АКТУАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССОВОМ РАССТРОЙСТВЕ (ПТСР)

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассматривается фармакологические препараты, используемые как для непосредственного лечения заболевания, так и для усиления действия антидепрессантов, применяемых в терапии ПТСР, а именно: Буспирон, Флувоксамин, Флуоксетин, Клозапин и Инозитол. На основании статистических данных в приведенных исследованиях производится заключение об эффективности того или иного препарата.

ABSTRACT

This article discusses such pharmacological drugs as Buspirone, Fluvoxamine, Fluoxetine, Clozapine and Inositol, that used both for the direct treatment of the disease and to enhance the effect of antidepressants used in the treatment of PTSD. Based on the statistical data in the cited trials, a conclusion is made about the effectiveness of a particular drug.

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, Буспирон, Флувоксамин, Флуоксетин, Клозапин, Инозитол.

Keywords: post-traumatic stress disorder, Buspirone, Fluvoxamine, Fluoxetine, Clozapine, Inositol.

Независимо от травмы, будь то сексуальное или физическое насилие в детстве, изнасилование или боевые действия, среди прочего, ПТСР было признано одним из наиболее распространенных первичных психических заболеваний, число которых растет и затрагивает многих людей. ПТСР также может сопровождаться депрессией и суицидальными мыслями. Некоторые формы ПТСР могут включать психотические симптомы, такие как сильная паранойя и слуховые или зрительные галлюцинации. Несмотря на то, что существуют формы ПТСР, которые можно успешно лечить с помощью научно обоснованных и широко используемых психотропных препаратов, существует мало доказательств для лечения устойчивого к лечению ПТСР.

Празозин, тразодон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а именно пароксетин и сертралин, одобренные FDA («Food and Drug Administration» – управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а именно венлафаксин, относятся к числу научно обоснованных препаратов первой и второй линии, обычно используемых при ПТСР. Однако, несмотря на то что нейролептики и стабилизаторы настроения предлагаются в качестве альтернативных лекарств для лечения невосприимчивого к лечению ПТСР, существуют ограниченные возможности для пациентов с суицидальными наклонностями, с тяжелым и сложным ПТСР, у которых, несмотря на многочисленные испытания лекарств и частые стационарные психиатрические госпитализации, отрицательная динамика сохраняется.

Множественные испытания и клинический опыт показывают, что антидепрессанты эффективны в борьбе со многими симптомами посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Фридман и Саутвик, 1995). Тяжелая депрессия часто является сопутствующим диагнозом при ПТСР. Однако пациенты с любым из этих расстройств часто демонстрируют лишь частичную, если таковая имеется, реакцию на лечение антидепрессантами.

Несколько открытых клинических серий показывают, что буспирон эффективен у пациентов с депрессией при добавлении к одновременному приему антидепрессантов (Якобсен, 1991; Бакиш, 1991; Иоффе и Шуллер, 1993). Буспирон также может быть эффективен при лечении некоторых симптомов ПТСР при самостоятельном применении (ЛаПорта и Уэр, 1992; Уэллс и др., 1991).

Согласно исследованию, описанному в журнале «Depression and the Anxiety»-«Buspirone potentiation of antidepressants in the treatment of PTSD» от 1997 года, положительный ответ на увеличение дозы буспирона наблюдался у 11 из 14 пациентов (73%). Ни у одного пациента не наблюдалось ухудшения симптомов. Из респондентов у двоих была легкая реакция, у четверых - умеренная реакция, а у пятерых была выраженная реакция на усиление буспирона. Средняя суточная доза буспирона у респондентов составляла 40 мг (диапазон 30-60 мг/сут).

Этот предварительный отчет предполагает потенциальную полезность буспирона в качестве дополнения к антидепрессантам у некоторых пациентов с ПТСР. Поскольку буспирон является частичным агонистом рецептора серотонина 1А, а пациенты, отвечающие на лечение, принимали серотонинергические антидепрессанты, механизм действия, вероятно, заключается в облегчении функции серотонина. Буспирон обладает минимальным седативным действием, психомоторными эффектами или лекарственными взаимодействиями, что может быть выгодно при добавлении препарата к существующим лекарствам. Хотя у нескольких пациентов были относительно высокие комбинированные дозы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и буспирона, например, пароксетин 40 мг/сут в сочетании с буспироном 60 мг/сут, не было никаких признаков серотонинового синдрома или связанных с ним симптомов (Brown et al., 1996). [1]

Клиническое исследование, описанное в журнале «Psychotherapy and Psychosomatics» - «Fluvoxamine Treatment for Chronic PTSD», показывает, что у группы испытуемых, которых лечили флувоксамином (феварином) - СИОЗС, обладающим антидепрессивными и анксиолитическими свойствами, улучшилась симптоматика ПТСР, а также симптомы тревоги и истощения. Результаты показали, что лечение препаратом способствует облегчению симптомов ПТСР, в частности бессонницы, ночных кошмаров, беспокойства, навязчивых воспоминаний, чувства вины и усталости. Флувоксамин является специфическим и мощным 5-гт (5-гидрокси-трипталин/селективный серотонин) ингибитором, структурно отличным от трициклических антидепрессантов, практически не влияющим на норадренергические, дофаминергические, гистаминергические или мускариновые рецепторы. Однако результаты исследования говорят о достаточно низкой клинической эффективности флувоксамина, хотя у нескольких испытуемых и наблюдалась положительная динамика лечения симптомов ПТСР. Из 11 испытуемых 5 настаивали на продолжении применения данного препарата. И хотя количественный анализ считает использование флувоксамина нерезультативным, дальнейшие исследования показали при его использовании улучшение сна и значительное снижение чувства вины за выживание, хотя это и можно списать на простой эффект участия в этом исследовании в интересах других больных. [2]

Рассматривая статью журнала «Journal of Traumatic Stress Disorders & Treatment» - «Clozapine for Treatment- Resistant Post-Traumatic Stress Disorder» от 2014 года, можно сделать вывод, что клозапин может быть полезным средством для лечения пациентов с суицидальным ПТСР, особенно когда

другие методы лечения не помогли. Клозапин уже одобрен для лечения шизофрении и использовался не по назначению для лечения пациентов с биполярным расстройством, уменьшая суицидальные мысли. Приведенные в статье истории лечения пациентов с подтверждённым суицидальным ПТСР показали, что, при добавлении клозапина (общая суточная доза от 150 мг до 350 мг) к их режиму приема лекарств, сообщения о самоповреждающем поведении и суицидальных мыслях уменьшились. Их симптомы ПТСР, особенно их повторные симптомы, такие как навязчивые мысли, также уменьшились. Трем из пяти пациентов не потребовалось никаких психиатрических госпитализаций в стационаре с момента добавления клозапина.

Многочисленные исследования показывают, что клозапин эффективен при резистентной к лечению шизофрении, и, согласно FDA, “клозапин является первым и единственным лекарством, показанным для лечения самоубийств”. Неофициальное применение клозапина демонстрирует некоторую эффективность в лечении шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, пограничной личности и даже психоза у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией. Однако из-за множества побочных эффектов, характерных для пациентов, таких как увеличение веса, повышенное слюноотделение, перенапряжение, запор, и это лишь некоторые из них, в дополнение к потенциально фатальным побочным эффектам, таким как агранулоцитоз, лейкопения, кардиомиопатия, судороги, инфаркт кишечника и злокачественный нейролептический синдром, среди прочего,

существует ограниченная литература о применении клозапина без маркировки для других психических расстройств, таких как для лечения пациентов с суицидальным ПТСР с психотическими особенностями или без них. [4]

Приведенное в журнале «Journal of Clinical Psychopharmacology» - «Open Prospective Trial of Fluoxetine for Posttraumatic Stress Disorder» от апреля 1993 года исследование выявило эффективность использования для лечения ПТСР такого препарата, как Флуоксетин. Ингибирование обратного захвата серотонина с помощью флуоксетина приводит к усилению функции серотонина, что, как полагают, объясняет его эффективность при лечении глубокой депрессии и вероятную эффективность при паническом расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве. Последние данные свидетельствуют о возможной дисрегуляции серотонинергической и норадренергической функции у пациентов, поэтому флуоксетин может быть эффективным при ПТСР либо путем прямого воздействия на серотонин, либо вторичного воздействия на норадренергические системы. Данные свидетельствуют о том, что препарат эффективен в уменьшении симптомов повторного переживания, избегания и чрезмерного возбуждения при ПТСР, и это улучшение не зависит от сопутствующего панического расстройства. В исследовании лекарства изначально было задействовано 27 пациентов, 10 из которых полностью прошли курс. Все пациенты получали лечение флуоксетином (20 мг/сут.) в течение 4 недель; затем дозу увеличивали на 20 мг каждые 2 недели максимум до 80 мг/сут. до тех пор, пока либо реакция не считалась оптимальной, либо побочные эффекты не запрещали увеличение дозы. Несколько основных симптомов, включая избегание мыслей или чувств, связанных с травмой, потерей интереса, отстраненностью, ограниченным аффектом и ощущением укороченного будущего, значительно улучшились при лечении флуоксетином. Симптомы избегания деятельности, которая служит напоминанием о травме и психогенной амнезии, были умеренными на начальном этапе и значительно не улучшились. Частота панических атак снизилась по крайней мере на 50% у шести из восьми пациентов. Снижение было значительным для отдельных симптомов, включая бессонницу, гнев/раздражительность, трудности с концентрацией внимания и повышенную бдительность. Конечные показатели по бессоннице были ненамного ниже базовых показателей из-за увеличения показателей в последние недели исследования. Показатели испуга и физиологическая реактивность в ответ на напоминания о травме существенно не изменились. [3]

Инозитол является предшественником системы второго посредника, который может влиять на функцию нескольких нейротрансмиттеров, включая серотонин (Рахман и Ньюман, 1993). В контролируемых двойных слепых исследованиях было показано, что инозитол облегчает симптомы депрессии (Левин и др., 1995) и панического расстройства (Бенджамин и др., 1995). На сновании этого было проведено исследование, опубликованное в журнале «ANXIETY» от 1996 под названием «INOSITOL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER». Пациентам предлагалась терапия инозитолом в двух разных амбулаторных клиниках. Пациенты оценивались раз в две недели по шкале депрессии Гамильтона (Гамильтон, 1960) и шкале тревоги Гамильтона (Гамильтон, 1959). Исследование было двойным слепым, и всем пациентам давали инозитол или плацебо (глюкозу) в идентичных контейнерах в соответствии с заранее установленным случайным кодом, по 12 граммов в день каждого вещества. Вещества были в виде порошка с очень похожим вкусом и текстурой, и пациентам было предписано принимать по две чайные ложки два раза в день с соком или чаем. Дизайн был изменен после периода размыва в 2 недели. Пациенты получали инозитол или плацебо в течение четырех недель, а затем другое вещество. Предварительное двойное слепое перекрестное исследование не показало влияния инозитола на основные симптомы ПТСР, связанные с вторжением и избеганием. Однако в подвыборке из пяти пациентов в одной из клиник депрессия была снижена в результате лечения инозитолом. Результаты настоящего исследования согласуются с несколькими другими исследованиями, которые не выявили какого-либо влияния фармакологического лечения на вторжение и избегание при ПТСР [5].

Подводя итоги всего вышеизложенного, можно заключить, что фармакологическое средство для непосредственной корректировки посттравматического стрессового расстройства еще не определено. Возможно смягчение симптоматики различными классическими антидепрессантами. Из упомянутых выше препаратов наиболее целесообразно применение буспирона, клозапина и флуоксетина. Эффективность же инозитола и флувоксамина не подтверждена. Установлено, что положительная динамика наблюдается при комплексной терапии, включающей помимо употребления различных комбинаций лекарственных средств, также групповую когнитивную терапию и различные тренинги ассертивности.

Список литературы:

1. Buspirone potentiation of antidepressants in the treatment of PTSD (Mark Hamner, Helen Ulmer, David Horne)// Depression and Anxiet, 1997 Vol. 5; Iss. 3: [сайт]. – 2021 – URL: https://ru.art1lib.org/book/105508/f5957d (дата обращения 21.12.2021)
2. Fluvoxamine Treatment for Chronic PTSD: A Pilot Study (De Boer, Marc, Op den Velde, Wybrand, Falger, Paul J.R., Hovens, Johannes E., De Groen, Johannes H.M., Van Duijn, Hans)// Psychotherapy and Psychosomatics, 1992 Vol. 57; Iss. 4: [сайт] – 2021 – URL: https://ru.art1lib.org/book/64420485/fc5cb9 (дата обращения 21.12.2021)
3. Open Prospective Trial of Fluoxetine for Posttraumatic Stress Disorder (NAGY, LINDA M., MORGAN, C. A., SOUTHWICK, STEVEN M., CHARNEY, DENNIS S.)//Journal of Clinical Psychopharmacology, 1993 / 04 Vol. 13; Iss. 2: [сайт]. – 2021 – URL: https://ru.art1lib.org/book/59056662/4e5735 (дата обращения 21.12.2021)
4. Clozapine for Treatment- Resistant Post-Traumatic Stress Disorder (E DeLisi, Lynn)// Journal of Traumatic Stress Disorders & Treatment, 2014 Vol. 3; Iss. 2: [сайт]. – 2021 – URL: https://ru.art1lib.org/book/42348723/35dd74 (дата обращения 21.12.2021)
5. Inositol treatment of post-traumatic stress disorder (Zeev Kaplan, Marianne Amir, Marnina Swartz, and Joseph Levine)// Anxiety, 1996 Vol. 2; Iss. 1: [сайт]. – 2021 – URL: https://ru.art1lib.org/book/130404/55b57c (дата обращения 21.12.2021)