ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ МОБИЛИЗАЦИИ НА ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

АННОТАЦИЯ

Проведено проспективное сравнительное исследование с целью оценки безопасности и эффективности ранней мобилизации пациентов после планового аортокоронарного шунтирования. В исследование были включены 45 пациентов, перенесших изолированное АКШ, которые были разделены на две группы: ранней (n=25) и стандартной мобилизации (n=20). Изучались частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, гемодинамические показатели и качество жизни через 30 дней. Установлено, что в группе ранней мобилизации отмечено снижение частоты тромбоэмболических осложнений на 28%, сокращение средней длительности госпитализации с 10,2 до 7,8 суток, улучшение сатурации кислорода и стабилизация артериального давления при первых попытках активизации. Повышение показателей качества жизни через 30 дней после выписки оказалось статистически значимым (p<0,05). Полученные данные подтвердили, что ранняя мобилизация пациентов после аортокоронарного шунтирования является безопасной и эффективной стратегией, способствующей снижению частоты осложнений и ускорению реабилитации, а внедрение протоколов ранней активизации может существенно улучшить клинические исходы в кардиохирургической практике.

ABSTRACT

A prospective comparative study was conducted to evaluate the safety and effectiveness of early mobilization in patients following planned coronary artery bypass grafting (CABG). The study included 45 patients who underwent isolated CABG and were divided into two groups: early mobilization (n=25) and standard mobilization (n=20). Postoperative complication rates, length of hospital stay, hemodynamic parameters, and quality of life at 30 days were assessed. It was found that the early mobilization group demonstrated a 28% reduction in thromboembolic complications, a decrease in the average length of hospital stay from 10.2 to 7.8 days, improved oxygen saturation, and stabilized blood pressure during the initial mobilization efforts. An improvement in quality of life 30 days after discharge was also statistically significant (p<0.05). The obtained data confirmed that early mobilization of patients after CABG is a safe and effective strategy that contributes to reducing the incidence of complications and accelerating rehabilitation, while the implementation of early mobilization protocols may significantly improve clinical outcomes in cardiac surgery practice.

Ключевые слова: Ранняя мобилизация, аортокоронарное шунтирование, реабилитация после операции на сердце, функциональные исходы, послеоперационные осложнения, время восстановления.

Keyword: Early ambulation, coronary artery bypass, postoperative care, treatment outcome, postoperative complications, recovery of function.

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации населения во всем мире, несмотря на успехи в области профилактики и медикаментозной терапии [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания ежегодно уносят жизни более 17 миллионов человек, причем около половины этих случаев связаны с осложнёнными формами ИБС [2,3].

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) остается «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с выраженным стенозированием коронарных артерий. Данное вмешательство обеспечивает восстановление кровоснабжения миокарда, приводит к снижению симптоматики стенокардии, улучшению качества жизни и увеличению продолжительности жизни больных [4]. Несмотря на значительный прогресс в области кардиохирургии, включая совершенствование анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода, риск развития осложнений после АКШ, таких как тромбоэмболические события, дыхательные нарушения и пролежни, остается высоким. Одним из факторов, положительно влияющих на исходы лечения, является ранняя мобилизация пациентов. Ранняя мобилизация способствует улучшению системной гемодинамики, снижению риска венозных тромбозов, улучшению функции дыхательной системы и ускорению общего восстановления организма [5,6]. В связи с этим представляется актуальным изучение роли ранней мобилизации в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших АКШ. Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и эффективности ранней мобилизации пациентов после планового аортокоронарного шунтирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Проведено проспективное сравнительное исследование на базе кардиохирургического отделения ГКБ города Туркестан в период с января 2023 года по январь 2024 года.

Критерии включения и исключения. В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте от 40 до 75 лет с подтверждённым диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС), которым планировалось выполнение изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ). Дополнительными критериями включения являлись успешное экстубирование в течение первых 12 часов после операции и наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения служили: хроническая дыхательная недостаточность III–IV функционального класса, наличие кардиогенного шока или необходимость в длительной инотропной поддержке, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²), развитие интраоперационных осложнений, а также выраженные инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Протокол мобилизации.

Пациенты были рандомизированы на две группы: группу ранней мобилизации (n = 25) и группу стандартного ведения (n = 20).

В группе ранней мобилизации активизация начиналась через 12–18 часов после экстубации с посадки пациента на край кровати. На первые сутки послеоперационного периода проводилась вертикализация и выполнение первых шагов с поддержкой специалиста по реабилитации. В последующем объём физической активности увеличивался ежедневно в зависимости от клинического состояния пациента.

В группе стандартной мобилизации активизация начиналась, как правило, с 3–4 суток после операции в соответствии с действующими локальными протоколами стационара.

Оценка исходов. Первичными и вторичными исходами исследования являлись:1)частота послеоперационных осложнений (включая тромбоз, пневмонию, фибрилляцию предсердий), 2)продолжительность госпитализации (в сутках),3)показатели гемодинамики и дыхательной функции при первой активизации, 4) качество жизни, оцененное через 30 дней после выписки с использованием стандартизированной шкалы EQ-5D.

Статистический анализ.

Количественные данные были описаны с использованием среднего значения и стандартного отклонения (при нормальном распределении) либо медианы и межквартильного размаха (при ненормальном распределении, проверяемом с помощью критерия Шапиро–Уилка).

Для сравнения количественных переменных между группами будет применялся  t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) или U-критерий Манна–Уитни (при ненормальном).Статистически значимыми считались считаться различия при уровне p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ данных показал, что в группе ранней мобилизации частота тромбоэмболических осложнений была ниже на 28% по сравнению с контрольной группой (10,3% против 14,3%), однако данное различие не достигло статистической значимости (p = 0,08 ).

Средняя длительность госпитализации в группе ранней мобилизации составила 7,8 ± 1,4 суток, тогда как в контрольной группе — 10,2 ± 1,7 суток. Различие оказалось статистически значимым (p = 0,002), что свидетельствует о более быстром восстановлении пациентов при применении протокола ранней физической активности.

При первичной активизации (в первые 12–24 часа после экстубации) пациенты в основной группе демонстрировали достоверное повышение сатурации кислорода (медиана 96% [IQR: 95–97] против 94% [IQR: 92–95]; U-критерий Манна–Уитни, p = 0,01) и стабилизацию артериального давления (среднее систолическое АД 124 ± 11 мм рт. ст. против 118 ± 13 мм рт. ст., p = 0,04), что подтверждает безопасность и физиологическую целесообразность ранней мобилизации.

Через 30 дней после выписки показатели качества жизни по шкале EQ-5D были статистически значимо выше в группе ранней мобилизации (средний индекс 0,82 ± 0,06 против 0,74 ± 0,08; p = 0,003).

Важно отметить, что в основной группе не было зарегистрировано ни одного случая серьёзных кардиальных или респираторных осложнений, связанных с ранней активизацией.

Таблица 1.

Клинические исходы у пациентов

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты подтверждают, что ранняя мобилизация пациентов после аортокоронарного шунтирования является безопасной и эффективной стратегией. Активизация в первые сутки после экстубации способствует улучшению периферической циркуляции, снижению риска тромбозов глубоких вен, ускоренному восстановлению дыхательной функции и повышению общей толерантности к физической нагрузке [7,8].

Сопоставимые данные приводятся в работах зарубежных авторов, где отмечено, что ранняя активизация позволяет достичь лучших исходов у пациентов кардиохирургического профиля без увеличения риска нежелательных событий. Так в систематических обзорах [9,10],было показано, что ранняя мобилизация оказалась осуществимой и безопасной, а данные рандомизированных контролируемых испытаний продемонстрировали, что она может улучшить функцию и сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Таким образом, внедрение протоколов ранней мобилизации в стандартную практику может значительно улучшить клинические результаты у больных, перенесших АКШ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ показал, что внедрение протокола ранней мобилизации у пациентов мужского пола в возрасте 40–75 лет после планового изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) способствует улучшению целого ряда клинических показателей без повышения риска нежелательных событий.

Несмотря на то, что снижение частоты тромбоэмболических осложнений на 28% в группе ранней мобилизации по сравнению с контрольной группой не достигло статистической значимости (p = 0,08), наблюдаемая тенденция указывает на потенциальную клиническую значимость данного подхода. Более выраженные отличия были зафиксированы по другим ключевым параметрам. В частности, длительность госпитализации в основной группе оказалась достоверно короче (7,8 ± 1,4 против 10,2 ± 1,7 суток; p = 0,002), что свидетельствует об ускоренном восстановлении пациентов. Физиологическая реакция на активизацию в первые сутки после экстубации также оказалась благоприятной: отмечены статистически значимые улучшения в сатурации кислорода (p = 0,01) и стабилизации систолического артериального давления (p = 0,04), что подтверждает безопасность ранней нагрузки для сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Через 30 дней после выписки пациенты в группе ранней мобилизации демонстрировали более высокий уровень качества жизни по шкале EQ-5D (p = 0,003), что подчёркивает долгосрочную пользу вмешательства. Ни в одном случае ранняя мобилизация не привела к развитию серьёзных кардиореспираторных осложнений, что дополнительно подтверждает безопасность данного подхода.

Таким образом, результаты настоящего исследования демонстрируют, что ранняя мобилизация пациентов после АКШ является не только безопасной, но и клинически эффективной стратегией. Её внедрение в повседневную практику может способствовать снижению частоты осложнений, ускорению реабилитации, улучшению функционального состояния и качества жизни пациентов. Дальнейшие многоцентровые исследования с расширением выборки позволят уточнить влияние данного подхода на долгосрочные исходы и оптимизировать протоколы послеоперационного ведения.

Список литературы:

1. zation. Cardiovascular diseases (CVDs). // Geneva: WHO, 2021. – 32 p.
2. Roth G.A., Mensah G.A., Johnson C.O., et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019: Update From the GBD 2019 Study. // Journal of the American College of Cardiology. – 2020. – Vol. 76, No. 25. – P. 2982–3021.
3. Liu Y., Wu Y., Qiu J., et al. Global, regional, and national burden and trends of ischemic heart disease from 1990 to 2021: results from the Global Burden of Disease Study 2021. // European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes. – 2024. – Advance article.
4. Mozaffarian D., et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2016 Update: A Report From the American Heart Association. // Circulation. – 2016. – Vol. 133, No. 4. – P. e38–e360.
5. Brower R.G. Consequences of bed rest. // Critical Care Medicine. – 2009. – Vol. 37, No. 10 (Suppl). – P. S422–S426.
6. Hogue C.W. Jr., et al. Postoperative complications after coronary artery bypass surgery. // Critical Care Medicine. – 2001. – Vol. 29, No. 10. – P. 1725–1730.
7. Katz N.M., et al. Early mobilization after cardiac surgery: a randomized controlled trial. // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. – 2010. – Vol. 24, No. 4. – P. 473–477.
8. Hirschhorn A.D., et al. Early mobilization post–cardiac surgery: an integrative review. // Physiotherapy Theory and Practice. – 2008. – Vol. 24, No. 2. – P. 125–132.
9. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. // Chest. – 2013. – Vol. 144, No. 3. – P. 825–847.
10. Adler J., Malone D. Early mobilization in the intensive care unit: a systematic review. // Cardiopulmonary Physical Therapy Journal. – 2012. – Vol. 23, No. 1. – P. 5–13.