СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДИКАМИ HAL-RAR И LHP У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ

АННОТАЦИЯ

Геморрой является одним из самых встречаемых заболеваний в колопроктологии, его частота составляет 40% от всех болезней колопроктологического профиля [16]. Из-за высокой распространённости геморроя, возникает потребность в малотравматичных операциях. Наибольшую нишу занимают малоинвазивные операции: HAL-RAR и LHP, позволяющие без выраженного болевого синдрома, вернуться к привычному образу жизни в кратчайший срок. HAL-RAR это метод основанный на дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией под контролем ультразвуковой доплерометрии. Метод LHP, направлен на выпаривание тканей под воздействием лазерного луча, при минимальном повреждении кожных покровов и слизистой анального канала [17]. Сравнение этих двух органосохраняющих методов лечения геморроя III стадии. и является целью настоящего исследования

ABSTRACT

Hemorrhoidal disease is one of the most common conditions in coloproctology with a prevalence of 40% among all coloproctological diseases [16].

 Due to the high prevalence of hemorrhoids, there is a need for low-traumatic operations. The largest niche is occupied by minimally invasive operations: HAL-RAR and LHP, which allow to return to normal activity in the shortest possible time without pronounced pain syndrome. HAL-RAR is based on the hemorrhoidal dearterialization with mucopexy under the Doppler-guidance. The LHP method is aimed at vaporisation of tissues by the laser beam with minimal damage to the skin and mucous membrane of the anal canal [17]. This study aims to compare these two organ preservation treatment methods of grade III hemorrhoids.

Ключевые слова: HAL-RAR, LHP, Геморроидальная болезнь, малоинвазивная хирургия, геморрой.

Keywords: HAL-RAR, LHP, hemorrhoidal disease, minimally invasive surgery, hemorrhoids.

Геморроидальной болезнью (ГБ), болеют примерно 36,4% населения [1]. Существует консервативное, малоинвазивное и хирургическое лечение [2]. Хорошо себя зарекомендовали такие, методы лечения, как геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, лигирование латексными кольцами, склерозирование внутренних геморроидальных узлов, HAL-RAR и LHP  [1][2]. На сегодняшний день геморроидэктомия, остается золотым стандартом лечения геморроя III–IV степени [3]. Главный его недостаток послеоперационная боль. Болевой синдром и высокая распространённость заболевания вызывают потребность для создания новых, менее инвазивных методов лечения [4].

В настоящее время для лечения данного заболевания подбирают наиболее оптимальные варианты оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, комбинируют различные методы и используют новейшие технологии, а также подбирают адекватное сопутствующее консервативное лечение. Все вышеперечисленное позволяет удалять геморроидальные узлы с минимальной травматизацией анального канала и перианальной зоны, без выраженного болевого синдрома, с минимальным сроком госпитализации и нетрудоспособности [2]. Несмотря на все положительные качества, намного чаще возникают рецидивы после малоинвазивных операций, чем после геморроидэктомии [4].

В последние годы отдают предпочтения малотравматичным операция: трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с лифтингом и мукопексией (HAL-RAR) и лазерной вапоризации (LHP). 

Лазерная вапоризация (LHP) хоть и была описана в 2009 году, но свое развитие получила в последние годы. Метод, является технически простым, малоинвазивным, безопасным и эффективным[5]. Если рассматривать его с точки зрения таких критериев, как болевой синдром, удовлетворительность в послеоперационным периоде, времени проведения операции, интраоперационных кровотечений, послеоперационной боли, то он превосходит геморроидэктомию [2]. После операции пациентов беспокоит незначительный дискомфорт [5]. Чаще применяется при лечении 1-2 степени с менее выраженным пролапсом, но можно использовать и на поздних стадиях [1,4].

Преимущество метода в том, что лазерное волокно вводят подслизисто к сосудистой ножке. Тем самым под неповреждённым слизистым слоем находится коагулированная область. При использовании один импульс равен 1470 нм и 980 нм с длительностью 3 секунды и интервалом 5 мм. Лазер постепенно удаляют путём обратной тракции [4,6]. Нет значительной разницы в развитие послеоперационных осложнений по сравнению с другими малоинвазивными операциями [7]. После появления LHP в проктологии, произошли положительные изменения в лечении геморроидальной болезни [2].

На сегодняшний момент времени отсутствует согласованный протокола операции LHP, поскольку каждый хирург использует в ходе операции разное количество энергии, местоположения и точки входа волокна [11].

HAL-RAR впервые описали в 1995 году как метод лечения внутреннего геморроя[1]. Он сочетает в себе допплер контролируюемую перевязку геморроидальных артерий (HAL) и мукопексию выпадающей геморроидальной ткани (RAR) [6]. Целью операции, является сохранение геморроидальных сплетений и слизистой оболочки [1]. Данный метод позволяет фиксировать в нормальной анатомической позиции внутреннее геморроидальное сплетение. Воздействуя сразу на два фактора: механический и сосудистый. Эффективность операции зависит от стадии геморроя. Наиболее часто применяется при I и II степени, на более поздних стадиях эффект менее выражен[1]. HAL-RAR, отличается минимальным болевым синдромом, низкой частотой осложнений не превышающей 14,3% и рецидивов составляющих 28,6% [8,9]. Выписываются пациенты через 24-36 часов после завершения операции, достигшие адекватного контроля болевого синдрома [6].

В проктологии пользуются популярностью спинальная и эпидуральная блокады. Можно совмещать спинномозговую анестезию и сакральный блок. Пациента вводят в наркоз, а после укладывают в литотомическое положение. Далее вводят аноскоп в задний проход. Метод HAL-RAR воздействует сразу на два фактора, сосудистый и механический. Под сосудистым подразумевается предотвращение последствий дисфункции сосудов. Механический, в свою очередь включает коррекцию нарушения эластических свойств мышцы Трейца и связки Паркса, которые фиксируют внутренний и наружные геморроидальные узлы [12]. Поскольку количество и расположение ветвей относительно постоянно, HAL можно использовать без доплера [1].

Каждому пациенту проводят предоперационное обследование, которое включает: опрос и осмотр пациента, пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, колоноскопию [11] [10].

У всех пациентов определяют стадию заболевания по классификации ГНЦК, где:

I стадия — геморроидальные узлы отечные и кровоточащие, но не выпадающие.

II стадия — выпадающие узлы вправляются самостоятельно.

III стадия — выпадающие узлы с необходимостью ручного вправления.

IV стадия —выпадающие узлы с невозможностью ручного вправления в анальный канал [10].

Ход операции.

Пациентам проводится предоперационная внутривенная антибиотикопрофилактика составляющая 1 г цефазолина (2 г пациентам с весом более 80 кг веса), 240 мг гентамицина и 500 мг метронидазола [11].

Операция HAL-RAR выполнялась с использованием аппарата АНГИОДИН-ПРОКТО БИОСС, под спинальной анестезией, пациент находился в литотомическом положение на спине. Дважды обрабатывается операционное поле. Проктоскоп смазывают гелем и вводят в анальный канал. С помощью ультразвуковой визуализации артерий по допплеровскому сигналу, находят терминальные ветви верхней ректальной артерии выше зубчатой линии на 2-3 см. Геморроидальный узел, пришивают с помощью иглодержателя через отверстие в проктоскопе. 8-образным или Z-образным швом с последующим лифтингом слизистой оболочки в 2—3 зонах, с использованием полигликалида 2.0 в три стяжка без якорного шва. Мукопексия проводится наложением 3-5 швов с интервалом 5 мм, заканчивая выше 5 мм над зубчатой линией. Первый шов накладывается на уровне сосудистой геморроидальной ножки. Далее создаем геморроидопексию с помощью затягивания шов [11,12]. Прикладывается гемостатическая губка с гелем катеджель.

Средняя длительность операции – 30-40 минут.

Операция LHP проводились с использованием аппарата IPG ЛСП-ИРЭ-Полюс двух волновой (длина волны 1,56 мкм и 0,97 мкм) с остроконечным диодным лазером и анаскопом.

 В геморроидальный узел вводят лазер с длительностью импульса 3 секунды, интервалом 1 секунда и коагулирующий 4-5 мм. Данная процедура проводится на всех геморроидальных узлах. На один геморрой уходит до 250 Дж энергии [11]. Повреждение ткани зависит от времени, и не зависит от мощности. Повторно проводить манипуляцию в этой же области, не рекомендуется из-за возможности возникновения некроза. Процедуру проводят повторно с интервалом 5мм. Через 10 минут после манипуляции, можно пальпаторно оценить изменения [4]. Среднее время операции составляет 15-25 мин [11,15].

Уровень послеоперационной боли, пациенты оценивают по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов, где 1 – «отсутствие боли», а «10 - наихудшая боль» (рис.1).

Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) используется для определения боли

Удовлетворенность пациентов, определялся с помощью оценки качества жизни (EQ-5D). Пациенты оценивают удовлетворенность операции по шкале от 1 до 10 (где 10 являются лучшим вариантом, а 1 наихудшим), опрос повторяется через 6 месяцев и 1 год [12].

После операции пациенты находятся в палате в течение суток. Далее выписываются с полученными рекомендациями и дальнейшим наблюдением у хирурга. Исключения: пациенты с ранними послеоперационными осложнениями с такими, как выраженный болевой синдром, нарушения мочеиспускания, кровотечения и нарушение гемодинамики [13]. Послеоперационный период длится до 30 дней [12].

Каждому назначались нестероидные анальгетики, местные симптоматические препараты, венотоники [1] [12].

Одно из распространённых послеоперационных осложнений - кровотечение, возникающее в течение недели после операции. Чаще легкой степени и разрешающееся самостоятельно [13,15]. Возможно отсроченное кровотечение до 2 недель после процедуры, ее развитию способствует местная травма или инфекция. Для остановки кровотечения применяется тампонада, компрессия марлей, шовная перевязка или инъекция местного анестетика с адреналином. Если кровотечение повторяется, проводят операционную ревизию с возможной госпитализацией [13]. Через год после операции возможны такие осложнения как ректальное кровотечение и пролапс, требующие осмотр проктолога, медикаментозное или хирургическое лечение.

Наиболее часто пациенты испытывают небольшую послеоперационную боль, средний балл которой составляет по ВАШ=2, купируется эта боль пероральным приемом парацетамола и целекоксибом [13].

Также развитию рецидивов заболевания способствует избыточная гипертрофия ткани, из-за которой не всегда возможно выполнить адекватную дезартеризацию и лифтинг.

Целью нашего исследования была оценка эффективности оперативного вмешательства, анализ и сравнение послеоперационной боли, частоты рецидивов и осложнений, длительности операции, изменение качества жизни у пациентов с геморроем перенесших оперативное вмешательство методами HAL-RAR и LHP.

Наименьшая частота осложнений наблюдалась в группе пациентов прооперированных комбинированным методом LHP+HAL-RAR. Рецидивов заболевания, кровотечения, пролапса во всех группах не наблюдалось. Задержка мочеиспускания в течение одного дня наблюдалась в группах LHP и HAL-RAR, разрешившаяся катетером.

Проанализировав частоту послеоперационной боли, сделали вывод: 22.22% после операции испытывали боль диапазоном 3-6 баллов по ВАШ, 77,78% пациентов испытывали небольшую боль 2 балла по ВАШ, устраняемую приемом обезболивающих препаратов. Через 14 дней исчезли полностью симптомы у всех пациентов. Пациентам не требовалось дополнительное хирургическое лечение.  

Наше исследование позволяет сделать вывод о том, что пациенты, прооперированные методом HAL-RAR испытывают меньшую послеоперационную боль с наименее коротким периодом. Данная операция позволяет лечить геморрой с меньшим количеством жалоб в кратчайшие сроки.

Заключение

На сегодняшний день множество людей страдает геморроем. Консервативное лечение применяется на ранних стадиях, а иногда и вовсе дает только временный эффект. На II-III стадиях широко применяются малоинвазивные операции. В этом обзоре мы рассмотрели некоторые из них.

LHP и HAL-RAR - это безопасные и эффективные малоинвазивные методы лечения, с минимальным болевым синдромом и отсутствием раневого процесса. Частота осложнений незначительно отличается от других малоинвазивных методов лечения. Главным преимуществом методов, является снижение длительности и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Нужны дополнительные исследования в данной области. До сих пор продолжается поиск оптимального лечения геморроя.

Список литературы:

1. Hussain SM, Azim MT, Saleem MM, Sajid MT, Mughal MA, Ahmed A. Experience with Haemorrhoidal artery ligation under direct vision at a tertiary care hospital: A case series. J Pak Med Assoc. 2020. doi: 10.5455/JPMA.300504.
2. Trigui A, Rejab H, Akrout A, Trabelsi J, Zouari A, Majdoub Y, Amar MB, Mzali R. Laser utility in the treatment of hemorrhoidal pathology: a review of literature. Lasers Med Sci. 2022. doi: 10.1007/s10103-021-03333-x.
3. Balciscueta Z, Balciscueta I, Uribe N. Post-hemorrhoidectomy pain: can surgeons reduce it? A systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Int J Colorectal Dis. 2021 doi: 10.1007/s00384-021-04013-6.
4. Danys D, Pacevicius J, Makunaite G, Palubeckas R, Mainelis A, Markevicius N, Strupas K, Poskus T. Tissue Coagulation in Laser Hemorrhoidoplasty - An Experimental Study. Open Med (Wars). 2020. doi: 10.1515/med-2020-0027.
5. Brusciano L, Gambardella C, Terracciano G, Gualtieri G, Schiano di Visconte M, Tolone S, Del Genio G, Docimo L. Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids. Updates Surg. 2020. doi: 10.1007/s13304-019-00694-5.
6. Weyand G, Theis CS, Fofana AN, Rüdiger F, Gehrke T. Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470-nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens – eine Kohortenstudie mit 497 Fällen [Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm Diode Laser in the Treatment of Second to Fourth Degree Hemorrhoidal Disease - a Cohort Study with 497 Patients]. Zentralbl Chir. 2019. German. doi: 10.1055/s-0043-120449.
7. Poskus T, Danys D, Makunaite G, Mainelis A, Mikalauskas S, Poskus E, Jotautas V, Dulskas A, Jasiunas E, Strupas K. Results of the double-blind randomized controlled trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. doi: 10.1007/s00384-019-03460-6.
8. Banai Z, Harkai Z, Király L, Szekeres P, Ottlecz I. HAL-RAR-műtét – egy új, non-invasiv lehetőség az aranyerek kezelésére [HAL-RAR for the treatment of hemorrhoids - a new, non invasive method]. Magy Seb. 2019. Hungarian. doi: 10.1556/1046.72.2019.4.2.
9. Venara A, Podevin J, Godeberge P, Redon Y, Barussaud ML, Sielezneff I et al; LigaLongo Study Group. A comparison of surgical devices for grade II and III hemorrhoidal disease. Results from the LigaLongo Trial comparing transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with mucopexy and circular stapled hemorrhoidopexy. Int J Colorectal Dis. 2018. doi: 10.1007/s00384-018-3093-8.
10. Markaryan D, Tulina I, Garmanova T, Bredikhin M, Alikperzade A, Tsarkov P. Hemorrhoidal artery ligation with Doppler guidance vs digital guidance for grade II-III hemorrhoidal disease treatment: Study protocol clinical trial (SPIRIT Compliant). Medicine (Baltimore). 2020. doi: 10.1097/MD.0000000000019424.
11. Shikhmetov AN, Lebedev NN, Ryazanov NV, Krishchanovich OS. Pervyĭ opyt sochetannogo primeneniia dezarterizatsii i radiochastotnoĭ ablatsii gemorroidal'nykh uzlov pri III-IV stadii gemorroia v statsionarozameshchaiushchikh usloviiakh Khirurgiia (Mosk). 2018. Russian. doi: 10.17116/hirurgia201811153.
12. Karkalemis K, Chalkias PL, Kasouli A, Chatzaki E, Papanikolaou S, Dedemadi G. Safety and effectiveness of hemorrhoidal artery ligation using the HAL-RAR technique for hemorrhoidal disease. Langenbecks Arch Surg. 2021. doi: 10.1007/s00423-021-02190-0.
13. Carvajal López F, Hoyuela Alonso C, Juvany Gómez M, Troyano Escribano D, Trias Bisbal MA, Martrat Macià A, Ardid Brito J. Prospective Randomized Trial Comparing HAL-RAR Versus Excisional Hemorrhoidectomy: Postoperative Pain, Clinical Outcomes, and Quality of Life. Surg Innov. doi: 10.1177/1553350618822644.
14. Lim SY, Rajandram R, Roslani AC. Comparison of post-operative bleeding incidence in laser hemorrhoidoplasty with and without hemorrhoidal artery ligation: a double-blinded randomized controlled trial. BMC Surg. 2022. doi: 10.1186/s12893-022-01594-z.
15. Weyand G, Theis CS, Fofana AN, Rüdiger F, Gehrke T. Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470-nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens – eine Kohortenstudie mit 497 Fällen [Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm Diode Laser in the Treatment of Second to Fourth Degree Hemorrhoidal Disease - a Cohort Study with 497 Patients]. Zentralbl Chir. 2019. German. doi: 10.1055/s-0043-120449.
16. Журавлев А.В Каторкин С.Е. Чернов А.А. и др. Результыты применения операции Лонго и трансальной дезартеризации геморроидальных узлов HAL-RAR при хроническком внутреннем геморрое.// Колопроктология.- 2018.-№2(64) -P.18.
17. Белик Б.М., Ковалев А.Н., Хатламаджиян А.Л. и др. применение лазерной вапоризации в лечении наружного геморроя в амбулаторных условиях.// Колопроктология.- 2018.- №2(64)-p.11