ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, БИОХИМИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ СДВИГОВ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ГОРОДЕ ХАБАРОВСК

АННОТАЦИЯ

В статье представлен анализ течения новой коронавирусной инфекции, изменений биохимических показателей крови и особенностей электролитных сдвигов у больных, поступавших на стационарное лечение в перепрофилированный госпиталь для лечения СOVID-19 КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени Д.Н. Матвеева за 2021- 2022 гг. Выяснено, что госпитализация пациентов производилась прежде всего вследствие наличия у пациентов коморбидной патологии, чаще всего сердечно-сосудистых заболеваний,  и отсутствия вакцинации от новой коронавирусной инфекции. Практически половина поступавших пациентов имели повышенные показатели глюкозы крови. Особенно примечательным оказалось наличие гипохлоремии и гипонатриемии у пациентов с COVID-19, что предположительно тесно взаимосвязано с патогенезом заболевания, а именно активацией ренин-ангиотензиновой системы и развитием гемодилюции.

ABSTRACT

The article presents an analysis of the course of a new coronavirus infection, changes in blood biochemical parameters and features of electrolyte shifts in patients admitted for treatment at the repurposed hospital for the treatment of COVID-19 of the D.N. Matveev City Clinical Hospital for 2021-2022. Нospitalization of patients was carried out primarily due to the presence of comorbid pathology in patients, most often cardiovascular diseases, and the lack of vaccination against a new coronavirus infection. Almost half of the admitted patients had elevated blood glucose levels. Especially noteworthy was the presence of hypochloremia and hyponatremia in patients with COVID-19, which is presumably closely related to the pathogenesis of the disease, namely the activation of the renin-angiotensin system and the development of hemodilution.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, клинические и биохимические особенности, электролитные сдвиги.

Keywords: new coronavirus infection, clinical and biochemical features, electrolyte shifts.

Начиная с конца декабря 2019 года (вспышка в г. Ухань, КНР) и по настоящее время не теряет своей актуальности Новая коронавирусная инфекция. Проводятся многочисленные исследования по изучению эпидемиологических, клинических, патогенетических особенностей течения данного заболевания у человека [1,4,8,9,10,11,12].

Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2).  Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других [6]. Согласно данным литературных источников, ввиду тропности SARS-CoV-2 к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), широко представленным на клетках эндотелия сосудов, вирус вызывает развитие эндотелиита с увеличением проницаемости сосудистой стенки, обменных нарушений, что в свою очередь сопровождается различного рода электролитным дисбалансом в крови. У пациентов с COVID-19 предполагают избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При проникновении коронавируса SARS-CoV-2 в клетки-мишени посредством АПФ2 уменьшается количество последнего на их поверхности, что сопровождается нарушением клиренса ангиотензина II и избыточной секрецией альдостерона и ведет к развитию гипокалиемии вследствие чрезмерного выведения калия почками [3,5,13,14,16]. Однако, неосвещенным остается вопрос о нарушениях в отношении иных электролитов крови при COVID-19.

Вместе с тем известно, что водно-электролитный баланс является одним из ведущих факторов в поддержании гомеостаза организма, срыв механизмов его регуляции может привести к несовместимым с жизнью нарушениям. Водно-ионный баланс является основой для всех химических и биохимических процессов, определяет работу всех органов и систем, формируя оптимальное кислотно-щелочное равновесие. При патологии данных механизмов, и потере компенсаторного резерва развиваются тяжелые функциональные, а затем и органические нарушения различных систем организма, ведущие к его гибели [7].

Материал и методы.

В соответствии с распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 11 мая 2020 №526-р «Об оптимизации помощи пациентам, проживающим на территории г. Хабаровска и Хабаровского муниципального района, на период роста выявленных случаев COVID-19», КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени Д.Н. Матвеева была перепрофилирована в инфекционный госпиталь, оказывающий помощь пациентам с НКИ.

На базе больницы было организовано 3 инфекционных отделения с общим коечным фондом – 189 койки.  Так, в 2021 году было пролечено 2230 пациентов. Средний койко-день составил 10,0 дней. 39% пациентов были в возрасте более 65 лет, у которых средний койко-день удлинялся до 13,6 дней.  Смертность среди пациентов инфекционного госпиталя составила 2%. Перевод пациентов в многопрофильные больницы, в связи с утяжелением состояния больных, составил 6,7%. Согласно данным таблицы № 1, можно сделать выводы о сокращении количества койко-дней у вакцинированных пациентов с 10,0 до 7,0 дней. Общее количество вакцинированных из общего числа пролеченных больных составляло 22,3%.                      

Таблица 1.

Вакцинированные пациенты инфекционного госпиталя

Согласно данным таблицы № 2, среди 2230 больных, пролеченных в стационаре за 2021 год, большинство пациентов было госпитализировано с легкой степенью поражения легких. Так, 75,1% больных были со степенью поражения легких КТ-1, 23,7% с КТ-2. При этом, явления дыхательной недостаточности 1 степени отмечались у 63,2% больных с НКИ.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от степени поражения легких

Распределение пациентов по степени дыхательной недостаточности

Следует отметить, что контрольное СКТ проводилось строго по клиническим показаниям и при возможности транспортировки пациента в стороннее учреждение (с учетом ДН, зависимости от кислородной поддержки), в связи с чем реальная статистическая картина может отличаться от приведенных выше данных.

Так же был проведен анализ наличия у поступающих пациентов сопутствующей патологии. Согласно таблице № 3, только 30% пролеченных пациентов не имели хронической сопутствующей патологии. При этом, большая часть сопутствующих заболеваний приходилось на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы (у 47,5% больных с СOVID-19).

Таблица 3.

Распределение пациентов по сопутствующей патологии

С целью детальной оценки течения НКИ, изучения электролитных нарушений, методом случайной выборки было отобрано 66 больных, поступающих на стационарное лечение ИО № 1 КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени Д.Н. Матвеева г. Хабаровска в 2021 – 2022 гг. Среднее количество койко-дня составило 11,0±3 дня. Среди поступающих больных 52 человека (78,8%) – мужчины, 14 человек (21,2 %) - женщины. Средний возраст больных составил 57,9±13,6 лет. Этиологический диагноз новой коронавирусной инфекции был подтвержден у 60 (90%) больных методом ИХА мазка из носоглотки на COVID-19.  Среди поступивших больных КТ- 0 было у 11 (16,7%) больных, КТ-1 у 41 (62,1%) человек, КТ-2 – у 13 (19,7%) людей, КТ- 3 - у 1 (1,5%) больного. Данное распределение больных связано прежде всего с маршрутизацией пациентов в г. Хабаровске. В стационар КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени Д.Н. Матвеева должны были поступать пациенты с КТ 0, 1, 2. Поступление больных в стационар было ассоциировано прежде всего со среднетяжелым течением инфекции, вероятно ввиду низкого порога вакцинации. Только 16 (24%) человек из 66 на момент поступления в стационар имели вакцинацию от новой коронавирусной инфекции.

Перепрофилированный госпиталь изначально был ориентирован на пациентов без сопутствующей патологии, однако из-за дефицита коек в г. Хабаровске, в стационар поступали пациенты с сопутствующей патологией. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь, которая отмечалась у 54,5% поступающих больных, сахарный диабет у 15,2% пациентов, язвенная болезнь - у 7,6%, онкология – у 4,5% больных. Среди других сопутствующих нозологий встречались подагра, мочекаменная болезнь, артрозы, ХОБЛ, бронхиальная астма, ХСН, частота встречаемости которых составляла от 1,5 до 3% больных.  

Проводилась оценка клинического течения COVID-19. Поскольку пациенты, поступающие в стационар в большинстве случаев, имели как проявление новой коронавирусной инфекции внебольничную пневмонию, обязательным являлся мониторинг уровня сатурации при поступлении, по степени которой оценивалась степень дыхательной недостаточности (ДН).  Среди них у 6,1% больных отмечалась ДН 2 степени (SpO2 ниже 91%), ДН 1 степени (SpO2 – 91-94%) у 30,3%, ДН 0 степени – у 63,6%. В среднем показатель сатурации составил 95,1±1,9%. Лихорадка при поступлении отмечалась у 53% больных, при этом у 22% температура тела составляла 37-38С, у 18,2% - 38-39С, выше 39С отмечалось у 1,5% больных. Среднее значение лихорадки у больных, при поступлении в стационар, составляло 37,2±0,7С.

Также были проанализированы показатели биохимического анализа крови у больных с НКИ. Средний показатель уровня глюкозы крови оказался выше нормы, и составил 6,4±1,7 ммоль/л. Причем повышенный уровень сахара крови отмечался у 47% больных, при этом из них с подтвержденным диагнозом сахарного диабета было только 10,6%.  Повышенные трансаминазы печени также встречались в исследуемой группе. Так, уровень АЛТ превышал норму у 30,3% больных, АСТ у 24,2% больных. Явление гипопротеинемии отмечались лишь у 1 пациента. Уровень билирубина в крови обследуемых оставался в пределах референсных значений. При этом гиперкреатининемия отмечалась только у 9% обследуемых, повышенный уровень мочевины у 22,7% больных.

Одним из основных показателей ССВО являлся уровень С-реактивного белка (СРБ).  Повышение показателей СРБ при НКИ встречалось, по данным отечественной и зарубежной литературы, у 75-93% пациентов в первые дни заболевания [2,15]. В нашем исследовании, средний показатель СРБ составил 30,8±22,1 мг/л. Повышение показателя выше нормы (более 5 мг/л) отмечалось у 44 (66,7%) больных.

Наиболее показательными явились изменения в электролитном составе крови. Гипонатриемия отмечалась у 51(77,3%) больного, гипохлоремия - у 57 (86,4%) больных.  В меньшей степени изменения касались показателей калия и кальция в крови. Так, гипокалиемия встречалась у 18 (27,3%) пациентов, гипокальциемия – у 5(7,6%) больных.

Выводы

Таким образом, изучив статистические показатели работы инфекционного госпиталя КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени Д.Н. Матвеева, перепрофилированного для лечения пациентов с COVID-19, и проанализировав особенности течения, биохимических, электролитных изменений крови у этих пациентов, пришли у следующим заключениям. Большинство пациентов, госпитализированных в стационар, имели отягощенный преморбидный фон. Чаще всего отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего гипертоническая болезнь. Кроме того, около 75 % пациентов не выполняли вакцинацию против НКИ. Согласно маршрутизации больных с COVID-19 в г. Хабаровске, в стационар преимущественно поступали пациенты с КТ-1, имеющие признаки дыхательной недостаточности 0-1 степени. При оценке биохимических сдвигов обратили на себя внимание повышение уровня глюкозы (у 47% больных) и СРБ (у 66,7% больных). Наиболее яркие изменения касались нарушения электролитного баланса у таких больных, ассоциированных с выраженными гипонатриемией и гипохлоремией. Согласно данным литературы, механизм данных изменений, вероятно связан с патогенезом развития COVID-19 и его тропности к АПФ-2 рецепторам, избыточной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), секрецией альдостерона, и развитием гемодилюции, на фоне чего снижаются электролитные показатели. Однако, данные механизмы нарушения водно-электролитного баланса при COVID-19 инфекции еще предстоит изучить.

Список литературы:

1. Isakov V.A. New coronavirus disease / V. A. Isakov, D. V. Isakov, E. I. Arkhipova [et al.] // Vestnik NovSU. – 2020. – No. 3(119). – P. 10-15.
2. Lippi G. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection/ Lippi G., Plebani M.// Clin. Chem. Lab. Med.- 2020. - № 58 (7). - Р. 1131–1134.
3. Silhol F. Downregulation of ACE 2 induces overstimulation of the renin-angiotensin system in COVID-19: should we block the renin-angiotensin system?/ Silhol F., Sarlon G., Deharo J.C., Vaïsse B. // Hypertens Res. 2020.- 43(8).- P.854–856.
4. Ахкубекова З.А. Особенности течения новой коронавирусной инфекции CОVID-19 у жителей Кабардино-Балкарской Республики / З. А. Ахкубекова, З. А. Камбачокова, Р. М. Арамисова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. – 2022. – Т. 17, № 6 (102). – С. 28-32.
5. Вишневский В.И. Влияние дефицита электролитов на нарушения ритма сердца на фоне новой коронавирусной инфекции (обзор литературы) /В.И. Вишневский, Ю.Н. Панина, М.В. Вишневский // Актуальные проблемы медицины. - 2022. - Т. 45., № 1 -  С.55–64.
6. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022).
7. Егорова, Е. О. Роль водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния в поддержании гомеостаза организма / Е. О. Егорова // Интеллектуальный потенциал XXI века: ступени познания: сборник материалов ХLI Молодежной международной научно-практической конференции, Новосибирск, 06–31 июля 2017 года. – Новосибирск: Общество с ограниченной ответственностью "Центр развития научного сотрудничества", 2017. – С. 6-13.
8. Елфимов Д.А. Некоторые особенности течения артериальной гипертонии у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) / Д. А. Елфимов, И. В. Елфимова, И. Р. Хамитова, Т. И. Кутергина // Медицинская наука и образование Урала. – 2021. – Т. 22, № 2(106). – С. 75-79.
9. Константинов Д.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика новой коронавирусной инфекции - COVID-19 по материалам федерального госпиталя Самарской области / Д. Ю. Константинов, Л. Л. Попова, Т. В. Коннова, Е. А. Константинова // – 2020. – № 5(47). – С. 45-50.
10. Лебедева А.А. Эндотелиальная дисфункция и тромботические события у больных с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции COVID-19 / А. А. Лебедева, А. Н. Куликов, Ю. П. Ковальчук [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2021. – Т. 28, № 4. – С. 38-47.
11. Прохорова М.В. Воспаление и эндотелиотоксичность: патогенетические грани поражения центральной нервной системы при новой коронавирусной инфекции / М. В. Прохорова, А. И. Яковлев, И. А. Вознюк [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2022. – Т. 16, № 3. – С. 15-24.
12. Пшеничная Н.Ю. COVID-19 – Новая глобальная угроза человечеству /Н.Ю. Пшеничная, Е.И. Веселова, Д.А. Семенова, С.С. Иванова, А.С. Журавлев // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2020. - № 1. - С. 6-13.
13. Старичкова А.А. Кардиометаболические нарушения при SARS-CoV-2- инфекции и постковидном синдроме /А. А. Старичкова, О. В. Цыганкова, Л. Д. Хидирова, А. А. Старичков, П. И. Литвиненко //Лечащий врач. – Т. 25 – 2022. - С.49-58.
14. Циберкин А.И. Гипокалиемия и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных COVID‑19 / А. И. Циберкин, К. А. Головатюк, Е. С. Быкова, А. Т. Андреева, М. А. Вашукова, У. А. Цой, Т. Л. Каронова // Артериальная гипертензия. - 2021. - № 27(4). – С. 457-463.
15. Чикина С.Ю. Нетипичное течение новой коронавирусной инфекции COVID-19 с поздним повышением уровня С-реактивного белка (клинические наблюдения) / С.Ю. Чикина, М.Ю. Бровко, В.В. Роюк, С.Н. Авдеев/ Пульмонология. – 2020. - № 30 (5). – С. 709–714.
16. Эбзеева Е.Ю. Дефицит электролитов на фоне новой коронавирусной инфекции и постковидного астенического синдрома / Е. Ю. Эбзеева, О. Д. Остроумова, И. Ф. Кроткова [и др.] // РМЖ. Медицинское обозрение. – 2021. – Т. 5, № 5. – С. 245-251.