (55,0%)
   • Наиболее выраженными были жалобы на снижение кратковременной памяти (забывание только что услышанной информации, необходимость многократного повторения).
   • Долговременная память страдала реже, но наблюдались случаи фрагментарности воспоминаний.
6. Эмоциональная неустойчивость (48,8%)
   • Проявлялась в виде резких перепадов настроения, раздражительности, слезливости.
   • Часто сочеталась с повышенной тревожностью и чувством внутреннего напряжения.
7. Головокружения (46,3%)
   • Носили несистемный характер, усиливались при изменении положения тела.
   • У некоторых пациентов сопровождались шаткостью походки и субъективным ощущением «потери равновесия».
8. Мышечная слабость (41,2%)
   • Выражалась в ощущении «усталости в конечностях», затруднении выполнения физической работы.
   • Часто сопровождалась жалобами на дрожь и нестабильность движений.
9. Парестезии (37,5%)
   • Характеризовались чувством «покалывания», «ползания мурашек» или онемения в конечностях.
   • Наиболее часто пациенты указывали на дистальные отделы рук и ног, что может быть связано с токсическим воздействием опиоидов на периферическую нервную систему.
10. Тремор (30,0%)
    • Чаще наблюдался мелкоразмашистый тремор рук.
    • Усиливался при волнении и утомлении, снижался в состоянии покоя.
11. Замедленность моторики/речи (28,7%)
    • Отмечалось замедление темпа движений и речи, иногда — монотонность и снижение выразительности.
    • Это отражает поражение подкорково-лобных связей и может быть связано с угнетением нейродинамических процессов.

Объективные неврологические признаки

При неврологическом осмотре у пациентов с опиоидной зависимостью были зафиксированы следующие признаки:

1. Замедленная реакция зрачков (42,5%)
   • Проявлялась в виде плохой или запаздывающей реакции на свет, что указывает на дисфункцию автономной нервной системы и хроническое влияние опиоидов на парасимпатическую регуляцию.
2. Нарушение координации (33,8%)
   • Выражалось в неустойчивости при выполнении пальце-носовой пробы, затруднении при ходьбе по прямой линии.
   • Данный симптом связан с поражением мозжечковых и вестибулярных структур.
3. Атаксия в позе Ромберга (25,0%)
   • Пациенты с закрытыми глазами не могли удерживать равновесие, наблюдалось пошатывание или падение.
   • Это указывает на нарушение взаимодействия сенсорных систем (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной).
4. Лёгкая дизартрия (17,5%)
   • Проявлялась в нечеткости и замедленности речи, нарушении артикуляции отдельных звуков.
   • Является отражением нарушения центральных механизмов речевой моторики.

Рисунок 2. Клинические симптомы и объективные признаки у пациентов с опиоидной зависимостью

Итоговый вывод

У пациентов с опиоидной зависимостью выявлен широкий спектр субъективных жалоб и объективных неврологических нарушений, затрагивающих когнитивную, эмоциональную и моторную сферы.

• Субъективные симптомы (утомляемость, нарушения сна, внимания, памяти) отражают дисфункцию корковых и подкорковых структур мозга, вовлечённых в процессы внимания и регуляции психоэмоционального состояния.
• Объективные признаки (замедленная реакция зрачков, атаксия, дизартрия) свидетельствуют о органическом поражении нервной системы, вызванном хроническим воздействием опиоидов.

Эти данные согласуются с результатами TMT и подтверждают наличие лобно-подкоркового синдрома когнитивно-неврологического дефицита у данной категории пациентов.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования подтверждают, что хроническое употребление опиоидов сопровождается системным когнитивно-неврологическим дефицитом. Наиболее выраженные нарушения касаются внимания, когнитивной гибкости, исполнительных функций и скорости переработки информации. Особое значение имеет индекс B–A, который у пациентов был существенно выше контрольных значений. Этот показатель отражает нарушение фронто-стриарных связей и снижение когнитивного переключения. В практическом плане это объясняет трудности пациентов в поддержании целенаправленного поведения и адаптации к изменяющимся условиям.

Интересным является факт, что выраженность когнитивных дефицитов коррелировала со стажем употребления: пациенты со стажем более 5 лет демонстрировали наиболее тяжелые нарушения. Это подтверждает кумулятивный токсический эффект опиоидов на центральную нервную систему. С клинической точки зрения выявленные расстройства прямо связаны с повышенным риском рецидива, так как снижение внимания и исполнительных функций ограничивает способность пациента к самоконтролю, соблюдению рекомендаций и участию в программах реабилитации.

Следовательно, использование TMT в обязательном диагностическом протоколе может повысить точность раннего выявления когнитивных нарушений и улучшить прогноз лечения. Таким образом, Trail Making Test является не только чувствительным скрининговым инструментом, но и важным маркером эффективности терапии, позволяя отслеживать динамику когнитивных функций в процессе лечения и реабилитации.

Заключение

У пациентов с опиоидной зависимостью выявлены выраженные нейропсихологические и клинико-неврологические нарушения, проявляющиеся в снижении внимания, памяти, когнитивной гибкости и исполнительных функций. Совокупность данных указывает на то, что у данной группы пациентов страдают лобно-подкорковые связи, ответственные за организацию и контроль когнитивной деятельности. Эти нарушения делают TMT ценным диагностическим инструментом для скрининга и динамического мониторинга когнитивного состояния у пациентов с наркотической зависимостью.

Trail Making Test (TMT) обладает высокой диагностической ценностью и должен рассматриваться как обязательный инструмент в практике наркологической и психоневрологической помощи. Его включение в стандарты обследования позволит повысить эффективность терапии и снизить риск рецидивов.

Список литературы:

1. Лезак М.Д., Хауисон Д.Б., Биглер Э.Д., Трэйнел Д. Нейропсихологическая диагностика. — М.: Практика, 2016. — 1200 с.
2. Пидцан Е.Е., Кривошапкина И.Б. Когнитивные функции у пациентов с опиоидной зависимостью // Наркология. — 2019. — Т. 18, №3. — С. 25–32.
3. Verdejo-Garcia A., Perez-Garcia M. Profile of executive deficits in substance dependent individuals. Drug and Alcohol Dependence. 2007;90(1):84–91.
4. Zakzanis K.K., Mraz R., Graham S.J. An fMRI study of the Trail Making Test. Neuropsychologia. 2005;43(13):1878–1886.
5. Reitan R.M. Trail Making Test: Manual for administration and scoring. Tucson: Reitan Neuropsychology Laboratory, 2002.
6. Гуревич К.Г., Вартанян Г.А. Когнитивные расстройства в клинической практике. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 368 с.
7. Морозов С.А., Захаров В.В. Нейропсихология и когнитивные нарушения: современные подходы к диагностике и терапии. — СПб.: СпецЛит, 2022. — 412 с.
8. Ардашев А.В., Труфанов А.Г. Нейропсихологическая реабилитация при зависимостях и психических расстройствах. — Казань: КГМУ, 2023. — 295 с.
9. Kolb B., Whishaw I.Q. Fundamentals of Human Neuropsychology. 8th ed. — New York: Worth Publishers, 2021. — 784 p.
10.  Goldstein G., Beers S.R. (eds.) Handbook of Neuropsychology and Substance Use. — Cham: Springer, 2020. — 502 p.