СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСЛОЖНЕННЫМ ГЕМОРРОЕМ III СТАДИИ

АННОТАЦИЯ

Геморроидальная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний в колопроктологии. Традиционно считается, что самым радикальным методом лечения осложненного геморроя III стадии является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Но, из-за длительной реабилитации и выраженного послеоперационного болевого синдрома, появились малоинвазивные методики, которые предполагаемо, не уступают в эффективности радикальной геморроидэктомии. Такими методами являются лазерная субмукозная деструкция (LHP) и трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов и мукопексия (HAL-RAR или ТД-МП). Кроме этого, сочетание различных малоинвазивных хирургических методик у одного больного - так называемые «комбинированные вмешательства» (КВ) позволяют нивелировать недостатки вышеуказанных изолированных вмешательств. Цель исследования: сравнить ранние и отдаленные результаты лечения больных с осложненным геморроем III стадии по методике Миллигана-Моргана, LHP, HAL-RAR и КВ. Результаты исследования: Несмотря на то, что в раннем послеоперационном периоде мало осложнений в группе пациентов оперированных малоинвазивными методиками, осложнения позднего послеоперационного периода, главными из которых является рецидив заболевания 4 случая (27%) LHP и 3 случая (20%) при HAL-RAR, ухудшают исход лечения в данных группах. У групп пациентов, оперированных по методике Миллигана-Моргана и КВ, рецидивов не возникло. Прослеживается статистически значимо лучшее качество жизни в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов оперированных КВ, чем в группе оперированных по Миллигану-Моргану из-за менее выраженного болевого синдрома (p < 0.05). КВ нивелируют недостатки малоинвазивных методик, а также радикальной геморроидэктомии. Заключение: КВ является наиболее предпочтительным методом лечения пациентов с осложненной геморроидальной болезнью III стадии.

ABSTRACT

Hemorrhoidal disease is one of the most common diseases in coloproctology. Traditionally, Milligan-Morgan hemorrhoidectomy is considered to be the most radical method of treatment for complicated stage III hemorrhoids. But, due to the long rehabilitation and pronounced postoperative pain syndrome, there are minimally invasive techniques that are supposed to be as effective as radical hemorrhoidectomy. Such methods are laser hemorrhoidoplasty (LHP) hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR or TD-MP). In addition, the combination of different minimally invasive surgical techniques in one patient - the so-called “combined interventions” (CI) allow to level out the disadvantages of the above-mentioned isolated interventions. Purpose: to compare early and long-term results of treatment of patients with complicated hemorrhoids stage III by Milligan-Morgan, LHP, HAL-RAR and CI. Results: Despite the fact that in the early postoperative period there are few complications in the group of patients operated by minimally invasive techniques, complications of the late postoperative period, the main of which is recurrence of the disease 4 cases (27%) of LHP and 3 cases (20%) in HAL-RAR, worsen the outcome of treatment in these groups. The groups of patients operated by Milligan-Morgan and CI technique had no recurrence. There was statistically significantly better quality of life in the early postoperative period in the group of patients operated by CI than in the group operated by Milligan-Morgan due to less pronounced pain syndrome (p < 0.05). CI offset the disadvantages of minimally invasive techniques as well as radical hemorrhoidectomy. Conclusion: CI is the most preferable method of treatment of patients with complicated hemorrhoidal disease stage III.

Ключевые слова: геморроидальная болезнь, геморрой, геморродиэктомия, Миллиган-Морган, лазерная вапоризация, дезартеризация и мукопексия, комбинированные вмешательства, хирургия.

Keywords: hemorrhoidal disease, hemorrhoids, hemorrhoidectomy, Milligan-Morgan, laser hemorrhoidoplasty, hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair, combined interventions, surgery.

Введение и цели. Геморроидальная болезнь – довольно распространенное, изнурительное заболевание и самая частая причина обращения к врачу-колопроктологу [6]. Средний возраст обращения пациентов находится в диапазоне 45 - 65 лет [8]. По данным современной литературы, статистика распространенности геморроя значительно различается в разных странах: в одних распространенность составляет 200 случаев на 1000 взрослого населения [10], в других указывается, что каждого третьего беспокоит данное заболевание [6].

Главными этиологическими факторами развития геморроидальной болезни являются сосудистый и механический. Сосудистый фактор – увеличение размера и повреждение кавернозных телец, вследствие нарушения тонуса сосудов, обеспечивающих отток и приток к кавернозным тельцам [4]. Механический фактор – потеря эластичности в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов, состоящий из мышцы Трейца и связки Паркса, который обеспечивает фиксацию узлов выше аноректальной линии [7]. К предрасполагающим факторам относятся: длительное натуживание при дефекации, малоподвижный образ жизни, тяжелая физическая нагрузка [3]; питание с низким содержанием, или полным отсутствием клетчатки, что нередко приводит к запорам и твердому стулу [4].

На ранних неосложненных стадиях течения заболевания – тактика лечения преимущественно консервативная, однако, при наличии осложнений, особенно на поздних стадиях, требуется оперативное лечение. Выбор наиболее подходящего метода хирургического лечения для каждого конкретного случая до сих пор является предметом споров [4,10], учитывая неутешительную статистику распространенности и тенденцию к сидячему образу жизни в современном мире, верная тактика оперативного лечения геморроя на поздних стадиях является актуальной проблемой. Целью данного исследования было – сравнить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным геморроем III стадии по методике Миллигана-Моргана, LHP, HAL-RAR и КВ.

Материалы и методы исследования. Проводилось проспективное клиническое исследование на базе 2-го хирургического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №11» в период с 2023 по 2025 г.

Объектом исследования являются 4 группы по 15 человек в каждой. Разделенные по методу операции: в первую группу вошли пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по методике Миллигана-Моргана; во вторую группу – HAL-RAR; в третью группу – LHP и пациенты из четвертой группы были оперированы по методу КВ.

В исследование включались пациенты в возрасте от 20 до 70 лет, мужского и женского пола с диагнозом «хронический осложненный геморрой III стадии». Из исследования исключались пациенты с онкологической патологией 4 стадии и беременностью. Каждый пациент предоставил добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

Использован клинический метод исследования и анализ медицинской документации. Сравнение частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных в группах исследования.     Оценка болевого профиля в раннем послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (VAS) на первые, вторые, третьи, пятые и седьмые сутки после операции: от 1 до 10 баллов. Оценка качества жизни проводилась по шкале «EQ-5D» на первые и вторые сутки послеоперационного периода. Оценка отдаленных результатов лечения получена через 12 месяцев на основании структурированного анкетного опроса и данных объективного обследования.

Лечение проводилось в условиях стационара. Протокол пред-и послеоперационного периода, включал: ношение чулок 1 класса компрессии до операции и в течение трех дней после – с целью профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений, проводилась предоперационная антибактериальная профилактика, после операции пациенту с целью купирования болевого синдрома внутримышечно назначались нестероидные противовоспалительные средства, при необходимости, опиоидные анальгетики. В течение месяца после операции пациенты ежедневно получали флеботоническую терапию – очищенную микронизированную флавоноидную фракцию1000мг. Положение больного при операции литотомическое, анестезия – спинальная.

Для операции по методу Миллигана-Моргана использовался электрохирургический аппарат ICC 80 Erbe Erbotom и ручки ValleyLab Covidien E2100E. Операция заключается в иссечении трех наружных и внутренних геморроидальных компонентов в зонах на 3,7 и 11 часах по условному циферблату с прилежащей кожей и слизистой, с последующим прошиванием и перевязкой их сосудистых ножек [2,7], рана перианальной области оставлялась открытой. Длительность операции составила 19,1±2,3 минут.

Операцию методом HAL-RAR выполняли с использованием аппарата АНГИОДИН-ПРОКТО БИОСС. Лигирование питающих артерий под контролем УЗ-допплерометрии, следующим этапом прошивают и подтягивают проллапсирующую слизистую выше зубчатой линии [7]. Длительность операции: 13,3±2,1 минут.

Для LHP применялся аппарат ЛСП-ИРЭ-Полюс IPG (длина волны 1,56 мкм). Дезартеризация достигается с помощью лазерного излучения, посредством внутритканевого нагрева, что приводит к локальной вапоризации кавернозных тканей и склерозированию более глубоких участков геморроидального узла [1,8]. Длительность оперативного лечения: 7,2±0,9 минут.

Наибольшая продолжительность оперативного лечения была при КВ и составляла 26,2±4,8 минут, метод хирургического лечения подбирается к конкретной стадии каждого геморроидального узла, а также наружного геморроидального комплекса. Например: один симптомный геморроидальный узел на 7 часах условного циферблата обрабатывается по Миллигану-Моргану, два внутренних на 3 и 7 часах по HAL-RAR, или проводили LHP узлов. Статистический анализ проведен с использованием программы Статистика 13.3. Данные, с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. Для сравнения результатов лечения использован критерий Спирмена. Для сравнения различий между группами по каждому из признаков применялся U-критерий Манна-Уитни. Достоверными считались результаты при p < 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение. С сентября 2023 по февраль 2025 года, было набрано 60 пациентов с хроническим осложненным геморроем III стадии, включая мужчин – 32 (53,33%) и женщин – 28 (46,67%). Возраст больных от 20 до 69 лет (в среднем 48,15 ± 13,56 года).

В раннем послеоперационном периоде наименьшая частота осложнений наблюдалась в группе пациентов оперированных методом LHP, где возникло кровотечение в 7% случаев. Длительный выраженный болевой синдром превалирует при операциях Миллигана-Моргана (67%) и КВ (27%), в то время как при HAL-RAR боль была в 7%. Задержка стула возникла при КВ в 7% случаев, а задержка мочеиспускания и стула при операции Миллигана-Моргана возникла в 7 и 13% раннего послеоперационного периода (Таблица 1). Развития стриктур не наблюдалось ни в одной из групп, как и образования свищей.

Отдаленные результаты лечения прослежены через 12 месяцев, рецидив симптомов (пролапс, кровотечение) возник лишь при изолированных малоинвазивных методах: в 20% при HAL-RAR, и 27% при LHP. Симптомы заболевания у пациентов, оперированных по методу Миллигана-Моргана и КВ отсутствовали. Болевой синдром длительно сохранялся у больных при операции Миллигана-Моргана в 13%, при HAL-RAR в 7% и в 7% при КВ. Наличие выделений из анального канала при операции Миллигана-Моргана развилось в 20% случаев, в 13% при HAL-RAR и LHP, в 7% при КВ. Анальный зуд после операции Миллигана-Моргана беспокоил пациентов за контрольный период в 13% случаев, при HAL-RAR в 20%, при LHP в 13%, и при КВ в 7%. Прослеживается значительное различие в частоте ранних и поздних осложнений между исследуемыми группами (p < 0.05).

Важным показателем является интенсивность и длительность болевого синдрома, который всегда присутствует после выполнения геморроидэктомии, он повлиял на сроки госпитализации и вызывал значительное ухудшение качества жизни. Болевой синдром на первые-вторые сутки послеоперационного периода в группах LHP и HAL-RAR (1,7±1,3 и 3,2±0,9 балла) был статистически значимо ниже, чем в группах Миллигана-Моргана и КВ (6,2±1,4 и 5,3±1,1баллов) p < 0.05. На 7 сутки уровень боли значительно снизился во всех исследуемых группах.

Самым высоким качество жизни по шкале EQ-5D 1-2 сутки послеоперационного периода было после LHP и составляло 90% и HAL-RAR – 80%, где не было значительных нарушений повседневной деятельности, подвижности, ухода за собой, боли и тревоги. Низким качество жизни было у пациентов после операции Миллигана-Моргана и составляло 40%. Умеренные изменения были при КВ и составляли 60%. Значимо лучшее качества жизни пациентов в группах, оперированных малоинвазивными методиками (p < 0.05).

Таблица 1.

 Результаты лечения

Выводы. Несмотря на то, что в раннем послеоперационном периоде мало осложнений в группе пациентов оперированных малоинвазивными методиками, осложнения позднего послеоперационного периода, главными из которых является рецидив заболевания 4 случая (27%) LHP и 3 случая (20%) при HAL-RAR, ухудшают исход лечения в данных группах. У группы пациентов, оперированных по методике Миллигана-Моргана и КВ, рецидивов не возникло, однако ранний послеоперационный период сопровождается выраженным болевым синдромом, задержкой мочи и стула. Прослеживается статистически значимо лучшее качество жизни в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов оперированных КВ, чем в группе оперированных по Миллигану-Моргану из-за менее выраженного болевого синдрома (p < 0.05). КВ нивелируют недостатки малоинвазивных методик, а также радикальной геморроидэктомии.

КВ является наиболее предпочтительным методом лечения пациентов с осложненной геморроидальной болезнью III стадии.

Список литературы:

1. Brusciano L, Gambardella C, Terracciano G, Gualtieri G, Schiano di Visconte M, Tolone S, Del Genio G, Docimo L.Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids. Updates Surg. 2020. doi: 10.1007/s13304-019-00694-5.
2. Cristea C, Lewis CR. Hemorrhoidectomy. 2023 Jul 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 31751054.
3. Ng KS, Holzgang M, Young C. Still a Case of "No Pain, No Gain"? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020. Ann Coloproctol. 2020 Jun;36(3):133-147. doi: 10.3393/ac.2020.05.04. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32674545; PMCID: PMC7392573.
4. Pata F, Sgró A, Ferrara F, Vigorita V, Gallo G, Pellino G. Anatomy, Physiology and Pathophysiology of Haemorrhoids. Rev Recent Clin Trials. 2021;16(1):75-80. doi: 10.2174/1574887115666200406115150. PMID: 32250229.
5. Sameshima T, Niwa K, Eto T, Sameshima K, Ogata S, Yamamoto Y, Imamura Y, Nishimata N, Hirakawa A, Hamamoto H, Sameshima Y. Treatment Result of the Mucopexy-Recto Anal Lifting Method for Hemorrhoids in Comparison with Ligation and Excision, and Aluminum Potassium Sulfate and Tannic Acid Sclerotherapy. J Anus Rectum Colon. 2022 Jul 28;6(3):143-149. doi: 10.23922/jarc.2021-069. PMID: 35979271; PMCID: PMC9328796.
6. Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;17(1):8-15. doi: 10.1016/j.cgh.2018.03.020. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29601902; PMCID: PMC7075634.
7. Symeonidis D, Spyridakis M, Zacharoulis D, Tzovaras G, Samara AA, Valaroutsos A, Diamantis A, Tepetes K. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy vs. hemorrhoid artery ligation and recto-anal repair: a comparative study. BMC Surg. 2022 Dec 6;22(1):416. doi: 10.1186/s12893-022-01861-z. PMID: 36474223; PMCID: PMC9724411.
8. Tan VZZ, Peck EW, Sivarajah SS, Tan WJ, Ho LML, Ng JL, Chong C, Aw D, Mainza F, Foo FJ, Koh FH. Systematic review and meta-analysis of postoperative pain and symptoms control following laser haemorrhoidoplasty versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for symptomatic haemorrhoids: a new standard. Int J Colorectal Dis. 2022 Aug;37(8):1759-1771. doi: 10.1007/s00384-022-04225-4. Epub 2022 Jul 29. PMID: 35906356; PMCID: PMC9388431.
9. Yuan XG, Wu J, Yin HM, Ma CM, Cheng SJ. Comparison of the efficacy and safety of different surgical procedures for patients with hemorrhoids: a network meta-analysis. Tech Coloproctol. 2023 Oct;27(10):799-811. doi: 10.1007/s10151-023-02855-6. Epub 2023 Aug 27. PMID: 37634164.
10. Геморрой и качество жизни - "две вещи несовместные"? / М. В. Абрицова, А. М. Богомазов, Е. Б. Головко, Е. А. Загрядский // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. – 2020. – № 3-4. – С. 74-79. – DOI 10.21518/1995-1477-2020-3-4-74-79.