ПОСЛЕОЖОГОВОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА: КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АННОТАЦИЯ

Сужение пищевода, возникающее после химического или термического ожога, является серьезным осложнением, которое может привести к алиментарной дистрофии и инвалидности пациентов. Эта патология особенно актуальна среди лиц молодого и трудоспособного возраста, что подчеркивает важность своевременной реабилитации. В статье основное внимание уделяется консервативным методам лечения, таким как бужирование и эндоскопическая дилатация, которые рассматриваются как эффективные способы лечения рубцовой стриктуры пищевода. Обсуждаются преимущества и недостатки каждого метода, критерии выбора подхода, а также результаты лечения пациентов после применения различных вмешательств.

ABSTRACT

Esophageal stricture following chemical or thermal burns is a severe complication that leads to alimentary dystrophy and patient disability. This issue is particularly relevant as it often affects young and working-age individuals, highlighting the social importance of their rehabilitation. This article focuses on conservative treatment methods, such as bougienage and endoscopic dilation, which are considered the cornerstone for managing esophageal scar strictures. The advantages and disadvantages of each method are discussed, along with the criteria for selecting the appropriate approach and the treatment outcomes for patients following various interventions.

Ключевые слова: ожоги пищевода, заболевания пищевода, стеноз пищевода, бужирование, осложнения.

Keywords: esophageal burns, esophageal diseases, esophageal stenosis, augmentation, complications.

Введение. Рубцовое сужение пищевода, вызванное ожогами, является одной из самых важных проблем современной гастроэнтерологии и хирургии. Согласно эпидемиологическим исследованиям, ожоги пищевода составляют 10-15% всех случаев поражения этого органа [1, 2]. Основная причина таких повреждений-случайное отравление агрессивными веществами, такими как кислоты и щелочи. Чаще всего такие травмы регистрируются у детей, лиц молодого и трудоспособного возраста, этому вопросу придается не только медицинское, но и важное социальное значение [1, 2].

Исследования показывают, что после ожога пищевода 70% пациентов страдают рубцовой стриктурой пищевода, около 30% из которых являются сложными и требуют длительного лечения. Частота инвалидности у таких больных увеличивается на 20%, а у 25-30% пациентов, не получавших своевременного и лечения, развивается выраженная алиментарная дистрофия [1-3]. Частота разрыва, перфорации стенки пищевода, смерти от медиастинита достигает 9%-23% [1-3].   Среди осложнений стеноз пищевода включают аспирационную пневмонию у 24% пациентов, аспирационную пневмонию у 11,36% и дыхательную недостаточность у 7,69% [4, 5]. Ежегодно поражаются десятки тысяч человек, 80% из которых встречаются у детей в возрасте до пяти лет. В США регистрируется около 5000-15000 случаев, частота которых составляет 1,08 на 100 000 человек [4, 5]. 

Если остановиться на важных критериях в диагностике, то в лабораторном исследовании лейкоцитоз > 20 000/мм3, рН < 7,22 и BE < -12 считаются значительными показателями.  Если рентген грудной клетки показывает перфорацию пищевода, пневмомедиастинит и пневмоперитонеум, плевральную жидкость или пневмоторакс, компьютерная томография, показывающая некроз пищевода, важна как предиктор стеноза после ожога [4, 5]. 

Золотой стандартный метод для ранней диагностики и лечения гастродуоденоскопии пищевода (далее - ЭФГДС) под наблюдением пациента в течение 48 или даже 96 часов после ожога [1-4].  На острой стадии эндоскопическое исследование позволяет визуализировать степень повреждения слизистой оболочки, выявить некротические изменения и исключить опасные для жизни осложнения, такие как перфорация.

Представляем вашему вниманию шкалу Zargar при ожогах, часто используемую в эндоскопии (таблица 1) [4].

Таблица   1.

Шкала Zargar

В целом, эти данные подчеркивают необходимость разработки и внедрения эффективных методов лечения, включая консервативные подходы (бужирование пищевода и эндоскопическая дилатация), а также реконструктивные операции, такие как эзофагоколоанастомоз. Выбор метода терапии зависит от тяжести поражения, продолжительности стеноза и общего состояния пациента [5-8].

Лечение стенозов пищевода, особенно тех, которые требуют длительного лечения (более 4 см), является одной из самых технически сложных задач в клинической практике. Частота перфорации пищевода при бужировании варьирует от 1% до 13% [5-8]. В настоящее время активно развивается один из методов лечения посттравматической стриктуры — реканализация пищеводными стентами [9, 10].

Таким образом, в данной работе представлены наши результаты, оценивающие клиническую эффективность консервативных и хирургических методов в лечении ожогов пищевода, с последующим сравнением этих методов с традиционными хирургическими подходами с точки зрения их эффективности и безопасности.

Цель исследовательской работы: Оценить эффективность различных методов лечения сужения пищевода после ожогов, включая консервативные и хирургические методы, с целью оптимизации подходов к снижению осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Материалы и методы исследования: С 1 сентября по 31 октября 2024 года на базе Национального центра хирургии им. А. Н. Сызганова, отделение «Хирургия желудочно-кишечного тракта и эндокринологии», г. Алматы, был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ данных пациентов, получавших лечение от ожогов пищевода (n =65 больных).

Критерии включения: пациенты в возрасте от 18 до 90 лет с подтвержденным диагнозом ожога пищевода, установленным на основе анамнеза, эндоскопии и/или радиологических исследований.

Критерии исключения: пациенты с злокачественными новообразованиями пищевода или других органов желудочно-кишечного тракта, с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная или печеночная недостаточность), пациенты, отказывающиеся от лечения, а также пациенты, умершие до или в ходе лечения.

Проанализированы жалобы, клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключение патологоанатомического исследования. Степень заболевания оценивалась в соответствии с протоколами лечения.

Применялись статистические методы для обработки данных. Средние значения (М±m) были использованы для анализа. Правильность различий между средними арифметическими величинами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Разница в уровне значимости при p < 0,05 считалась статистически достоверной. Статистическая обработка данных была выполнена в электронном приложении Microsoft Office Excel.

Результаты и обсуждение: В результате исследования средний возраст пациентов составил 42,14±8,76 года, из них женщин (n=26) – 40,32±9,14 года, мужчин (n=39) – 43,57±8,21 года. Различие в возрасте между мужчинами и женщинами оказалось статистически значимым (р=0,041, r=0,312) (таблица 1).    

Таким образом, средняя разница в возрасте между мужчинами и женщинами составила 3,25 года (таблица 1). Из общего числа пациентов (n=65) мужчины составили 39 (60%), женщины – 26 (40%) (рисунок 1).    

Возрастная категория 31-45 лет была самой многочисленной и составила 34% всех пациентов, при этом мужчины преобладали (р=0,031, r=0,298). В возрастной категории 46-60 лет доля мужчин также была выше, чем женщин (р=0,053, r=0,241), однако различия не достигли статистической значимости. Среди пациентов старше 61 года различия между полами оказались минимальными и также не были статистически значимыми (р=0,072, r=0,202).

Рисунок 1. Группировка больных по половым признакам (%)

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту (х)

Ожоги IIb степени были самыми распространёнными, составив 38,46% всех случаев (р=0,02, r=0,94). Ожоги IIa составили 27,69% (р=0,03, r=0,92), I степени встречались у 15,38% пациентов (р=0,04, r=0,89). Ожоги IIIa и IIIb были менее частыми: 12,31% и 4,62% соответственно. Распределение по степеням ожога показало статистически значимые различия между группами (р=0,032, r=0,256). Наибольшее количество пациентов оказалось с ожогами IIb и IIa (р<0,05) (таблица 2).

На основании классификации Zargar, пациенты (n = 65) распределились следующим образом:

Таблица 2.

Распределение пациентов по степени ожога по классификации Zargar (%)

Из 65 пациентов наибольшее количество имело поражение нижней трети пищевода (n = 46, 70,77%). Средняя треть была поражена у 12 пациентов (18,46%), а верхняя треть – у 7 пациентов (10,77%). Комбинированное поражение наблюдалось у 8 пациентов (12,31%). Статистический анализ показал, что различия между уровнями поражения пищевода значимы (p = 0,03, r = 0,76) (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по уровням поражения пищевода (%)

В результате исследования 65 пациентов получали различные методы лечения. Наибольшее количество пациентов (31, 47,69%) прошли бужирование, следом идет реканализация стентами (7 пациентов, 10,77%) и эзофагоколоанастомоз (13 пациентов, 20,00%). Менее распространенными методами были гастростома (9 пациентов, 13,85%) и консервативное лечение (5 пациентов, 7,69%).

Статистический анализ показал следующие результаты: различия между методами лечения были значимы, с р значениями от 0,02 до 0,06. Пирсоновские коэффициенты корреляции варьировались от 0,65 до 0,81, что свидетельствует о достаточно сильной связи между выбранными методами лечения и состоянием пациентов (таблица 4).

Таким образом, лечение с применением бужирования оказалось наиболее часто используемым методом, за которым следуют реканализация стентами и эзофагоколоанастомоз, что подтверждается статистической значимостью (р=0,02 для бужирования, р=0,04 для эзофагоколоанастомоза).

Таблица 4.

Методы лечения и их распределение среди пациентов (%)

Из 65 пациентов, 31 (47,69%) прошли процедуру форсированного бужирования при стриктуре пищевода до 4 см. Использовался комплект бужей Salivary-Gillard, с последовательным увеличением диаметра от №12 до №33-36. Все манипуляции проводились с контролем эндоскопа и с внутривенной седацией. После каждого сеанса бужирования проводились контрольная эндоскопия и рентгенологическое исследование пищевода на следующий день. Для достижения стабильного клинико-рентгенологического эффекта в среднем за одну госпитализацию было выполнено 3 ± 1,25 сеанса бужирования.

Средняя длительность операции для пациентов, прошедших форсированное бужирование, составила 40 ± 8 минут, что существенно меньше по сравнению с более сложными вмешательствами, такими как эзофагоколоанастомоз, где среднее время составило 120 ± 15 минут (р=0,02, r=0,82), что связано с более сложной техникой вмешательства и необходимости проведения анастомоза. Бужирование также показало более короткое время по сравнению с другими методами лечения (р < 0,05) (таблица 5).

Таблица 5.

Длительность операции (х)

Осложнения после бужирования наблюдались у 3 пациентов (9,7%), включая микро- и макроперфорации слизистой пищевода, требующие повторных вмешательств (р=0,01, r=0,85). В группе эзофагоколоанастомоза осложнения, что связано с более сложным характером вмешательства, такие как анастомозный свищ, развились у 2 пациентов (15,4%). Средняя длительность госпитализации для пациентов, прошедших бужирование, составила 5±2 дня, а для группы с эзофагоколоанастомозом – 10±3 дня.  После завершения лечения пациенты, прошедшие бужирование, смогли вернуться к нормальному питанию через 3±1 недели, в то время как пациенты с эзофагоколоанастомозом потребовали длительную реабилитацию и начали употреблять пищу через 6±2 недели (таблица 6).

Таблица 6.

Частота осложнений (х)

Пациенты, прошедшие бужирование, имели наименьшую длительность госпитализации (5 ± 2 дня, р=0,03, r=0,81), в то время как пациенты, перенесшие эзофагоколоанастомоз, потребовали больше времени для восстановления (10 ± 3 дня, р=0,02, r=0,85) (таблица 7).

Таблица 7.

Длительность госпитализации (х)

Лечение бужированием продемонстрировало клинико-рентгенологический эффект в 85% случаев (р=0,03, r=0,79), в то время как эзофагоколоанастомоз обеспечил более высокий уровень успеха, составив 92% (р=0,02, r=0,84). Таким образом, методы лечения показывают различные результаты в зависимости от сложности вмешательства, однако все методы продемонстрировали положительные клинико-рентгенологические результаты (таблица 8).  В этом исследовании летальность среди всех пациентов была равна 0% для всех методов лечения.

Таблица 8.

Эффективность лечения (клинический успех)

Заключение. Настоящее исследование направлено на оценку эффективности различных методов лечения ожогов пищевода, включая форсированное бужирование, эзофагоколоанастомоз, консервативное лечение, реканализацию стентами и гастростому, а также на анализ их влияния на клинико-рентгенологические показатели, частоту осложнений и длительность госпитализации. В ходе работы были рассмотрены различные аспекты лечения и получены важные результаты, которые могут значительно повлиять на выбор метода лечения в зависимости от клинической ситуации.

Таким образом, результаты исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность различных методов лечения ожогов пищевода, однако выбор подходящего метода зависит от степени тяжести повреждения, длины стриктуры и индивидуальных особенностей пациента. Форсированное бужирование и эзофагоколоанастомоз являются наиболее эффективными методами для лечения ожогов пищевода, в то время как консервативное лечение и гастростома могут быть использованы в менее сложных случаях.

Предложенные данные могут стать основой для дальнейших исследований и разработки оптимальных алгоритмов лечения ожогов пищевода, обеспечивающих минимизацию осложнений и сокращение длительности госпитализации.

Список литературы:

1. Boyko VV, Savvi SO, Korolevska AY, Bytyak SY, Zhydetskyi VV, Novikov YA, Surmanidze RO. The experience of surgical treatment of the patients with extended cicatricial esophageal strictures. Wiad Lek. 2020;73(2):229-234. PMID: 32248150.
2. Sukovatkin S.I., Sulimanov R.A., Suzdaltsev S.E., Korotkov I.V., Kalyuzhnaya O.Yu., Gasainiev T.M. Results of treatment of patients with post-burn strictures of the esophagus by the booging method. Clinical Medicine (Russian Journal). 2024;102(1):36-39. (In Russ.) https://doi.org/10.30629/0023-2149-2024-102-1-36-39
3. Shaprynskyi Y, Shaprynskyi VO, Hussein MB, Vorovskyi OO, Karyi YV. RESULTS OF PREVENTIVE METHODS OF OCCURRENCE CERVICAL ANASTOMOTIC COMPLICATIONS IN ESOPHAGOPLASTY. Wiad Lek. 2022;75(2):383-386. PMID: 35307663.
4. Obarski P, Włodarczyk J. Diagnosis and management of gastrointestinal chemical burns and post-burn oesophageal stenosis. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2021 Dec;18(4):252-259. doi: 10.5114/kitp.2021.112194. Epub 2022 Jan 9. PMID: 35079269; PMCID: PMC8768856.
5. Voskresenskaya M.L., Piekhanov A.N. The results of treatment chemical burns and of post-burn cicatrical esophageal strictures (literature review). Acta Biomedica Scientifica. 2015;(5):107-112. (In Russ.)
6. Bridges LC, Shillinglaw JP, Smith BE, Vazquez de Santos MG, Parker JC, Vaughn DM. Augmentation of the Esophageal Sphincter Using LINX. Am Surg. 2022 Sep;88(9):2170-2175. doi: 10.1177/00031348221093800. Epub 2022 May 20. PMID: 35593894.
7. Gambardella C, Allaria A, Siciliano G, Mauriello C, Patrone R, Avenia N et al. Recurrent esophageal stricture from previous caustic ingestion treated with 40-year self-dilation: case report and review of literature. BMC Gastroenterol. 2018May 22;18(1):68. doi:https://doi.org/10.1186/s12876-018-0801-3.
8. Alhames, S., Alkhaled, M. & Ghabally, M. Reconstruction of the upper gastrointestinal tract using intra-thoracic Roux-en-Y technique after caustic agent ingestion: a case report from Aleppo, Syria. J Cardiothorac Surg 18, 135 (2023). https://doi.org/10.1186/s13019-023-02237-x
9. Sundetov M.М., Berkinbay А.B. Modern methods of thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax. Astana medical journal. - 2023 - No3. - Volume 117. DOI: https://doi.org/10.54500/2790-1203-2023-3-117-21-27
10. Yang, F., Hu, Y., Shi, Z. et al. The occurrence and development mechanisms of esophageal stricture: state of the art review. J Transl Med 22, 123 (2024). https://doi.org/10.1186/s12967-024-04932-210