СРАВНЕНИЕ ДИНАМИКИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ НЕТРАВМАТИЧЕСКИЙ САК С ЛЮМБАЛЬНЫМ ДРЕНАЖОМ И НА КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

АННОТАЦИЯ

В данной статье была рассмотрена оптимизация лечения субарахноидального кровоизлияния с целью снижения уровня смертности и возникновения осложнений в виде вторичного вазоспазма, который возникает вследствие выхода крови и продуктов ее распада в субарахноидальное пространство. Учитывая связь между размером кровяного сгустка и отсроченной ишемией   рассмотрено введение в план лечения установки люмбального дренажа в комплекс со стандартной терапией по протоколу. На основании проведенного исследования за 5 лет в стационаре инсультного центра было показано увеличение эффективности лечения в виде снижения уровня летальности и формирования церебрального вазоспазма по сравнению с контрольной группой пациентов находящихся исключительно на консервативной терапии. Соответственно из результатов данной работы можно думать о рассмотрении введение люмбального дренажа в стандартный план лечения САК.

ABSTRACT

In this work, the optimization of the treatment of subarachnoid hemorrhage was considered in order to reduce the mortality rate and the occurrence of complications in the form of secondary vasospasm. The underlying pathophysiological process is unknown, but the presence of blood or its decay products in the subarachnoid space and cisterns has a direct connection with secondary vasospasm. The relationship between the size of a blood clot and the prevalence of secondary vasospasm has been recorded. It has been shown that a large blood clot completely filling any cistern or crack is an independent predictor of delayed vasospasm. It follows from this that attempts to "clear" the subarachnoid space of blood can potentially reduce the prevalence and severity of delayed cerebral ischemia. In this connection, the introduction of a lumbar drainage installation in combination with standard therapy according to the protocol was considered in the treatment plan. Based on the study conducted over 5 years in the hospital of the stroke center, an increase in the effectiveness of treatment was shown as a reduction in the mortality rate and the formation of cerebral vasospasm compared with the control group of patients who are exclusively on conservative therapy. Accordingly, from the results of this work, we can think about considering the introduction of lumbar drainage into the standard treatment plan for SAH.

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, люмбальный дренаж, отсроченный вазоспазм, вторичная ишемия.

Keywords: subarachnoid hemorrhage, lumbar drainage, delayed vasospasm, secondary ischemia.

Введение

Субарахноидальное кровоизлияние – это кровоизлияние в пространство между паутинной и мягкой оболочками, и происходит в довольно молодом возрасте [7]. Это угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента, даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины всех случаев САК заканчиваются летальным исходом, а 10-15% больных погибают ещё до поступления в стационар [8]. Аневризмы являются причиной субарахноидального кровоизлияния в 85% случаев. Летальность после аневризматического кровоизлияния составляет 50%; каждый восьмой пациент с субарахноидальным кровоизлиянием умирает вне больницы. Одним из осложнений САК у 20-35% больных является отсроченная ишемия мозга или вторичный вазоспазм [1;2]. Примерно у 20% пациентов вазоспазм после перенесенного САК приводит к инфаркту головного мозга [3], а у 13% пациентов является причиной смертности и инвалидизации [1]. Лежащий в основе патофизиологический процесс неизвестен, но наличие крови или продуктов ее распада в субарахноидальном пространстве и цистернах имеет прямую связь со вторичным вазоспазмом[4,5]. Зафиксирована связь между размером кровяного сгустка и распространенностью вторичного вазоспазма [5]. Было показано, что крупный кровяной сгусток, полностью заполняющий любую цистерну или трещину, является независимым предиктором отсроченного вазоспазма [4]. Из этого следует, что попытки «очистить» субарахноидальное пространство от крови потенциально могут снизить распространенность и тяжесть отсроченной церебральной ишемии [6].

Цель работы: Определить, приводит ли установка люмбального дренажа дополнительно к консервативному ведению по стратегии 3 «Н» после перенесенного САК с последующим дренированием спинномозговой жидкости к снижению уровня возникновения отсроченного ишемического неврологического дефицита и улучшению клинических результатов по сравнению со стандартной терапией.

Материал и методы:

Было проведено исследование «случай/контроль» постановки люмбального дренажа при САК в ИЦ ВК ОБ в период с января 2018 по декабрь 2022 года. Файлы пациентов были просмотрены для извлечения характеристик пациентов, процедурных деталей, исследований изображений и клинической информации.

Обследовано 111 пациентов (49 мужчин, 62 женщин) которые перенесли САК нетравматического характера. По этиологии возникновения было выделено 3 группы.  (См. рис. 1)

Рисунок 1. Этиология возникновения САК

Эмболизация выполнена в 47(42,34%) случаях (см. рис 2).

Рисунок 2. Число пациентов с проведенной эмболизацией

Люмбальный дренаж установлен у 56(50,45%) больных: (см. рисунок 3)

Рисунок 3. Число пациентов с выполненным люмбальным дренажом

Критерии включения: пациенты с САК спонтанной природы, со степенью тяжести заболевания по шкале Hunt Hess от 1 до 4 баллов.              

Критерии исключения: степень тяжести по шкале Hunt и Hess 5, САК травматической природы, пациенты с сопутствующими заболеваниями и наличием вентрикулярного дренажа.

Учитывая вышеперечисленные критерии для исследования, были отобраны 91 человек, которые в свою очередь были разделены на основную и контрольную группу.( См. рис 4).

Рисунок 4.  Группа 1 (56 пациентов): был проведен люмбальный дренаж в комплексе со стандартной консервативной терапией. Группа 2 (35 пациентов) только на стандартной консервативной терапии

Результаты исследования:

У 56 из 91 пациентов, перенесших САК нетравматического характера, было проведено люмбальное дренирование. Другая группа пациентов находилась на консервативном лечении в соответствии с клиническим протоколом без установки люмбального дренажа. Осложнение (см. рис 5) в виде вторичного вазоспазма среди всех больных выявлено в 15 случаях (16,5%), тогда как в первой группе – у 7 (12,5%), а во второй группе – у 8 (22,9%) пациентов. Летальность (см. рис 6) среди всех больных составила 39,6%, тогда как в первой группе –14,3% (8 человек), а во второй группе – 30,8% (28 человек).

Рисунок 5 Осложнения                                                   Рисунок 6. Летальность

Заключение

Подключение люмбального дренажа к общепринятой консервативной терапии больных САК позволило уменьшить частоту церебрального вазоспазма и летальности в 1,8 и 2 раза соответственно при сравнении с контрольной группой. Это позволяет рекомендовать внесение люмбального дренирования цереброспинальной жидкости у больных САК в клинический протокол. Вместе с тем, учитывая разноречивые литературные данные, данная проблема требует дальнейшего изучения.

Список литературы:

1. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: overall management results. J Neurosurg. 1990; 73:18–36
2. Klimo P, Kestle JR, MacDonald JD, Schmidt RH. Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2004; 100:215–224.
3. MacDonald RL. Randomized trial of clazosentan for prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007; 38:462.
4. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, Bates J, Du YE, Copeland D , et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001; 32:2012–2020.
5. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980; 6:1–
6. Kawakami Y, Shimamura Y. Cisternal drainage after early operation of ruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery. 1987; 20:8–14.
7. Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан) от «25» мая 2017 года Протокол №23.
8. Van Gijn J., Kerr R.S., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage // The Lancet. — Elsevier, 2007. — Vol. 369, no. 9558. — P. 306—318. —