ЭТИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ВНЕШНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С РУБЦАМИ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Улучшение состояния психологического здоровья населения - является одной из ключевых задач современной системы здравоохранения.  Большинство пациентов, со множеством жалоб на внешность, негативно реагируют на «психиатрические вопросы». Предложение консультативной помощи психиатра воспринимается негативно и считается оскорблением.  Цель данной статьи — описание этико-психологических аспектов изменения внешности у пациентов с рубцами различного происхождения. Для достижения этой цели используются данные из научных публикаций, отчетов Всемирной организации здравоохранения, руководств и рекомендаций ведущих медицинских организаций, а так же результаты наших наблюдений в государственном учреждении здравоохранения «Гомельская городская клиническая больница №1»

ABSTRACT

Improving the psychological health of the population is one of the key tasks of the modern healthcare system. Most patients, who have numerous complaints about their appearance, react negatively to 'psychiatric questions.' The offer of psychiatric consultation is perceived negatively and considered an insult. The goal of this article is to describe the ethical and psychological aspects of changing appearance in patients with scars of various origins. To achieve this goal, data from scientific publications, reports from the World Health Organization, guidelines and recommendations from leading medical organizations, as well as results from our observations in the state healthcare institution 'Gomel City Clinical Hospital No. 1' are used.

Ключевые слова: Пластическая хирургия, комбустиология, рубцовая патология, дисморфомания, дисморфофобия, косметическая операция, келоидные рубцы, гипертрофические рубцы, болевой синдром, ипохондричность, маммопластика, абдоминопластика.

Keywords: Plastic surgery, burn treatment, scar pathology, dysmorphomania, dysmorphophobia, cosmetic surgery, keloid scars, hypertrophic scars, pain syndrome, hypochondria, mammoplasty, abdominoplasty.

Введение. Медицинскими показаниями для обращения к услугам комбустиолога, пластического хирурга являются физические недостатки, полученные в результате травм, повреждений, ожогов и отморожений.

В последние годы отмечается тенденция роста обращений к услугам пластического хирурга, комбустиолога,  по причине неудовлетворенности своим внешним видом. После перенесенных травм, дефектов кожи в результате косметических процедур, ожогов, у пациентов может существенно снижаться качество жизни. В ряде случаев возникновение грубых рубцов приводит к инвалидизации и развитию нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии [1].

Цель исследования. Описание этико-психологических аспектов изменения внешности у пациентов с рубцами различного происхождения.

Материалы и методы исследования. Проведено описательно-аналитическое исследование, направленное на изучение этико-психологических аспектов изменения внешности у пациентов с рубцовыми дефектами кожи.

Результаты работы и их обсуждение. Получение рубцовых дефектов кожи может усугубить уже имеющиеся нервно-психические расстройства, такие как: дисморфофобические (26%), тревожно-фобические (23,1%), обсессивно-компульсивные (11%), аффективные (32%) и бредовые (7,5%). Психопатологические симптомы, определяя недовольство пациента своей внешностью, могут повышать риск неудовлетворенности результатами оперативного вмешательства, ухудшать психическое состояние после операции [6]. У 80% пациентов, имеющих обезображивающие рубцы или рубцы, ограничивающие функциональные возможности, отмечаются суицидальные мысли, а у 25% –попытки суицида в анамнезе [7].

В исследованиях зарубежных и отечественных авторов показано повышение частоты самоубийств более чем в 3 раза, по сравнению с общей популяцией пациентов, которым были выполнены пластические и реконструктивно-восстановительные операции [3].

Наиболее часто, среди психических расстройств, встречается дисморфомания (дисморфофобия) – body dysmorphic disorder. Данная патология  характерна не только для подросткового и юношеского возраста, но и для  возрастных пациентов. Данный синдром нозологически неспецифичен и наблюдается как при пограничных психических расстройствах (невротических, психосоматических, ипохондрических), так и при выраженных (аффективные и эндогенные психозы) [2]. К основным симптомам дисморфофобии относятся: стойкое стремление рассматривать себя в зеркале; убежденность или подозрение на наличие какого-либо уродства или физического недостатка, вымышленного или реально существующего, но сильно преувеличенного, касающегося в основном лица, видимых участков тела, фигуры и половых органов; навязчивая идея произвести хирургическую коррекцию своего телесного «недостатка». Бред физического недостатка сопровождается подавленным настроением, отмечаются беспокойство (тревога), навязчивые мысли и страхи, депрессия, комплексы, нередко – суицидальные мысли и попытки суицида [8]. Большинство пациентов, со множеством жалоб на внешность, негативно реагируют на «психиатрические вопросы», а предложение обратиться к психиатру считают оскорблением. Таким образом, во время первичной консультации для комбустиолога, пластического хирурга важно правильно оценить мотивацию обращения пациента, обратить внимание на наличие симптомов дисморфофобии и других психических расстройств. Так как данная патология в 7–15% случаев, при выполненной пластической и реконструктивной операции, оставляет у пациентов негативное отношение к результату, субъективные жалобы и неудовлетворенность результатом [9]. При этом операция выполнена правильно, косметический и функциональный дефект устранен. 

Таким образом, при решении проблемы внешней привлекательности указанной категории пациентов, требуется психотерапевтическое сопровождение в пред- и послеоперационном периоде. Психотерапевтическая помощь строится с учетом факторов отклонения семейного воспитания от нормы, детской ранимости, формирования сниженной самооценки, повышенной тревожности, ипохондричности.

При обращении пациентов с рубцами различного происхождения проводится их осмотр, определяется тип рубца, проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования повреждённого участка и оценка эстетических дефектов и функциональных нарушений [14]. Рубцы кожи не являются  «застывшими» структурами, они изменяются с течением времени и индивидуальны для каждого случая. Рубцовые поражения кожи, независимо от их происхождения, являясь косметическим дефектом, могут сопровождаться зудом, болью, нарушением чувствительности, так или иначе, сказываются на психоэмоциональном состоянии больных [8]. Данные по распространенности рубцов кожи разноречивы, так по данным одних авторов, келоидные рубцы наблюдаются у 1,5 %, а гипертрофические - 4,5 % общей популяции, в то время как другие исследователи указывают на то, что частота образования келоидных рубцов варьирует в пределах от 6,5 % до 21 % [10].

Из всего количества пациентов с рубцами, обратившихся в государственное учреждение здравоохранения «Гомельская городская клиническая больница № 1» с 2019 по 2024 года, от 12 % до 19 % страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин приходится 85 %. Для женщин важна не только функциональная составляющая, но и эстетические аспекты внешности. Мужчины обращаются, в основном, при нарушении функции из-за наличия рубцовой деформации в функциональных зонах. Чаще всего за медицинской помощью, с целью коррекции рубцовых изменений кожи, обращаются лица интеллектуального труда, в соотношении мужчин и женщин 33 % на 67 %. Так как в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0 % [4].

В большинстве случаев рубцовые изменения кожи не приводят к функциональным нарушениям и развитию патологических процессов. Однако выраженные и деформирующие кожные покровы дефекты очень часто вызывают психологические травмы, приводящие к резкому снижению качества жизни пациента. Особенно часто это касается открытых участков тела, что и определяет интерес к данной теме [5].

Более актуальной проблемой келоидных рубцов является болевой синдром, встречающийся, по данным разных авторов, с частотой от 19,5 % до 88 %. Серьезной психологической травмой являются патологические рубцы кожи после эстетических операций, которые формируются в 17,4 % - 50 % случаев после маммопластики и в 16 % - 50 % случаев - после абдоминопластики [11]. Рубцовые изменения кожных покровов, образовавшиеся в результате травм или косметических изменений внешности, оказывают существенное влияние на социальное благополучие и качество жизни населения. Располагаясь на открытых участках кожи, а особенно на лице, шее, груди, патологические рубцы не только обезображивают человека, но и приводят к деформациям различных органов, что часто сопровождается нарушениями их функции, такими как: неполное смыкание глазной щели, нарушение открывание рта, нарушение дыхания, контрактуры суставов, а также неприятными ощущениями – зуд, парестезии, сухость слизистых [13].

На сегодняшний день существует множество методов лечения рубцов кожи, некоторые из них доказали свою спорную эффективность. Консервативное лечение рубцов ферментными препаратами, гормонотерапией, компрессионной терапией, специфической ФТЛ, несмотря на их результативность и безвредность, является длительным процессом, требующим от пациента больших временных затрат и терпения [8]. Но рецидивы наблюдаются до 50 % пациентов. Так же возможно применение лазерных технологий и хирургической коррекции рубцовых изменений. Применение лазерного луча значительно уменьшает интенсивность окраски и количество сосудов на поверхности рубцов. Хирургическое лечение предлагает множество методов: иссечение рубца с замещением образовавшегося дефекта различными вариантами местной пластики, пересадка свободных кожных лоскутов, перемещение лоскутов на временно питающей сосудистой ножке, комбинированные методы пластики [14]. Однако ни один, из ныне существующих методов, не позволяет воздействовать на психологическую составляющую пациентов с рубцами.

Выводы.

1. Таким образом, пациенты с рубцами различного происхождения преимущественно локализованных на открытых участках тела, требуют индивидуального подхода к систематизации, классификации и дифференциальной диагностике рубцов, ведению таких больных, лечения и реабилитации пациентов.
2. В связи с этим, перспективным, на наш взгляд, является дальнейшее изучение и разработка алгоритмов диагностики и лечения пациентов с рубцами, включающие этико-психолологические аспекты помощи.
3. Перед операциями пациентам необходимо проведение диагностики нервно-психических расстройств, особенно дисморфомании (дисморфофобии) с консультацией психолога, психотерапевта, психиатра.
4. Пациентам с хирургическими вмешательствами показана психологическая помощь, психотерапевтическое сопровождение в пред- и послеоперационном периоде с целью подготовки их к образованию рубцовых дефектов, вызывающих эстетические или функциональные нарушения в операционной области.
5. У пациентов с хирургически вмешательствами, ожогами, иными повреждениями кожных покровов показана консультация комбустиолога хирурга, пластического хирурга с целью возможной хирургической коррекции рубцовых деформаций или патологических рубцов.
6. Таким образом, в большинстве случаев мотивом обращения к пластическому хирургу является неудовлетворенность своей внешностью. Лишь 8,1% пациентов имеют медицинские показания к пластической операции.
7. Рекомендовано расширение знаний практикующих врачей о психологии пациентов, перенесших травмы и ожоги, с целью улучшения овладения методами общения, взаимодействие врача и пациентов должно строиться с соблюдением этики и деонтологии.

Список литературы:

1. Багненко Е.С., Александров А.А. Психологические характеристики женщин с косметическими дефектами кожи лица. Вестн. психотерапии. 2012; 41 (46): 52–66.
2. Вихрев Б.С. Ожоги: Руковод. для врачей / Б.С. Вихрев, В.М. Бурмистров. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. - 271 с.
3. Голенков А.В. Гибель медицинских работников от рук больных (психиатрический аспект). Медицинская сестра. 2018; 20 (1): 20–3.
4. Голенков А.В., Аверин А.В. Сестринский процесс в психиатрии: учебное пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2003; 200.
5. Дементий Л.И., Варлашкина Е.А. Социально-психологический портрет пациенток пластической хирургии. Сибирский психологический журнал. 2010; 36: 90–4.
6. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984; 224. Медведев В.Э., Виссарионов В.А., Авдошенко К.Е., Мартынов С.Е. Распространенность психопатологических и патопсихологических расстройств среди пациентов пластического хирурга и косметолога (результаты психометрического исследования). Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 1: 31–9.
7. Лосицкая В.М. Течение раневого процесса после криодеструкции гипертрофических и келоидных рубцов / В.М. Лосицкая, А.А. Бурьянов // Клиническая хирургия. - 1987. - № 3. - С. 11-12. 5. Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосметология. / С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов. – М.: Медицина, 2003. – 307 с.
8. Мухамадиева K.M., Исмаилов М.М., Бободжанов Д.Н. Результаты тканевого растяжения при замещении рубцовых поражений кожи // Здравоохранение Таджикистана. 2005. №3. С. 91-92, автора - 0,08 п.л.
9. Мухамадиева K.M. Современный химический пилинг // Известия Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе. 2006. Т.З, №156. С. 67-73, автора-0,88 п.л.
10. Панова О.С. Теоретические и прикладные аспекты современной дерматокосметологии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / О.С. Панова. - М., 2001. – 44 с.
11. Юденич В.В. Триамцинолона ацетонид при лечении гипертрофических и келоидных рубцов / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, А.А. Юденич // Советская медицина. - 1985. - № 2. - С. 25-29.
12. Jawad M.B., Sjögren M. Body dysmorphic disorder. Ugeskr. Laeger. 2017; 179 (6): V08160556.
13. Lipworth L., Nyren O., Ye W., Fryzek J.P., Tarone R.E., McLaughlin J.K. Excess mortality from suicide and other external causes of death among women with cosmetic breast implants. Ann. Plast. Surg. 2007; 59 (2): 119–23.
14. Phillips K.A., Hart A.S., Simpson H.B., Stein D.J. Delusional versus nondelusional body dysmorphic disorder: recommendations for DSM-5. CNS Spectr. 2014; 19 (1): 10–20/