АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНЫХ ТРАВМАХ: РОЛЬ ВРЕМЕНИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ОБЪЁМА ПОВРЕЖДЕНИЙ

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются ключевые факторы летальности при торако-абдоминальных травмах, акцент сделан на критической роли времени начала медицинской помощи и тяжести анатомических повреждений. На основе анализа клинической статистики и обобщения данных отечественных и зарубежных исследований показано, что даже незначительные задержки на догоспитальном этапе значительно повышают риск смертельного исхода. Особое внимание уделяется шкалам оценки TTSS и ISS как инструментам стратификации риска, позволяющим быстро и объективно принимать решения о маршрутизации и тактике вмешательства. Обосновывается необходимость внедрения стандартизированных диагностических протоколов и алгоритмов экстренного реагирования, особенно в условиях региональных лечебных учреждений. Сделан вывод о том, что своевременная помощь и формализованные критерии оценки состояния являются решающими факторами в борьбе за выживание пациентов с данной категорией повреждений.

ABSTRACT

The article discusses the key factors of lethality in thoraco-abdominal injuries, emphasizing the critical role of the time of medical assistance and the severity of anatomical damage. Based on the analysis of clinical statistics and the synthesis of data from domestic and foreign studies, it is shown that even minor delays at the pre-hospital stage significantly increase the risk of a fatal outcome. Special attention is given to the TTSS and ISS scales as risk stratification tools that allow for quick and objective decision-making regarding routing and intervention tactics. The article substantiates the need for the implementation of standardized diagnostic protocols and emergency response algorithms, especially in regional medical facilities. It concludes that timely assistance and formalized assessment criteria are crucial factors in the fight for the survival of patients with this category of injuries.

Ключевые слова: торако-абдоминальные травмы, летальность, время оказания помощи, травматический шок, внутреннее кровотечение, шкалы TTSS и ISS.

Keywords: thoraco-abdominal injuries, mortality, time of care, traumatic shock, internal bleeding, TTSS and ISS scales.

Торако-абдоминальные травмы представляют собой одну из наиболее сложных категорий повреждений в экстренной хирургии, отличающуюся высокой частотой летальных исходов. По данным исследования Стяжкиной С.Н. и соавторов [1, с. 122], уровень смертности при данной категории травм превышает аналогичный показатель при других видах телесных повреждений в среднем в 12 раз. Такая высокая летальность обусловлена как анатомической спецификой зоны поражения, охватывающей жизненно важные органы грудной и брюшной полостей, так и быстрым развитием осложнений, в числе которых шоковые состояния и массивные внутренние кровотечения.

Анализ клинической статистики, проведённый на базе лечебных учреждений Удмуртской Республики, свидетельствует о том, что на месте происшествия погибают более половины пострадавших (52,3%), а ещё около 39% умирают уже в стационарных условиях. Таким образом, совокупная летальность на догоспитальном и раннем госпитальном этапах составляет свыше 90%, что подчёркивает крайнюю уязвимость данной группы пациентов к отсрочке в оказании квалифицированной медицинской помощи. Как отмечается в статье Стяжкиной и соавт. [2, с. 101], одной из ключевых причин столь неблагоприятной статистики является развитие травматического и болевого шока, доля которых в структуре осложнений составляет более половины всех зарегистрированных случаев.

Зарубежные исследования подтверждают, что фактор времени обладает принципиальным значением для выживаемости пациентов с торако-абдоминальными повреждениями. Так, по данным Strac.org (2024), при тяжести травмы, соответствующей оценке по шкале AIS 4 и выше, даже 15–30-минутная задержка в транспортировке и начале специализированного лечения ведёт к резкому увеличению вероятности смертельного исхода [3]. Аналогичное влияние описано в исследовании Band R. и соавторов [4, с. 52], где установлена статистически значимая связь между длительным пребыванием на месте происшествия (scene time) и повышением риска смерти в первые сутки после травмы .

В контексте изложенного становится очевидным, что не только тяжесть повреждений, но и оперативность реагирования медицинских служб определяет исход при торако-абдоминальных травмах. Настоящее исследование ставит своей целью всесторонне проанализировать взаимосвязь между временными параметрами оказания помощи и объёмом повреждений с частотой летальных исходов, на основе сопоставления отечественных и зарубежных источников.

Анализ факторов, влияющих на летальность при торако-абдоминальных травмах, показывает отчётливую зависимость между исходом травмы и двумя ключевыми переменными: временем начала медицинской помощи и объёмом повреждений. Первостепенное значение имеет именно скорость реагирования, особенно на догоспитальном этапе. По данным, собранным Стяжкиной С.Н. и соавторами, 52,3 % всех летальных исходов наступают ещё на месте происшествия, до прибытия в медицинское учреждение. Это свидетельствует о высокой агрессивности травмы, но в равной степени — и о недостаточной оперативности оказания помощи в критические минуты после происшествия.

Сходные наблюдения представлены в отчёте Strac.org, в котором подчёркивается, что при тяжести повреждений, соответствующей 4-й и более степени по шкале AIS, каждые дополнительные 10 минут задержки до начала лечения значительно повышают риск смерти [3]. Особенно ярко это проявляется при множественных поражениях грудной и брюшной полостей, где промедление означает упущенное время для остановки внутреннего кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. В исследовании Band R. и соавторов (2023) выявлено, что превышение времени пребывания пострадавшего на месте происшествия более чем на 10 минут приводит к статистически значимому росту 24-часовой смертности, даже при своевременной последующей транспортировке.

Систематизированные данные из африканского метаанализа, представленного Yirga T. и коллегами [7], подтверждают общую тенденцию. Согласно их выводам, при задержке догоспитальной помощи более чем на 60 минут вероятность летального исхода возрастает в 1,7–2,5 раза, особенно у пациентов с высокой оценкой по шкале ISS. Это подчёркивает универсальность временного фактора независимо от уровня развития медицинской инфраструктуры.

Наряду со временем, на исход влияет объём анатомических и функциональных повреждений. По наблюдениям Стяжкиной, в структуре осложнений преобладают кровотечения (31,15 %) и различные формы шока (27,02 %), а также эмболические явления и инфекционные осложнения [1, с. 121]. Эти состояния, особенно в сочетании, резко снижают компенсаторные возможности организма, и требуют максимально быстрой диагностики и вмешательства. При этом принципиальное значение имеет локализация и глубина травмы: проникающие повреждения с поражением полых органов требуют немедленного хирургического реагирования, тогда как тупые травмы с вовлечением печени, селезёнки или диафрагмы могут маскировать тяжесть состояния, приводя к отсроченному развитию осложнений.

Значимым инструментом для клинической оценки тяжести повреждений выступает шкала TTSS (Thorax Trauma Severity Score). Согласно данным, приведённым Pape H.-C. и соавторами (2015), TTSS выше 10 баллов коррелирует с вероятностью летального исхода, превышающей 90 %. Это делает её важным прогностическим индикатором и аргументом в пользу быстрой маршрутизации пациента в специализированное учреждение. Подтверждение значимости индексных шкал ISS и TTSS содержится также в работе Adeolu A.O. [5] и исследовании Yirga T. [7], где индекс ISS свыше 15 рассматривается как пороговый уровень угрозы жизни, особенно при наличии сопутствующих факторов — возраста, гиповолемии и множественных очагов поражения.

Сопоставление всех представленных данных позволяет сделать акцент на необходимости комплексного учёта времени реагирования и тяжести травмы уже на этапе первичного осмотра. Только при таком подходе возможно реальное снижение доли фатальных исходов, особенно в первые часы после травмы, когда цена каждой минуты — жизнь пациента.

Обобщение представленных в исследовании данных подчёркивает необходимость комплексного пересмотра диагностических и организационно-тактических подходов к ведению пациентов с торако-абдоминальными травмами. Наиболее очевидным направлением развития выступает внедрение в клиническую практику шкал оценки тяжести, таких как TTSS и ISS. В зарубежных центрах они давно используются в качестве стандартных инструментов для первичной сортировки пострадавших, позволяя в условиях ограниченного времени и ресурсов определить приоритетность оказания помощи. В контексте временного фактора нельзя обойти вниманием концепцию так называемого "золотого часа". Практически все рассмотренные источники сходятся во мнении, что наиболее высокие шансы на выживание имеют пациенты, которым экстренная помощь была оказана в пределах первых 60 минут после травмы. Нарушение этого временного порога, будь то из-за задержки транспортировки, отсутствия необходимого оборудования или неопределённости клинической картины, приводит к резкому ухудшению прогноза. Band R. и соавт. подтверждают, что даже превышение сцена-времени более чем на 10 минут коррелирует с ростом 24-часовой смертности [4, с. 54]. Указанные факты позволяют рассматривать скоростной компонент оказания помощи не как организационную деталь, а как самостоятельный клинический параметр, влияющий на выживаемость.

При этом важнейшей нерешённой проблемой остаётся отсутствие единой системы триажа и оперативной оценки тяжести травмы, особенно в условиях региональных лечебных учреждений. Недостаток стандартизированных протоколов приводит к ситуации, при которой решение о направлении пациента, объёме обследования или целесообразности экстренного хирургического вмешательства принимается интуитивно, без достаточной опоры на формализованные критерии. Это особенно опасно при торако-абдоминальных повреждениях, где промедление на этапе первичной сортировки может стоить пациенту жизни.

Особое внимание заслуживает необходимость регламентации критериев проведения лапароскопии и торакотомии. В современной практике отсутствие чётких временных и клинико-инструментальных ориентиров часто приводит к чрезмерному ожиданию при нестабильной гемодинамике либо, напротив, к нерациональной хирургической активности. Данные российских источников указывают на эффективность своевременной лапароскопической ревизии, особенно при проникающих травмах брюшной полости. Вместе с тем, при отсутствии консенсусных протоколов решения о вмешательстве принимаются фрагментарно, что ведёт к разнородности клинических подходов даже в пределах одного региона.

Клинические наблюдения и статистические обобщения показывают, что шоковое состояние и внутреннее кровотечение не допускают отсрочек и требуют немедленных, стандартизированных действий со стороны медицинского персонала. В условиях неотложной помощи протокольная чёткость тактики становится не просто желательной, а жизненно необходимой. Применение унифицированных алгоритмов, включающих противошоковую терапию, раннюю лапароскопическую диагностику и быструю сортировку пациентов, позволяет значительно повысить эффективность лечения на всех этапах.

Особое внимание в системе оценки тяжести поражений следует уделить внедрению шкал TTSS, ISS и NISS, зарекомендовавших себя как надёжные инструменты клинической стратификации риска. Их применение даёт возможность не только прогнозировать возможные осложнения, но и обоснованно принимать решения о маршрутизации, объёме хирургического вмешательства и уровне необходимой реанимационной поддержки.

Снижение уровня летальности при торако-абдоминальных травмах невозможно без системного переосмысления текущих клинических стратегий. Современная практика требует не только технической оснащённости и квалификации персонала, но и строгого следования проверенным шкалам оценки и временным стандартам оказания помощи. Только в этом случае можно рассчитывать на устойчивое улучшение исходов при одной из наиболее угрожающих форм травматического поражения.

Список литературы:

1. Стяжкина С. Н., Пелина Н. А., Ситников В. А., Саланкина А. Ю., Егорова Ю. С. Основные методы лечения и профилактики осложнений при торако-абдоминальных травмах. Причины летальности при торако-абдоминальных травмах // Современные инновации. – 2018. – №6 (28). – С. 121-123
2. Стяжкина С. Н., Пелина Н. А., Саланкина А. Ю., Егорова Ю. С. Шок как осложнение травм при торако-абдоминальных травмах. Причины летальности при торако-абдоминальных травмах // Academy. – 2019. – №1 (40). – С. 99-102
3. Time is the Enemy: Mortality in Trauma Patients with Torso Injury Severity and Prehospital Time [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.strac.org/wp-content/uploads/2024/02/Time_is_the_Enemy.pdf
4. Band R., Hall M. K., Huff J. S. Association of Scene Time with Mortality in Major Traumatic Injuries // The American Journal of Emergency Medicine. – 2023. – Vol. 66. – P. 50–56. – DOI: 10.1016/j.ajem.2023.04.002.
5. Adeolu A. O., Adenekan A. T., Oyedeji A. O. Pattern and In-Hospital Mortality of Thoracoabdominal Injuries // Pan African Medical Journal. – 2022. – Vol. 43. – Article 25. – DOI: 10.11604/pamj.2022.43.25.31364.
6. Pape H.-C., Giannoudis P. V., Krettek C. Validation of the Thorax Trauma Severity Score (TTSS) for Predicting Mortality and Post-Injury Complications // Injury. – 2015. – Vol. 46, No. 3. – P. 471–477. – DOI: 10.1016/j.injury.2014.10.069.
7. Yirga T., Habtegiorgis T., Bedada H. et al. Mortality of Traumatic Chest Injury and Its Predictors Across Sub‑Saharan Africa: A Systematic Review and Meta‑Analysis // BMC Emergency Medicine. – 2024. – Vol. 24. – Article 9. – DOI: 10.1186/s12873-024-00951-w.