КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И ЧАСТНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

АННОТАЦИЯ

В статье поднимаются проблемы современной эндодонтии. Каждый клинический случай имеет свой анамнез и нуждается в индивидуальном подходе как в диагностике, так и в лечении. Современные реалии указывают на особенности оказания врачебной помощи в государственных и частных лечебных учреждениях.

ABSTRACT

The article raises the problems of modern endodontics. Each clinical case has its own history and needs an individual approach both in diagnosis and treatment. Modern realities point to the peculiarities of medical care in public and private medical institutions.

Ключевые слова: эндодонтия, рентгенография, обтурация, гомогенность.

Keywords: endodontics, radiography, obturation, homogeneity.

Введение. Частота встречаемости и сложность эндодонтического лечения подчеркивает значение этого раздела в терапевтической стоматологии. С ростом кариеса среди населения России, она заняла одно из ведущих мест с стоматологической практики страны [10]. Поэтому одной из актуальных проблем практической стоматологии является эффективное лечение периодонтитов и пульпитов зубов взрослого населения [5, 15, 21].

Значительные трудности эндодонтического лечения обусловлены сложностью и вариативностью анатомии системы корневых каналов. Многообразие нозологических форм заболеваний пульпы и апикального периодонта в сочетании с широким ассортиментом подходов к обработке корневых каналов, как инструментальной, так и медикаментозной, усложняются методиками постэндодонтического восстановления зуба. Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [5, 9, 12, 18] с опорой на актуальные медицинские, технологические и эргономические принципы [3, 10].

Грамотное планирование эндодонтического лечения, тщательное соблюдение основных принципов, своевременность и эффективность восстановления анатомической целостности зуба – основные факторы, определяющие успешность лечения воспалительных процессов пульпы и апикального периодонта. Ежедневное решение задач способствовало разработке и внедрению в практику эндодонтической стоматологии новых подходов к механической обработке каналов корней, обновлению протоколов ирригации, усовершенствованию технологий пломбирования каналов, формированию актуальных принципов постэндодонтического восстановления зубов, что повлияло на создание новых инструментов, аппаратов, разработке рецептур медикаментов, пломбировочных материалов, уточнение терминологии в эндодонтии [16].

Длительное время в мировой стоматологии успех или неудачу эндодонтического лечения связывали с необходимостью инструментального и медикаментозного лечения корневых каналов зубов с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала [4, 22]. Современные научные знания в области прикладной эндодонтии продвинули далеко вперед и обогатились рядом клинических наблюдений, научных данных и новых технологий. Проведение научных исследований и совершенствование материально-технического обеспечения повлияли на смену парадигм эндодонтического лечения [20].

Современное понимание патологических процессов в периапикальных тканях и пульпе зуба в качестве ключевого фактора успеха эндодонтического лечения определило трехмерную очистку и обтурацию всей системы корневых каналов с запечатыванием «плавников», пульпо-периодонтальных анастомозов, каналов апикальной дельты и просвета дентинных канальцев, если есть такая возможность [8, 17]. Осуществление поставленной задачи нуждается в качественном формировании «основного» канала, очищении всей системы корневых каналов от пульпы и продуктов её распада, бактерий, клеток и продуктов воспаления, с проведением ее трехмерной обтурации [Basrani B., 2011]. Для осуществления перечисленных процессов разработаны и продолжают разрабатываться и внедряться в клиническую практику современные и разнообразные технологии, включающие различные материалы, медикаменты, инструменты, аппараты и прочее [19].

Процесс совершенствования стоматологии и, в частности, эндодонтии ежегодно ускоряется во всём мире. За последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных появлению новых систем для механической обработки корневых каналов, средств для их медикаментозной обработки, материалов для пломбирования, подходов к диагностике заболеваний пульпы и периодонта, методов визуализации и т.д. [10].

Среди тем, обсуждаемых в современной литературе, ведущее место занимает проблема актуализации эндодонтии как для практикующих специалистов, так и для студентов медицинских ВУЗов и приведение современных представлений в соответствие со стандартами, принятыми Европейским Обществом Эндодонтии. Особенно начинающие специалисты с трудом ориентируются в существующем ассортименте методов, систем, технологий, препаратов, инструментов, что затрудняет их дифференцированный подход в лечении [10].

Цель исследования: выявление клинических особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов в частных и государственных лечебно-профилактических учреждениях.

Материалы и методы. В качестве сравнения были выбраны результаты рентгенологического обследования зубов, ранее подверженных лечению в государственном и частном учреждении г. Якутска, по 60 зубов в каждом. Для равнозначности были отобраны двух и многокорневые зубы (по 15 зубов в каждой группе у мужчин и женщин в возрасте от 50 до 65 лет). Все пациенты обратились за обследованием с целью подготовки к протезированию. Качество эндодонтического лечения проводили по балльно-рейтинговой системе по методу А.М. Соловьевой.

Результаты исследований. Проведенные исследования выявили следующие особенности. У рассматриваемых пациентов в возрасте от 50 до 65 лет половых различий не выявлено. При оценке качества эндодонтического лечения в государственном учреждении было отмечено точное измерение длины каналов у двукорневых зубов в 70% случаев (21 зуб без разделения по полу, так как половые различия не были установлены), с гомогенностью в 50% (15 из 30); у многокрневых зубов точное измерение длины каналов составило 40% (12 из 30 зубов), с гомогенностью так же в 50% (15 из 30 зубов). При оценке качества эндодонтического лечения в частном учреждении было отмечено точное измерение длины каналов у двукорневых зубов в 83% случаев (25 зуб из 30), с гомогенностью в 86,6% (26 зубов из 30); у многокрневых зубов точное измерение длины каналов составило 76,6% (24 из 30 зубов), с гомогенностью так же в 86,6% (26 из 30 зубов).

По результатам анализа критериев качества обтурации системы корневых каналов баллы распределились следующим образом: государственное учреждение – 74,12 балла и 66,28 (среднее количество в группе у двукорневых и многокорневых зубов), в частной организации – 87,34 балла и 81,58 соответственно.

Обсуждение. Анализ доступной литературы на тему клинических особенностей эндодонтгического лечения постоянных зубов так или иначе формирует представление, что успех результата зависит от многих факторов. В исследованиях, проведенных среди лечебно-профилактических организаций (ЛПО) центральной части России, проведенных в 2014 году отмечено достаточно низкая оснащенность современным эндодонтическим оборудованием с преобладание (более 80% среди 355 врачей) латеральной компакции гуттаперчи в обтурации корневых каналов и достаточно низкий процент применения современных технологий (менее 20%). Там же отмечается достаточно низкий процент успешного лечения [7]. В последующей своей работе автор изучал альтернативные методы лечения – эндодонтию пломбированием корневых каналов методом гибридной техники и вертикальной компакции. Статистически достоверное превосходство над традиционными методами было отмечено в 82,2% наблюдений успешного лечения. При этом отмечается достаточно значимое удешевление процедуры [6].

Сравнительно свежими являются данные опубликованные в 2021, по исследованиям клинических особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов, проведенных в 2020 году в г. Якутск. Был проведен анализ 132 прицельных внутриротовых рентгеновских снимков и данных КТ на этапах эндодонтического лечения у 119 пациентов в возрасте от 21 до 58 лет, обратившихся в различные стоматологические ЛПО г. Якутска (государственные поликлиники и частные клиники). С целью изучения качества лечения осложнений кариеса зубов была использована специальная таблица, характеризующая балльно-рейтинговую систему по методу А.М. Соловьевой для оценки качественных показателей обтурации системы корневых каналов. На основании проведенных исследований было выявлено наличие некоторых особенностей. Важным фактором клинических особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов является возможность к репарации организма людей различного возраста. Имеются половые различия в интенсивности осложнений кариеса. По сравнению с мужчинами аналогичных возрастных групп интенсивность выше у женщин до 36 лет, ниже у женщин старше 36 лет. Качество эндодонтического лечения снижается в старших возрастных группах.  Полового диморфизма по качеству эндодонтического лечения зубов не выявлено. Соотношение проведенного эндодонтического лечения по группам зубов составило в процентах: во фронтальных зубах (резцы) – 43,91 %, жевательных (моляры) – 28,73 %, премолярах – 22,57 % и клыках – 4,79 %. Также представлено сравнение качества процедур в государственных и частных учреждениях: точность пломбирования при измерение рабочей длины корневого канала составила у однокональных 66,62%, гомогенность – 77,81 % в государственных учреждениях., частных организациях – 74,37 и 85,74 % от общего числа недопломбировки и перепломбировки; у двуканальных данные показатели соответственно составили 71,41 и 85,72 % в государственных, в частных – 82,46 и 88,22%; на трехканальных зубах в государственных – от 61,12 до 75,0 %, гомогенность – от 66,62 до 87,54 %, в частных – от 84,63 до 86,61 %, гомогенность – от 80,02 до 84,65 %; по результатам анализа критериев качества обтурации системы корневых каналов баллы распределились следующим образом: государственные учреждения – 78,33 балла (среднее количество), частные организации – 86,52 балла (среднее количество). По результатам обзора рентгеновских снимков с признаками эндодонтического лечения как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях авторами исследований отмечается достаточно высоком качество проведенного лечения. Вместе с тем изучение лишь рентгеновских снимков для оценки качества лечения не может характеризовать «успех» или «неудачу» клинического случая, так как не учитываются клинические проявления заболевания и моменты отсроченного заживления. Наряду с этим авторами делается акцент на то, что существующие методические подходы по оценке качества эндодонтического лечения системы корневых каналов не отображают в полном объеме результативности эндодонтического лечения в ближней и дальней перспективе [12].

К сожалению, клинические случаи эндодонтического лечения подразделяются на первичные и вторичные, когда приходится проводить повторное лечение тех же корней или корней, которые были «не увидены». Автором отмечается, что эффективность и успешность эндодонтического лечения требует от стоматологов фундаментальных знаний анатомических особенностей каналов постоянных зубов. Верхнечелюстные премоляры в классическом рассмотрении имеют два корня, однако иногда встречаются и трехкорневые премоляры. Информированность о таких вариациях дает возможность эндодонтистам обнаружение всех корневых каналов с проведением качественного эндодонтического лечения. Автором описываются случаи повторного эндодонтического лечения, проведенные на двух премолярах с тремя корневыми каналами верхней челюсти с применением дентального оперативного микроскопа [2].

Бердиева Р.Р. (2018) также акцентирует внимание специалистов на наличие анатомических особенностей многокорневых зубов. В проведенном ею исследовании поднимается проблема визуализации в проведении повторного лечения. Проанализировав 490 рентгенологических снимка ранее эндодонтически леченых зубов в 54% случаев (265 зубов) потребовалось повторное лечение, из которых 1корневые – 37% (98 зубов), 2х корневые – 15% (40 зубов), многокорневые – 48% (127 зубов). Такое процентное распределение с упором на многокорневые зубы связано с такими объективными факторами, как дополнительные ответвления и каналы от основного канала, трещины корневой части зубов, очаги разрежения с острыми воспалительными процессами. Низкое качество первичного лечения может быть связано с ограничением возможностей как одного прицельного снимка, так и ортопантограммы. Качественную визуализацию для получения существенных диагностических характеристик дают как визиография, так и конусно-лучевая (3D) томография. В случаях повторного эндодонтического лечения комплексное рентгенологическое обследование является необходимость, так как именно оно позволяет выявить полноценную картину происходящего патологического процесса для обеспечения проведения успешного лечения с сохранением длительного результата [1].

Среди клинических особенностей эндодонтического лечения следует учитывать обстоятельства обращения пациента. Коллектив авторов в исследовании подняли проблему причин перелечивания эндодонтического лечения. Наиболее очевидным поводом обращения является боль при обострении периапикального процесса. Следующим по встречаемости является подготовка к протезированию, при которой необходима ревизия зубов когда-либо подверженных эндодонтическому лечению. Проводя визуализацию, чаще всего рентгенологический анализ, авторы выделяют следующие критерии проведения перелечивания: ситуации с наличием деструктивного периапикального процесса, подтвержденного как минимум рентгенограммой; наличие жалоб в анамнезе; изменение цвета зуба; обнаружение слабоконтрастной массы в корневом канале и/или не полное заполнение протяженности канала. Все перечисленные критерии требуют индивидуального подхода. В случаях со слабоконтрастными массами в каналах авторы отмечают важность учитывания особенностей материалов заполнения, информацию о которых желательно получать из стоматологической документации на пациента [11].

В связи с вышеизложенным и с учетом современных реалиев, в отношении импортных медикаментов и оборудования, остается актуальным разработка соответствующих стандартов, протоколов и регламентов по оценке качества эндолечения зубов, доступных для практической стоматологии. Учитывая значительную вариабельность анатомического строения эндодонта, сложность и многоэтапность эндодонтического лечения, всё это создает потребность в постоянном совершенствовании профессионального уровня практиков эндодонтии. Применение в эндодонтическом лечении современного оборудования и материалов при наличии достаточного рабочего времени на прием одного пациента в настоящее время мало приемлемо для государственных учреждений [10, 12].

Заключение. Выявление клинических особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов у пациентов в возрасте от 50 до 65 лет города Якутска установило достаточно высокое качество проведенных манипуляций в частном лечебно-профилактическом учреждении. Точность измерений длины корневого канала была выше у двукорневых зубов на 16,6%, у много корневых зубов – 36,6%. Гомогенность эндодонтического лечения дву- и многокоренных зубов превысила на 36,6%. Полученные клинические особенности преимущественно связаны с качеством технического оснащения и материалов, применяемых при эндодонтическом лечении в частном учреждении.

Список литературы:

1. Бердиева Р.Р. Рентгенологическая картина каналов зубов с хроническим периодонтитом требующих повторного эндодонтического лечения/ Бердиева Р.Р.// Известия ВУЗов Кыргызстана. – 2018. – № 3. – С. 14-17.
2. Магеррамова Г.З. Эндодонтическое лечение премоляров верхней челюсти с тремя корнями (описание клинических случаев) Стоматология. Эстетика. Инновации. – 2019. – Т. 3. – № 4. – С. 474-484.
3. Манак, Т.Н. Оценка физико-механических свойств Ni-Ti эндодонтических инструментов / Т.М. Манак, В.Г. Девятникова // Стоматолог. Минск – 2012. – № 3(6). – С. 45-48.
4. Масис, Г. В фокусе - инфекция / Г. Масис // Эндодонтия today. – 2013. – № 1. – С. 45-49.
5. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 9-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 928 с.
6. Николаева, Е.А. Лабораторное исследования качества заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации / Е.А. Николаева, Н.В. Гинали, А.И. Николаев, С.В. Гусева, Ж.В. Перлнна, Т.Л. Гатанова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2016. – Том 15, – №3. – С.86-92.
7. Николаева, Е.А. Результаты опроса-анкетирования врачей стоматологов по вопросам использования в практике современных методик эндодонтического лечения / Е.Л. Николаева // Ученые записки Орловского государственного университета. – 2014. – № 7(63). – С. 299-300.
8. Петрикас, А.Ж. Клинико-рентгенологическая оценка качества эндодонтического лечения / А.Ж. Петрикас, Е.Л. Захарова, Л.А. Горева, О.О. Толстова // Стоматология. – 2013. – № 2 (92). – С. 17-18.
9. Рабинович, И.М. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии / И.М. Рабинович, И.В. Корнетова // Эндодонтия today. – 2013. – № 2. – С. 12-16.
10. Рувинская Г.Р. Современные принципы эндодонтического лечения: учебно-методическое пособие / Г.Р. Рувинская, М.А. Ушакова – Казан. ун-т, 2021. – 42с.
11. Севбитов А. В. Повторное эндодонтическое лечение: в каких случаях нужно настоять на его проведении / Севбитов А. В., Браго А. С., Васильев Ю. Л., Золотова Е. В., Агаркова М. Ю. // Эндодонтия today. – 2016. – №2. – С. 30-32.
12. Харитонова А.В. Клинические особенности эндодонтического лечения однокорневых и многокорневых постоянных зубов в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях/ Харитонова А.В., Максимов А.С., Семенов А.Д., Ушницкий И.Д., Кычкина Е.И.// В сборнике: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА. Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического отделения Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Якутск, – 2021. – С. 106-110.
13. Baker, B.W. Systematic review of the published literature on success and failure rates of nonsurgical endodontic treatment / B.W. Baker. - Marquette University, – 2012. – 32 p.
14. Basrani, B. Irrigation in endodontic treatment / B.Basrani // Alpha Omegan. – 2011. – Vol. 104, – Issue 1-2. – P. 18-25.
15. Fernandes, M. Tooth resorption part I - pathogenesis and case series of internal resorption / M. Fernandes, I. de Ataide, R. Wagle // J Conserv Dent. – 2013. – Vol. 16, Issue 1. – P. 4-8.
16. Hargreaves, K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / K.M. Hargreaves, L.H. Berman. – 11th edition. – Elsevier, 2016. – 908 p.
17. Koch, M. On implementation of an endodontic program / M. Koch // Swed. Dent. J. – 2013. – Vol. 230. – P. 9-97.
18. Naidoo, S. Endodontic treatment: reamers do break / S. Naidoo // SADJ. – 2013. – Vol. 86, Issue 9. – P. 432-433.
19. Qualtrough, A.J. Undergraduate endodontic education: what are the challenges? / A.J. Qualtrough / Br. Dent. J. – 2014. – Vol. 21, Issue 6. – P. 361-364.
20. Schafer, E. Impact of nickel-titanium instrumentation of the root canal on clinical outcomes: a focused review / E. Schafer, S. Burklein // Odontology. – 2012. – Vol. 100, Issue 2. – P. 130-136.
21. Torabinejad, M. Endodontics: Principles and Practice / M. Torabinejad, R.E. Walton. - 5th edition. - Saunders, – 2014. – 496 p.
22. Tsesis, I. Outcomes of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: an updated meta-analysis of the literature / I. Tsesis, E. Rosen, S. Taschieri et al. // JOE. – 2013. – Vol. 39, Issue 3. – P. 332-339.