ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ НАЛИЧИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ТАХИ-ИНДУЦИРОВАННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

АННОТАЦИЯ

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой персистирующей аритмией во взрослой популяции и наиболее частой причиной тахи-индуцированной систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). В настоящее время отсутствуют единые общепринятые критерии дифференциальной диагностики с систолической дисфункцией ЛЖ ишемического генеза, что диктует необходимость в дальнейшем более детальном изучении данных категорий пациентов. По результатам проведенного ретроспективного анализа распространённость тахи-индуцированной систолической дисфункции ЛЖ среди всех госпитализированных пациентов с персистирующей или постоянной формой ФП составила 7,6%, а среди пациентов с ФП в сочетании со сниженной фракцией выброса ЛЖ <50% – 34%. Дисперсия комплекса QRS, значение ЧСC, уровень интерлейкина-10, уровень NT-proBNP, определены как факторы, ассоциированные с наличием систолической дисфункции тахи-индуцированного генеза у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is the most common persistent arrhythmia in the adult population and the most common cause of tachycardia-induced left ventricular (LV) systolic dysfunction. Currently, there are no uniform generally accepted criteria for differential diagnosis of LV systolic dysfunction of ischemic origin, which dictates the need for more detailed study of these categories of patients. According to the results of a retrospective analysis, the prevalence of tachy-induced LV systolic dysfunction among all hospitalized patients with persistent or permanent form of AF was 7.6%, and among patients with AF in combination with reduced LV ejection fraction <50% - 34%. Dispersion of the QRS complex, heart rate, interleukin-10 level, NT-proBNP level have been identified as factors associated with the presence of tachy-induced systolic dysfunction in patients with persistent and permanent forms of AF.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тахи-индуцированная кардиомиопатия, ишемическая кардиомиопатия, маркеры диагностики.

Keywords: аtrial fibrillation, tachycardia-induced cardiomyopathy, ischemic cardiomyopathy, diagnostic markers.

Практический интерес представляет сочетание фибрилляции предсердий (ФП) и сердечной недостаточности (СН) как двух наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с увеличением смертности. Стойкая тахикардия при ФП даже в отсутствии других причин может привести к дисфункции левого желудочка (ЛЖ), известной как тахи-индуцированная кардиомиопатия (ТиКМП), которая при своевременном выявлении и лечении является потенциально обратимой[1]. В настоящее время отсутствуют единые общепринятые критерии дифференциальной диагностики с систолической дисфункцией ЛЖ ишемического генеза, которая является наиболее распространенной причиной СН во взрослой популяции, что диктует необходимость в дальнейшем более детальном изучении данных категорий пациентов.

Цель исследования – оценить клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные показатели у пациентов с ишемической и тахи-индуцированной систолической дисфункцией.

Материалы и методы. Для изучения распространенности ТиКМП в популяции пациентов с ФП и поиска возможных маркеров дифференциальной диагностики с кардиомиопатией ишемического генеза был проведен ретроспективный анализ 256 историй болезней и данных электронных амбулаторных карт пациентов, поступивших в УЗ «Гродненский областной клинический кардиологический центр» с диагнозом «персистирующая или постоянная ФП». Систолическая дисфункция ЛЖ определялась по значению фракции выброса (ФВ) ЛЖ <50% при проведении эхокардиографии в В-режиме.

При анализе возможных причин снижения ФВ ЛЖ у 143 пациентов – группа 1, выявлен ишемический генез (перенесенный инфаркт миокарда, хирургическая реваскуляризация в анамнезе, гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий), у 26 (10,2%) пациентов определены другие причины (миокардит, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем), у 87 пациентов – группа 2, исключен ишемический генез по результатам дообследования (коронароангиография) и единственной вероятной причиной снижения ФВ ЛЖ явилась тахисистолическая форма ФП. Диагноз был подтверждён ретроспективно у 62 (71,3%) из 87 пациентов после нормализации ФВ ЛЖ≥50% (у 34 (54,8%) из 62 пациентов) или улучшения ФВ ЛЖ по сравнению с исходной (у 28 (45,2%) из 62 пациентов) после устранения тахикардии. Среди пациентов с положительной динамикой по ФВ ЛЖ у 38 (61,3%) была избрана тактика контроля ритма (электрическая кардиоверсия + поддерживающая антиаритмическая терапия), у 24 (38,7%) – тактика контроля ЧСС.

Результаты. При сравнении имеющихся данных пациенты с ишемической КМП были значимо старше, имели более длительный анамнез персистирования ФП и симптомов СН, более тяжелый функциональный класс СН и более высокий уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациентов

При оценке эхокардиографических показателей для пациентов с дисфункцией ишемического генеза отмечался больший передне-задний размер левого предсердия 48 (42; 49) против 45 (40; 47) мм, большие размеры и объемы ЛЖ: конечно-диастолический размер ЛЖ 63 (58; 64,5) против 58 (55; 62) мм в группе 2, конечно-систолический размер ЛЖ 49 (43; 49) против 44 (41,5; 49) мм, конечно-диастолический объём ЛЖ - 192 (160; 215) против 172 (149; 198) мл, конечно-систолический объем ЛЖ 114 (91; 142) против 98 (79; 111) мл в группах 1 и 2 соответственно, р<0,01.  Также в группе 1 наблюдался больший индекс массы миокарда ЛЖ (168 (151; 194) против 153 (137; 172) г/м² и больший уровень систолического давления в легочной артерии (42 (32; 48) против 36 (29; 42) мм. рт. ст., р<0,05). При этом различий в величине ФВ ЛЖ не установлено: 36 (29; 42) и 43 (39; 46,5) % в группах 1 и 2 соответственно.

Большее число пациентов в группе 1 (63%) относились к группе «СН со сниженной ФВ ЛЖ», в то время как в группе пациентов с тахи-индуцированной дисфункцией ЛЖ преобладали лица с «СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ» - 90,1%, р<0,05.

По результатам данного анализа маркерами, ассоциированными с наличием тахи-индуцированной систолической дисфункции явились: возраст (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,33-0,99), давность существования ФП (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,253-0,89), анамнез цереброваскулярных событий (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,16-0,92), заболевание периферических артерий (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,21-0,90), длительность симптомов СН<6 месяцев (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,63-6,05), ЧСС (ОШ 2,02; 95% ДИ 1,29-5,04), ширина комплекса QRS (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,46-0,93), дисперсия комплекса QRS (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,36-0,93), полиморфные ЖЭС (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,22-0,89), пароксизмы неустойчивой желудочоковой тахикардии (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,44-0,99), уровень NT-proBNP (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,62-0,99), уровень С-реактивного белка (СРБ) (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,23-0,86), уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) (ОШ 3,17; 95% ДИ 1,74-4,92), скорость клубочковой фильтрации (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,62-0,99).

В результате многофакторного анализа только давность существования ФП, длительность симптомов СН<6 месяцев, дисперсия комплекса QRS, уровень NT-proBNP, уровень ИЛ-10 и ЧСС оказались факторами, ассоциированными с наличием систолической дисфункции ЛЖ тахи-индуцированного генеза. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сводные данные по итоговой модели многофакторного регрессионного анализа

Рассчитано уравнение регрессии для влияния сочетания факторов на наличие систолической дисфункции тахи-индуцированного генеза у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП:

Y = b0+b1*X1+b2*X2+b3*X3+b4*X4

где Y – значение регрессионной функции, переменная b₀ = -10,16,

b1 = -0.21, Х1= дисперсия комплекса QRS (мсек);

b2 = -0,18, Х2= уровень NT-proBNP (пг/мл);

b3 = 0,43, X3 = уровень ИЛ-10 (пг/мл);

b4=0,08, Х4 = значение ЧСС (уд/мин).

Для оценки вероятности наличия систолической дисфункции ЛЖ проведено преобразование регрессионной функции по формуле:

,

где р – вероятность развития систолической дисфункции ЛЖ,

exp – основание натурального логарифма (еxp = 2,718),

Y – значение регрессионной функции.

Полученная математическая модель была оценена при помощи ROC-анализа. Вычисленная площадь под ROC-кривой составила 0,89 [95% ДИ 0,82-0,96] (рисунок 1). При расчетном значении р<0,37 у пациентов с неклапанной ФП определяется высокая вероятность развития систолической дисфункции ЛЖ. Чувствительность метода составляет 85,3%, специфичность – 90,1%.

Выводы: Распространённость тахи-индуцированной систолической дисфункции среди всех госпитализированных пациентов с персистирующей или постоянной формой ФП составила 7,6%, а среди пациентов с ФП в сочетании со сниженной ФВ ЛЖ <50% – 34%.

Дисперсия комплекса QRS, значение ЧСC, уровень ИЛ-10, уровень NT-proBNP, определены как факторы, ассоциированные с наличием систолической дисфункции тахи-индуцированного генеза у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Выведено регрессионное уравнение для индивидуальной оценки риска систолической дисфункции ЛЖ: p = 1/1+exp^{-(-10,16-0,21*дисперсия QRS-0,18*уровень NT-proBNP+0,43*уровень ИЛ-10+0,08*среднесуточная ЧСС)}.

При расчетном значении р<0,37 определяется высокая вероятность тахи-индуцированной систолической дисфункции ЛЖ. Чувствительность метода составляет 85,3%, специфичность 90,1%.

Список литературы:

1. Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association / В. Bozkurt [et al] // Circulatio. – 2016. Vol. 134. P579–646.