РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ УГ «НАО» МУС ЗА 2018-2020 ГОДЫ

АННОТАЦИЯ

Среди проктологических заболеваний острые и хронические парапроктиты составляют от 15 до 45%[1]. На сегодняшний день выбор лечения сложных форм острого парапроктита и свищей, представляющих собой настоящую проблему современной колопроктологии и вызывает споры среди хирургов-проктологов. Нельзя забывать, что имеется тенденция к снижению рецидивов заболевания от 2 до 20%. Улучшение результатов лечения - остается актуальной задачей и требует разработки новых методик лечения, в том числе оперативных техник острых и хронических форм парапроктитов.

ABSTRACT

Among proctological diseases, acute and chronic paraproctitis range from 15 to 45%[1]. To date, the choice of treatment for complex forms of acute paraproctitis and fistulas, which is a real problem of modern coloproctology, is controversial among proctologists. We must not forget that there is a tendency to reduce the recurrence of the disease from 2 to 20%. Improving the results of treatment remains an urgent task and requires the development of new treatment methods, including surgical techniques for acute and chronic forms of paraproctitis.

Ключевые слова: параректальные свищи, парапроктиты, оперативное лечение, хирургия.

Keywords: pararectal fistulas, paraproctitis, surgical treatment, surgery.

Введение

Среди проктологической патологии второе место по распространенности, после геморроя, занимают парапроктиты и свищи прямой кишки. 

Рисунок 1. Преобладание парапроктитов в проктологической патологии

Среди причин возникновения можно отметить следующие: ранее перенесенный острый парапроктит, микротравмы анального канала и прямой кишки с образованием трещин, на фоне хронического запора, также одной из причин может быть элементарное не соблюдение личной гигиены и нарушение диеты[2]. Если принять во внимание частоту послеоперационных осложнений (рецидивы с образованием свищей прямой кишки), то это составляет 50-98,4% случаев, что доказывает необходимость изменения и внедрения новой тактики лечения. Некоторые врачи подвергают пациентов с острыми формами парапроктитов, риску хронического заболевания, выполняя стандартные хирургические методики (без иссечения свищевого хода), которые до сих пор вызывают споры среди проктологов. Но тем не менее, нет фактора со 100% вероятностью определяющего переход данной патологии в хроническую форму. Наблюдаются случаи спонтанного вскрытия гнойников и в дальнейшем «закрытием» внутреннего или наружного свищевого отверстия, в таком случае можем говорить о временной ремиссии процесса. При длительности процесса более 2-4 месяцев можно говорить о хронической форме парапроктита.   Хронический парапроктит – хронический воспалительный процесс, протекающий в межсфинктерном  пространстве и параректальной клетчатке с формированием хода , наружного и внутреннего свищевого отверстия. Встречаются случаи параректальных свищей с гнойными затеками и рубцовыми изменения тканей. Эти характеристики показывают длительность заболевания и определяют дальнейшую тактику лечения.

Рисунок 2. Процент отражающий риск рецидива описываемого заболевания

По данному графику можно заметить, что процент неудовлетворенности результатами лечения остается высоким.

При формировании свища происходит постоянное инфицирование свищевого отверстия со стороны просвета кишки, формируется ход, стенка которого состоит из соединительной ткани . Наружное отверстие свища чаще всего открывается на коже промежности вокруг анального отверстия,  диаметр наружного свищевого отверстия не превышает 1 мм[3]. Парапроктиты являются социально значимой проблемой, встречаются в возрасте от 30 до 50 лет, что составляет до  0,5% лиц трудоспособного возраста. В зависимости от пола больные мужского пола составляют большинство. Описанная сегодня классификация патологии важна для применения хирургических методов лечения. В настоящее время существует несколько классификаций, основанных на топографических особенностях свища и сложности течения процесса. На сегодняшний день зарубежными специалистами более активно используется классификация, созданная А. Парксом, Ж. Хардкастлом и П. Гордоном[4]. 

Рисунок 3. Классификация параректальных свищей

Для определения клинического течения патологического процесса, имеется классификация свищей прямой кишки по степени сложности: при I степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, без гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При II степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но при этом нет воспалительных изменений в клетчатке. При III степени экстрасфинктерные свищи имеют узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но при наличии в клетчатке гнойно-воспалительный процесс. При IV степени сложности у свищей широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах[4]. На данный момент имеется достаточное количество методик операций. Однако, учитывая значительную травматичность оперативного вмешательства , при хирургическом лечении больных с данной патологией , неудовлетворенность результатами , связаны не только с рецидивом заболевания, но и с развитием инконтиненции , вследствие обширной травматизации сфинктера прямой кишки. При выборе хирургического доступа необходимо ориентироваться на анатомическое соотношение свищевого хода сфинктерного аппарата прямой кишки [5]. Несмотря на то, что существуют различные виды хирургического лечения, единого подхода для всех не существует. Частота рецидивов за последние годы снизилась до 22,2%, что свидетельствует о положительном влиянии появления современных технологий[6] хирургического лечения. В настоящее время используемые виды хирургического лечения параректальных свищей можно разделить на 4 группы: лигатурный, рассечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием волокон сфинктера, эндоскопический способ, LIFT методика и пластический [7]. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Описано более 100 видов операций. На сегодняшний день наиболее известным и распространенным методом операции является иссечение свища под контролем зонда, под сакральной или общей анестезии. Важнейшим недостатком этого метода является длительный период заживления послеоперационной раны: 4-8 нед, болевой синдром  в раннем послеоперационном периоде[7].

Материалы и методы.

Исследование проведено на основании изучения данных из историй болезней за период 2018,2019,2020 года. В хирургическом отделении взрослого стационара с 2018 -2020 год было пролечено 298 больных с диагнозом острый и хронический парапроктит с различными формами свищей.

Рисунок 4. Процент отражающий преобладание формы парапроктита в хирургическом отделении УГ НАО МУС за  2018-2020г.

Рисунок 5. Процент отражающий преобладание формы парапроктита при обращении пациентов в хирургическом отделении УГ НАО МУС за 2018-2020г.

Рисунок 6. Процент отражающий преобладание гендерного признака у больных с описываемой формой заболевания в хирургическом отделении УГ НАО МУС за  2018-2020г.

Рисунок 7. Процент отражающий преобладание формы параректальных свищей в хирургическом отделении УГ НАО МУС за 2018-2020г.

Больные с острым парапроктитом были прооперированы в экстренном порядке. Операцией выбора являлось – вскрытие и дренирование  абсцесса. Вторую группу составили больные с интрасфинктерным свищом прямой кишки. Все больные оперированы. Мы использовали операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Третью группу составили больные с транссфинктерным свищом прямой кишки. При транссфинктерных свищах мы использовали операцию – иссечение свища с ушиванием дна раны. Пациенты с экстрасфинктерными свищами прямой кишки различной степени сложности составили четвертую группу больных.

Операцией выбора был лигатурный метод и рассечение свищевого хода на зонде.

Результаты:

Наиболее часто встречающейся формой парароктитов на 2020 год является острый парапроктит, что составило 60%. Из 178 больных, поступивших с диагнозом острый парапроктит ,которым была проведена нерадикальная операция в объеме : вскрытия и дренирования гнойника, рецидив наблюдался у 51 процента больных. По гендерному признаку преобладали мужчины 85%.

Средний возраст составил 38 лет. По форме свища преобладали транссфинктерные свищи. Исходя из вышеуказанных результатов, процент рецидива остается высоким , что в свою очередь требует изменения и внедрения новых методик оперативного лечения .

Список литературы:

1. Аминев А.М. Парапроктиты. - М.: Медгиз, 1981.
2. Ан В.К., Ривкин В.Л., Соломка А.Я. Опасности, осложнения и ошибки в проктологии. - М., 2017.
3. Альф И.М., Ан В.К., Студенкова А.В. и др. Выбор метода хирургического лечения острого парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы проктологии. - СПб., 2016.
4. Богуславский Л. С., Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Классификация парапроктита. Хирургия, 2004, № 8, с. 78 84.24. Болквадзе Э. Э.
5. Выбор метода хирургического лечения больных с острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерным гнойным ходом. Автореферат канд. диссертации, Москва, 2014.
6. Острый и хронический парапроктит. Автореф. Докт. дисс., Куйбышев, 2011, с. 28.22. Боброва А. Г.
7. Современная тактика лечения острого парапроктита. Сб. Актуальные вопросы колопроктологии, № 16. Москва, 2015, с. 31-33.