ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ТОКСИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

АННОТАЦИЯ

Пациенты, страдающие циррозом печени и токсическими гепатитами, относятся к той категории, которая имеет высокий риск по развитию жизнеугрожающих осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, асцит). Их наличие свидетельствует о декомпенсации патологического процесса, что сопровождается резким ухудшением физического и психо-эмоционального состояния пациента, снижением качества жизни. Оказание паллиативной помощи в условиях стационарного лечения направлено на повышение эффективности лечебных мероприятий, улучшение показателей объективных данных, повышение качества жизни.

Паллиативная помощь оказывается мультидисциплинарной бригадой в составе которой медицинские работники (врачи разных специальностей, медицинские сестры), психологи, социальные работники.

Только сплоченная работа такой бригады специалистов как с пациентом, так и с его родственниками позволит справиться с задачами лечения, социального функционирования и улучшения качества жизни у пациентов с заболеваниями печени.

ABSTRACT

Patients suffering from cirrhosis of the liver and toxic hepatitis belong to the category that has a high risk of developing life-threatening complications (bleeding from esophageal varices, hepatic encephalopathy, ascites). Their presence indicates decompensation of the pathological process, which is accompanied by a sharp deterioration in the patient's physical and psycho-emotional state, and a decrease in the quality of life. The provision of palliative care in inpatient care is aimed at improving the effectiveness of therapeutic measures, improving objective data indicators, and improving the quality of life.

Palliative care is provided by a multidisciplinary team, which includes medical workers (doctors of various specialties, nurses), psychologists, social workers.

Only the coordinated work of such a team of specialists both with the patient and with his relatives will make it possible to cope with the tasks of treatment, social functioning and improving the quality of life in patients with liver diseases.

Ключевые слова: цирроз, декомпенсация, паллиативная помощь, гепатит, качество жизни.

Keywords: cirrhosis, decompensation, palliative care, hepatitis, quality of life.

Введение. В 2014 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения была признала важность оказания паллиативной помощи, в связи с чем она была включена в структуру здравоохранения в лечении пациентов с любым состоянием, ограничивающим продолжительность его жизни [1]. Всемирная организация здравоохранения (2020 г.)определила паллиативную помощь как «подход, улучшающий качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем раннего выявления, правильной оценки и лечения проблем физического, психосоциального и духовного состояний».

Большинство исследователей считают, что паллиативная помощь-это комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающим медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи [2;3].

Было предложено оказывать паллиативную помощь пациентам и их семьям непрерывно с момента постановки диагноза до конца жизни. Было подтверждено, что паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов, облегчает симптомы и оказывает положительное влияние на лиц, осуществляющих уход.

В настоящее время растет спрос на паллиативную помощь неонкологическим пациентам [4]. Среди них первостепенное значение имеют больные с терминальной стадией заболеваний печени. Терминальная стадия заболеваний печени при циррозах и токсических гепатитах является кульминацией прогрессирования патологического процесса, относится к необратимому повреждению печени и ее функции.

Развитие таких значимых клинических осложнений, какасцит, печеночная энцефалопатия желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, знаменует собой переход от компенсированной к декомпенсированной стадии цирроза печени, требует тщательного наблюдения и ухода с привлечением специалистов разного профиля: врачей, медицинских сестер, психологов, социальных работников.

Наличие неопасных для жизни осложнений, как мышечная атрофия, кахексия, мышечные судороги, зуд, утомляемость, бессонница, боль, депрессия и тревога оказывают негативное влияние на качество жизни пациента, ограничивают его социальное функционирование.

В связи с этим актуальность паллиативной помощи пациентам данной когорты на всех этапах его ведения не вызывает сомнений, а ее развитие представляет одну из главных задач в здравоохранении.

Цель работы - анализ литературных данных по вопросу оказания паллиативной помощи пациентам с токсическими гепатитами и циррозами в условиях терапевтического стационара.

Потенциальные преимущества паллиативной помощи при терминальной стадии заболевания печени включают улучшение качества жизни пациента, снижение частоты повторных госпитализаций, нагрузки в отношении инвазивных процедур (торакоцентез, лапароцентез) [5].

Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи подразделены на общие и по группам заболеваний и состояний. Перечень общих показаний приведен в Таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика общих показаний к паллиативной помощи

Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях печени (цирроз/токсический гепатит) в условиях терапевтического стационара следующие:

Посредством паллиативного лечения можно контролировать симптоматику, а также побочные эффекты лечения.

Симптоматическое лечение (облегчение тяжелых проявлений болезни) включает:

• Избавление от боли
• Снижение одышки (уменьшение затруднения дыхания)

Важное значение на этапе стационарного ведения пациентов уделяется соблюдению режима питания и отдыха: рекомендуется преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров; запрещаются острые, жареные и маринованные блюда; постельный режим при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати; ограничение физической нагрузки; ограничение поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки; при появлении признаков печеночной энцефалопатии - ограничение белковой пищи; питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки; контроль за диурезом больного; контроль за массой тела; контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов; в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи - уход за кожей [7].

Лечебно-сестринский уход направлен на предупреждение специфических осложнений, просветительскую работу и поддержку, рекомендации относительно профилактических мер и признаков прогрессирующей декомпенсации, изменение образа жизни и уход, который должны выполнять за собой пациенты для достижения лучшего клинического результата.

Медикаментозной терапии принадлежит ведущая роль в лечебном процессе. Следует максимально ограничить количество лекарственных препаратов и использовать строго по показаниям только необходимые и эффективные средства.

В случае напряженного асцита (3-я степень) целесообразно проведение большеобъемного (тотального) парацентеза с параллельным внутривенным (в/в) введением 20% раствора альбумина из расчета 8 г сухого вещества на каждый литр удаленной асцитической жидкости в целях профилактики гемодинамических нарушений. Возможное симптоматическое лечение – проведение повторных парацентезов, что выполняется с кратностью 1 раз в 2–4 неделю в сочетании с в/в трансфузиями альбумина. Пациентам с уже установленным диагнозом резистентного асцита диуретики отменяются и в дальнейшем не назначаются, такие пациенты подлежат постановке в лист ожидания трансплантации печени. До момента пересадки печени возможно наложение трансъюгулярного портосистемного шунта либо использование автоматизированного низкопоточного асцитического насоса (Alfapump, Saphymo GmbH, Германия) [8].

В тех клинических ситуациях, когда цирроз печени является исходом хронического вирусного гепатита, возможно использование противовирусных препаратов парентерально (альфа – интерферон) или внутрь (рибавирин). При развитии цирроза печени на фоне хронического аутоиммунного гепатита применяют кортикостероиды (преднизолон и др.) и цитостатические препараты (азатиоприн и др.). Достаточно широко применяют гепатопротекторы (эссенциале – форте, карсил, глютаминовая кислота и др.). Универсальными лечебными средствами, улучшающими пищеварение являются полиферментные препараты (мезим – форте, креон и др.).

Частота диагностики варикозного расширения вен у пациентов с циррозами печени/токсическими гепатитами составляет 50%, при этом у трети пациентов впоследствии развиваются кровотечения из варикозно расширенных вен, летальный исход при этом может достигать 30%. Ранее предпочтение в поддерживающей терапии отдавалось неселективным бета-блокаторам (например, пропранололу) после проведения эндоскопического лигирования. Пропранолол блокирует адренергический дилататорный тонус в мезентериальных артериолах, что приводит к беспрепятственной альфа-адренергической вазоконстрикции и, следовательно, к уменьшению портального притока. Однако в настоящее время все большее число исследователей отдают предпочтение карведилолу, который демонстрирует снижение измерений градиента печеночного венозного давления у людей с циррозом печени/токсическими гепатитами. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали карведилол и лигирование, Tripathietal.показали, что пациенты, получавшие карведилол, имели более низкую частоту первичного кровотечения из варикозно расширенных вен без различий в смертности [9].

Применение антибактериальной терапии у пациентов с кровотечениями из варикозных расширенных вен способствует общему снижению инфекционных осложнений, показателя смертности и риска повторных кровотечений. Следует отметить, что выбор антибиотика и продолжительность его приема до сих пор дискутируются.

В лечении хронических болевых синдромов могут быть использованы несколько методик (пероральный прием болеутоляющих, блокада периферических нервов, в том числе и продленных блокад с использованием микрокатетеров и микроинфузионных помп, пролонгированная эпидуральная анальгезия с применением современных помп и дозаторов). Все виды регионарной анестезии необходимо выполнять под контролем УЗИ-навигации, что улучшает профиль безопасности и комфорт пациента, снижает риск осложнений.

В тяжелых клинических случаях допускается проведение эндоскопических паллиативных вмешательств: эндоскопическое восстановление просвета с помощью саморасправляющихся стентов, эндоскопическое стентирование желчных протоков; оперативных вмешательств: устранение кишечной непроходимости, наложение стом и анастомозов.

Общая поддерживающая терапия пациентов с печеночной энцефалопатией включает предотвращение обезвоживания и нарушений электролитного баланса, обеспечение нутритивной поддержки.

Зуд у пациентов с холестазом может быть генерализованным или локализованным (особенно на ладонях и подошвах стоп). Основные общие мероприятия, которые должны быть обеспечены медицинским средним персоналом: использование смягчающих средств для местного применения, обеспечение прохладного увлажненного воздуха, сведение к минимуму использование агрессивных мыл, ароматизаторов и моющих средств.

Фармакологическая терапия может быть рассмотрена для пациентов с зудом от умеренной до тяжелой степени (секвестранты желчных кислот).

Наличие цирроза/токсического гепатита оказывает неблагоприятное воздействие на личность пациента, его когнитивные функции, уровень социального взаимодействия. В связи с этим важное значение должно отводиться роли психолога и социального работника. В работе с пациентами могут быть использованы медикаментозные и немедикаментозные методы (групповая/индивидуальная психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия). У пациентов с токсическими гепатитами необходима работа социального работника для восстановления утраченных связей с родственниками и/или другим окружением для лучшей адаптации в обществе после проведенного стационарного этапа лечения [9,10].

Кроме того, в популяционных исследованиях социальная изоляция была связана с более высокими показателями смертности, несчастных случаев и самоубийств среди лиц с токсическими гепатитами/циррозами печени Социальные работники в составе междисциплинарных бригад клинической помощи играют ключевую роль в решении психосоциальных проблем при ведении хронических заболеваний, предоставляя личностно-ориентированную помощь пациентам и их семьям (осуществление дополнительного ухода за пациентами; организация досуга (свободного времени) пациентов и их родственников; улучшение социально-бытовых условий пребывания пациентов; трудовая помощь; проведение мероприятий культурной и творческой направленности; оказание юридической помощи пациентам) [11]. При оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях организуется возможность круглосуточного пребывания с ним родственников, иных лиц с учетом пожеланий пациента при условии соблюдения ими лечебно-охранительного, санитарно-эпидемического режима, и отсутствия нарушения прав других пациентов.

Таким образом, паллиативная медицинская помощь помогает пациенту с циррозом печени справиться с пониманием того тяжелого факта, что в дальнейшем придется жить с неизлечимым заболеванием, планировать будущее, учитывая свое состояние здоровья [12].

Вывод. Функциональное влияние прогрессирующего заболевания печени на повседневную активность и качество жизни приводит к тому, что у пациентов возникает множество физических, психологических и психосоциальных проблем, решение которых может быть достигнуто на этапе стационарного лечения.

Список литературы:

1. Woodland H, Hudson B, Forbes K, McCune A, Wright M; British Association for the Study of the Liver (BASL) End of Life Special Interest Group. Palliative care in liver disease: what does good look like? FrontlineGastroenterol. 2019 Sep 10;11(3):218-227. doi: 10.1136/flgastro-2019-101180. PMID: 32419913; PMCID: PMC7223359.
2. Wantonoro W, Suryaningsih EK, Anita DC, Nguyen TV. Palliative Care: A Concept Analysis Review. SAGE Open Nursing. 2022;8. doi:10.1177/23779608221117379
3. Наберушкина, Э. К. Проблемные блоки системы паллиативной помощи в России (по результатам эмпирического исследования) / Э. К. Наберушкина, О. А. Судоргин // Интернаука. – 2019. – № 46-1(128). – С. 90-92. – EDN JSFLLA.
4. Kim S, Lee K, Kim C, Choi J, Kim S. How Do We Start Palliative Care for Patients With End-Stage Liver Disease? Gastroenterol Nurs. 2022 Mar-Apr 01;45(2):101-112. doi: 10.1097/SGA.0000000000000611. PMID: 34269708; PMCID: PMC8963522.
5. Thongprayoon, C.; Kaewput, W.; Petnak, T.; O’Corragain, O.A.; Boonpheng, B.; Bathini, T.; Vallabhajosyula, S.; Pattharanitima, P.; Lertjitbanjong, P.; Qureshi, F.; Cheungpasitporn, W. Impact of Palliative Care Services on Treatment and Resource Utilization for Hepatorenal Syndrome in the United States. Medicines 2021, 8, 21. https://doi.org/10.3390/medicines8050021
6. Некоторые практические вопросы ведения больных с декомпенсированным циррозом печени / Е. А. Федосьина, А. О. Буеверов, П. О. Богомолов, Н. П. Староверова // Терапевтический архив. – 2019. – Т. 91, № 8. – С. 148-154. – DOI 10.26442/00403660.2019.08.000391. – EDN XCRIRP.
7. Цирроз печени. Как продлить жизнь больному? / С. Н. Стяжкина, Х. И. Галимова, Р. С. Минахметова, Ч. Р. Ахкямова // Modern Science. – 2020. – № 3-2. – С. 97-101. – EDN NJMGVH.
8. Некоторые практические вопросы ведения больных с декомпенсированным циррозом печени / Е. А. Федосьина, А. О. Буеверов, П. О. Богомолов, Н. П. Староверова // Терапевтический архив. – 2019. – Т. 91, № 8. – С. 148-154. – DOI 10.26442/00403660.2019.08.000391. – EDN XCRIRP.
9. Valery PC, Bernardes CM, Mckillen B, Amarasena S, Stuart KA, Hartel G, Clark PJ, Skoien R, Rahman T, Horsfall L, Hayward K, Gupta R, Lee A, Pillay L, Powell EE. The Patient's Perspective in Cirrhosis: Unmet Supportive Care Needs Differ by Disease Severity, Etiology, and Age. HepatolCommun. 2021 Feb 6;5(5):891-905. doi: 10.1002/hep4.1681. PMID: 34027276; PMCID: PMC8122374.
10. Самойлов, А. С. Опыт организации паллиативной медицинской помощи в многопрофильном стационаре / А. С. Самойлов, Ю. Д. Удалов, Е. А. Мироманова // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2019. – № 4. – С. 29-32. – EDN YOHCXP.
11. Natalia García Morales, Margarita Fernández de la Varga, Javier Pumares Pérez, Martín Menéndez Rodríguez, Sagrario Gutiérrez Morato, Carmen Castillo Cejas, Victoria Aguilera, Salvador Benlloch, Luis Menéndez Rodríguez, Teresa SeoanePillado, Noel Pin Vieito, Joaquín Cubiella,Inadequate social support decreases survival in decompensated liver cirrhosis patients,Gastroenterología y Hepatología,Volume 46, Issue 1,2023, Pages 28-38, ISSN 0210-5705,https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2022.04.006.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570522001431)
12. O’Connell MB, Bendtsen F, Nørholm V, Brødsgaard A, Kimer N (2023) Nurse-assisted and multidisciplinary outpatient follow-up among patients with decompensated liver cirrhosis: A systematic review. PLoS ONE 18(2): e0278545. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0278545
13. Saleh ZM, Bloom PP, Grzyb K, Tapper EB. How Do Patients With Cirrhosis and Their Caregivers Learn About and Manage Their Health? A Review andQualitative Study. HepatolCommun. 2021;5(2):168–76. pmid:33553967
14. Ufere, N.N., Hinson, J., Finnigan, S. et al. The Impact of Social Workers in Cirrhosis Care: a Systematic Review. CurrTreatOptionsGastro 20, 160–176 (2022). https://doi.org/10.1007/s11938-022-00381-2