МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МУЖСКОМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМЕ: ПАТОГЕНЕЗ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

METHODS OF DIAGNOSIS AND HORMONE TREATMENT IN MALE TRANSSEXUALISM: PATHOGENESIS AND PRACTICAL ASPECTS
Цитировать:
Носов В.В., Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МУЖСКОМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМЕ: ПАТОГЕНЕЗ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15450 (дата обращения: 18.06.2024).
Прочитать статью:
DOI - 10.32743/UniMed.2023.98.4-5.15450

 

АННОТАЦИЯ

Статья рассматривает вопрос гормонального лечения транссексуальных пациентов в контексте оптимизации трансформации их телесного и психологического состояния. В статье изучены механизмы действия гормонов на организм, а также приведены данные о наиболее эффективных схемах и режимах гормональной терапии. Особое внимание уделено проблемам побочных эффектов гормонального лечения и возможным рискам, которые требуют дополнительного внимания со стороны врачей и пациентов. Результаты исследования позволяют улучшить качество гормональной терапии у транссексуальных пациентов и повысить эффективность их медицинской помощи.

ABSTRACT

The article deals with the issue of hormone treatment of transsexual patients in the context of optimizing the transformation of their physical and psychological state. The article examines the mechanisms of action of hormones on the body, and also provides data on the most effective schemes and regimens of hormone therapy. Special attention is paid to the problems of side effects of hormone treatment and possible risks that require additional attention from doctors and patients. Research results make it possible to improve the quality of hormone therapy in transsexual patients and increase the effectiveness of their medical care.

 

Ключевые слова: транссексуализм, гендерная дисфория, коррекция пола, заместительная гормональная терапия.

Keywords: transsexualism; gender dysphoria; sex correction; hormone replacement therapy.

 

Актуальность. Количество всего трансгендерных людей около 0,3-0,5%. Гендерная дисфория возникает у одного из 30 000 человек с мужским паспортным полом. Около 22-43% трансгендерных людей пытались совершить суицид. Мысли о суициде и попытки наблюдаются в 2 раза чаще у трансгендерных людей, чем у людей с нетрадиционной сексуальной ориентацией [1, с. 23–29].

Патогенез. В ходе исследований, накопленных знаний и наблюдения было установленно:

  1. Функциональные характеристики пола транссексуалов соответствуют идентифицируемому полу.
  2. У цисгендерных людей есть психическая половая схема, заключающаяся в том, что пол определяется видимыми половыми признаками, у транссексуалов эта схема замещается схемой идентификацией себя и мозг не воспринимает половые органы как «свои» [2, с. 96–146].
  3. В норме психика бисексуальна, а при расстройстве половой идентификации эта система замещается только одной – мужской или женской.
  4. Обнаружили связь с интактной Х-хромосомой по женской линии.
  5. Нейропептиды вырабатываемые в мозге, характерны для желаемого пола.
  6. Акустические характеристики голоса часто совпадают с голосом желаемого пола.

Методы диагностики. Основными клиническими критериями являются:

  1. Сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаком анатомического пола
  2. Сильное желание обладать первичными и/или вторичными признаками анатомического пола, соответствующего идентичности [3, с. 50–86].
  3. Сильное желание быть человеком противоположного анатомического пола.
  4. Сильное желание быть принятым и самореализация как человек противоположного анатомического пола.
  5. Стойкое убеждение, что пациент обладает качествами присущими для человека противоположного анатомического пола.

Также в 2018 году ученые из  бельгийского Льежского университета и Центра экспертизы гендерной дисфории в Нидерландах научились определять гендерную дисфорию на МРТ, в очередной раз доказав, что активность мозга и его структуры у транссексуалов совпадают с полом, которым себя идентифицируют.

Целесообразно использовать опросники для измерения степени гендерной дисфории, также опросник помимо наблюдения за пациентами и интервью используется психиатрами для оценки эффективности лечения [4, с. 177–184].

Методы лечения. Если психиатр подтверждает диагноз, то помимо лечения сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, эндокринолог на основе заключения врача психиатра и анализов назначает гормональную терапию (ЗГТ).

В статье методы лечения будут рассмотрены на основе гормональной терапии при транссексуализме у генетических мужчин.

Развитие вторичных половых признаков ожидают от 2 до 5 лет, многие из которых обратимы при условии, что эндокринная функция половых желез сохранена, результат и скорость изменений  очень индивидуальны [5, с. 14–39].

При ЗГТ у анатомических мужчин такими признаками являются:

  1. Развитие молочных желез (У людей молодого возраста результат как правило лучше).
  2. Оволосенение по женскому типу, следует понимать, что волосы на гормонозависимых зонах (лицо) пациентам рекомендуется убирать дополнительными методами (лазерная эпиляция и т.д.), так как рост волос остановится, но не прекратится (не касается людей принимающих блокаторы полового созревания).
  3. Распределение жира по женскому типу, у людей принимающих блокаторы полового созревания могут изменятся и пропорции скелета, могут сформироваться женские бедра. Из-за распределения жиров и формирования костей лицо также может стать более феминным (но учитывают и изначальные данные), у многих пациентов формируется полностью женское лицо.
  4. Если человек принимал блокаторы полового созревания, то ломка голоса не произошла и под влиянием ЗГТ формируется нужный голос. Если ломка уже произошла, то существуют специальные вокальные упражнения и хирургические вмешательства на связки.
  5. Снижения либидо и объема яичек.

Врач оценивает эффективность назначенного лечения по внешнему виду пациента, а в частности по росту молочных желез, снижению фертильности. При гормональном переходе из мужчины в женщину используют препараты:

Эстрадиол – нужны для формирования вторичных женских половых признаков. К ним относят:

  1. Биоидентичные эстрадиолы – биодоступность около 90%:

Фемостон – перорально.

Дивигель, эстрожель – трансдермальные гели.

  1. Эстрадиола валерат – эфирные синтетические биоидентичные эстрадиолы, обладают меньшей биодоступностью, чем группа предыдущих препаратов, но более пролонгированного действия:

Прогинова – перорально.

Существуют и внутримышечные формы, такие как Прогинон Депо – самые лучшие препараты.

  1. Этинилэстрадиол – самый сильный синтетический эстроген, в ряде стран запрещен из-за повышенного риска тромбоза, входит в состав комбинированных оральных контрацептивов, которые не подходят для пожизненного ЗГТ, первым использовался для гормональной смены пола. В настоящее время при транссексуализме используются в крайнем случае, если развитие молочных желез неудовлетворительно и желательно использовать непродолжительное время. Также не могут быть определены в крови анализами на эстрадиол, что осложняет контроль анализов. Подходят только препараты с антиандрогенами:

Диане-35, Хлое – перорально.

Также существуют пластыри и подкожные помпы с эстрадиолом.

Прогестерон – до конца неизвестно влияние этих препаратов при транссексуализме, некоторые ученые полагают, что влияет на развитие молочных желез, а также является нейроактивным гормоном.

Предпочтительны такие препараты как: Дюфастон, Утрожестан – перорально.

«Фемостон» - содержит как эстрадиол, так и прогестерон «Дюфастон».

Антиандрогены – необходимы для снижения мужских половых гормонов и следовательно остановки развития организма по мужскому типу.

  1. Ципротерона ацетат (Андрокур, Ципротерон-Тева) – мощнейший антиандроген, запрещен в некоторых странах из-за возможного усугубления депрессии [6, с. 96]. По своей природе является прогестероном. Существуют пероральные и внутримышечные формы.
  2. Спиронолактон – диуретик с антиандрогенной активность. Перорально.
  3. Блокаторы андрогенных рецепторов (Флутамид, Бикалутамид) – не влияют на продукцию тестостерона, но влияют на его связывание с рецепторами. Слабые антиандрогены, малоизучены при транссексуализме. Применяются перорально.
  4. Ингибиторы 5-альфа редуктазы (Финастерид, Дутастерид) – не влияют на продукцию тестостерона и на его связывание с рецепторами. Влияют на превращение тестостерона в дигидротестостерон (наиболее активная форма), снижая его уровень в крови. Антиандрогенный эффект слабый, применяются перорально.

Также желательны пациентам в первое время пищевые добавки содержащие фолиевую кислоту, а при повышении свертываемости крови ацетилсалициловую кислоту.

Противопоказания: Эстрогензависимые опухоли, тромбоэмболическая болезнь, тяжелая дисфункция и опухоли печени, синдромы Дубина-Джонсона и Ротора (наследственные доброкачественные билирубинемии), врожденные нарушения липидного обмена, инсулинозависимый сахарный диабет с поражением сосудов, серповидно-клеточная анемия и порфирия, опухоли гипофиза. Шизофрения, острые психозы, бредовые и навязчивые состояния.

Относительными противопоказаниями являются: ИБС, нарушения мозгового кровообращения, мигрень, желчекаменная болезнь и сосудистая недостаточность. Энцефалопатия. Олигофрения.

На данный момент существует несколько схем гормональной терапии:

Таблица 1.

Сравнение режимов и схем феминизирующей ЗГТ

Схема терапии

Клинические эффекты

Нежелательные эффекты

Рекомендации

Пациенты не принимающие ЗГТ, но имеющие операцию по смене пола.

Феминизация отсутствует или слабо выражена. После операции может улучшиться эмоциональное состояние.

Тяжелый послеоперационный период. Выраженный посткастрационный синдром, а также неврозы, депрессия, апатия и ангедония. Дефицит половых гормонов приводит к остеопорозу.

В настоящее время операция по смене пола не проводится у пациентов не принимающих гормональные препараты. Таким пациентам необходимо назначить ЗГТ. После операции показаны более низкие дозировки из-за отсутствия гонад, также по этой причине не применяются антиандрогены. Если остаются остаточные психические явления, то целесообразно после начала ЗГТ назначить антидепрессанты.

Традиционная заместительная гормональная терапия:

  1. Чистые эстрогены (конъюгированные эстрогены, 17-B-эстрадиол, эстрадиола валерат);

Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) обладают наиболее выраженым феминизирующим эффектом, но не назначаются из-за высокого риска тромбоза, за исключением случаев когда остальные препараты малоэффективны.

Феминизация зависит от дозировки препаратов, так как только большие дозы могут по принципу антагонизма снизить тестостерон.

 

Венозная тромбоэмболическая болезнь, ухудшение липидного профиля, нарушение функции печени и желчного пузыря, гипертония, повышает риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с факторами риска. Пролактинома в результате повышенного пролактина. Мигрень. Рак молочной железы (риск развития ниже, чем у генетических женщин).

Возможно развитие эмоциональной лабильности, раздражительности, вспышек агрессии и истерического состояния.

 

Комплексное обследование пациента перед началом ЗГТ и тщательное изучение анамнеза. При повышенном пролактине назначают препараты для снижения гормона (Каберголин, Бромокриптин).

При развитии мигрени снижают дозировки эстрадиола.

При выявлении психических явлений назначают анксиолитики (Алимемазин, Атаракс, Алпразолам).

Антидепрессанты назначаются при сохранении выраженной депрессии и дисфории (Золофт, Пароксетин, Тразодон).

  1. Комбинированная эстроген-гестагенная терапия (циклический режим и непрерывный режим)

Феминизация. Гестагены дополнительно подавляют тестостерон, из-за чего может потребоваться более низкая дозировка препаратов. Также существует мнение, что гестагены улучшают рост и формирование молочных желез.

При непрерывном режиме такие же как и при ЗГТ на чистых эстрогенах.

Циклический режим имитирует гормональные изменения как при менструальном цикле у генетических женщин. Из-за этого может осложнять течение имеющихся психических расстройств. Данный режим не имеет научных доказательств эффективности, в то же время выявлено, что у транссексуальных женщин после нескольких лет ЗГТ может появиться состояние близкое к предменструальному синдрому.

См.выше.

  1. Комбинированная эстроген-андрогенная терапия.

Является самой частой схемой.

За счет быстрого снижения тестостерона и более легкого контроля его уровней, достигается быстрая и качественная феминизация.

См.выше.

Также антиандрогены способны вызывать депрессию или осложнять её течение. Особое внимание заслуживает Ципротерон ацетат (Андрокур), так как имеет выраженный депрессивный эффект.

См.выше.

Современная схема гормональной терапии:

Комбинированная тройная терапия. Назначают:

  1. Эстрогены
  2. Прогестерон
  3. Андрогены

 

Феминизация.

Назначение небольших доз препарата тестостерона (Андрогель) позволяет избежать или снизить развитие депрессии и апатии.

См.выше.

См.выше.

 

Заключение. 1. Необходимо диагностировать и начать лечение сопутствующих психических нарушений, а также дифференцировать транссексуализм от других клинических диагнозов, при которых может возникнуть желание смены пола.

2. Следует предупредить и исправлять негативные последствия стигматизации для людей с психиатрическими диагнозами, в том числе и для трансгендеров.

3. Требуется после обязательных обследований, наблюдения у врача психиатра, психотерапии и подтверждения диагноза помочь пациенту сменить гендерную роль, способствуя его социализации и комфорту, начать гормональную терапию под присмотром эндокринолога.

 

Список литературы:

  1. TRANS: Исследование гендерной идентичности и гендерной дисфории: Практическое руководство. – М.: Когито-Центр, 2020. С.23-29.
  2. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома "отвергания" пола. М., МИА, 2012. С.96-146.
  3. Карпов А.С. Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. С.50-86.
  4. Подсеваткин, В. Г. Междисциплинарный подход к проведению медико- социальной реабилитации в психиатрии / В. Г. Подсеваткин, С. В. Кирюхина, К. М. Кочеваткина // Инновационное развитие современной науки: теория и практика: Сборник научных трудов по материалам IV Международной научно-практической конференции, Анапа, 10 июня 2022 года. – Анапа: Общество с ограниченной ответственностью «Научно-исследовательский центр экономических и социальных процессов» в Южном Федеральном округе, 2022. – С.177-184.
  5. Калинченко С. Ю. К17 Транссексуализм. Возможности гормональной терапии— М.: Практическая медицина, 2006. С.14-39.
  6. Корреляционный анализ взаимосвязи иммунных и эндокринных реакций при обсессивно-фобических расстройствах / В. Г. Подсеваткин, С. В. Кирюхина, С. В. Подсеваткина, Н. В. Мироненко // . – 2011. – № 10. – С.75.
Информация об авторах

студент, ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва», Медицинский институт, РФ, Республика Мордовия, г. Саранск

Student, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University”, Medical Institute, Russia, the Republic of Mordovia, Saransk

д-р мед. наук, профессор ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева (национальный исследовательский университет), РФ, Республика Мордовия, г. Саранск

Doctor of Medical Sciences, Professor, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University” (National Research University), Russia, the Republic of Mordovia, Saransk

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры нервных болезней и психиатрии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева (национальный исследовательский университет) врач-психиатр, РФ, Республика Мордовия, г. Саранск

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of Nervous Diseases and Psychiatry Chair, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University” (National Research University, Psychiatrist), Russia, the Republic of Mordovia, Saransk

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), регистрационный номер ЭЛ №ФС77–64808 от 02.02.2016
Учредитель журнала - ООО «МЦНО»
Главный редактор - Конорев Марат Русланович.
Top