МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВЫСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

АННОТАЦИЯ

Авторы статьи по результатам изученных литературных данных выявили что часто встречается клиническая картина заболеваний, сопровождающихся лицевыми болями, постоянно изменяется в контексте интенсивности и локализации симптомов, с возрастом снижается распространенность орофациальных болей, тогда как, проявления болевых синдромов иной локализации – возрастают. Также, на сегодняшний день ряд авторов указывают на значительное количество спорных и нерешенных проблем, касающихся лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). При этом актуальными являются методы ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с различными вариантами дисфункций ВНЧС на сегодняшний день в стоматологической практике.

ABSTRACT

The authors of the article, based on the results of the investigated literature data have revealed that the clinical picture of diseases accompanied by facial pain is often found, constantly changes in the context of the intensity and localization of symptoms, the prevalence of orofacial pain decreases with age, while the manifestations of pain syndromes of other localization increase. Also, to this date, a number of authors point to a significant number of controversial and unresolved problems concerning the treatment of patients with temporomandibular joint dysfunction (TMJ). At the same time, the methods of orthodontic and orthopedic treatment of adult patients with various variants of TMJ dysfunction are relevant today in dental practice.

Ключевые слова: лечение, синдром болевой дисфункция, высочно-нижнечелюстной сустав.

Keywords: treatment; pain dysfunction syndrome; temporomandibular joint.

Актуальность. При лечении больных с подвывихами и вывихами ВНЧС, вывихами внутрисуставного диска (ВВД) применяют устройство, ограничивающие открывание рта [2.4.6.9]. Успешная коррекция окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, по данным ряда авторов, способствует нормализации вертикальных движений н/ч и снижению шумовых явлений [1.3.5.7]. Одна из ключевых ролей реконструкции прикуса данной категории пациентов связана с восстановлением дефектов зубных рядов [8.10.11.13.15].

Актуальность исследования проводимого лечения пациентам с дисфункцией ВНЧС чрезвычайно велика и с точки зрения результативности стоматологической практики, и с точки зрения медико-социальной значимости, особенно в отношении трудоспособной категории граждан. Особенности психоэмоционального статуса пациентов, влияющего на процесс адаптации к результатам ортопедического лечения, в том числе к полным съемным протезам описаны [12.14.16]. В ряде исследований особое внимание уделяется эффективности деонтологической тактики стоматолога с применением методов «малой» психотерапии. Одной из профессионально важных задач стоматолога следует считать умение купировать тревожность, напряженность, предотвращать невротические реакции. В процессе общения с пациентом врач может определить наиболее значимые раздражители, вызвавшие эмоциональное напряжение. При таких патологиях врач-стоматолог должен стать координатором диагностики, выявления риска дисфункции ВНЧС, с помощью доступных, воспроизводимых, информативных, экономически эффективных методов диагностики и контроля лечения дисфункции ВНЧС как распространенного стоматологического заболевания. До настоящего момента не существует общепризнанной концепции лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [17.18].

Таким образом, оказание помощи пациентам с дисфункцией ВНЧС является сложной проблемой. Её успешное решение возможно лишь при комплексном лечении с участием ряда специалистов. Такая коллегиальность обеспечивает условия для скорейшего достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов. Тем более, анализ литературных данных подтверждает, что, основными патогенетическими механизмами развития дисфункции ВНЧС являются изменения в жевательных мышцах, суставном диске, капсулярно-связочном компоненте биомеханической системы. Также и окклюзионно-артикуляционные нарушения, нерациональные протетические конструкции, дефекты и деформации зубных рядов, осложненные нарушением биомеханики н/ч, стресс и бруксизм являются причинами центрального генеза. Исходя из этого принципа диагностика и лечение должно быть основано на этиопотогенезе патологического процесса.

Цель исследования: Оценка эффективности комплексного метода лечения больных с синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС и определение значимости междисциплинарного подхода специалистов.

Объект и методы исследования: Для достижения поставленной цели проведено комплексное научное исследование, включающее: медико-социологическое, психолого-диагностическое, неврологические, клинико-стоматологические, клинико-функциональные и специальные инструментальные исследования у 608 пациентов с диагнозам по классификации К07.8 по МКБ-10, синдром болевой дисфункции ВНЧС - в том числе 245 (20,46%) с оклюзионно-артикульяционный синдром - ОАС (ОГ-1): - 154 (12,83%) с нейромышечными синдромами - НМС (ОГ-2) и 209 (17,46%) пациент с вывихами внутрисуставного диска (ВВД) нижней челюсти (н/ч) в возрасте от 20 до 70 лет проживающие Бухарский области.

Методов исследования мы проводили в два этапа; - сначала нами изучены анамнестические данные у смежных специалистов, таких как невролог, психолог, психиатр, социолог и конечно стоматолог; - на втором этапе проведены клинико-инструментальные и клинико-функциональные исследования для подтверждения предварительного диагноза. Определение стоматологического статуса пациентов проводилось на основании комплексного обследования, в том числе с применением функционально-диагностических проб, сбор анамнестических данных (С,А.Гаффоров), изучение моделей биомеханические окклюдаторы (Protar evo-9), аксиография (аксиографом «Arcus digma»), психоэмоциональные состояние пациентов с использованием шкалы SCL-90-R (шкала депрессии Гамильтона – англ. Hamilton Rating Scale for Depression – HRDS) [10], качества жизни (КЖ) (The Short Form-38) [9] все полученный данные зафиксировались карту «Стоматологические карты объективные осмотра ВНЧС и жевательной мускулатуры».

После выявления причин и последствий нарушений статической и динамической окклюзии, внешних и внутренних факторов, влияющих на нервно-мышечное программирование, систематизировали и анализировали достоверность полученных данных, а также составили плана лечения индивидуальной реабилитации пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС. Пациенты с ОГ-1, 2 и 3 составило 30 пациентов (исходя из собственных желаний в некоторых повторных исследованиях было 50 пациентов) их разделили по 15 пациентов ОГ – 1а, ОГ – 2а, ОГ – 3а и ОГ -1 б, - 2б и – 3б; пациентов для первого, а –группе проводили общепринятое традиционное лечение дисфункции ВНЧС: проведено санация ПР, протезирование, пломбирование, восстановление прикуса и окклюзионные поверхности зубных рядов, по показаниям и ношение подбородочной и затылочной маски для стабилизации сокращения жевательных мышц.

Всей второй ОГ -1 б, - 2б и – 3б группе пациентов - тоже проведено симптоматическое лечение, как и в группе - а, при этом дополнительно шинировались зубные ряды индивидуальными безкламмерными окклюзионными шинами из прозрачной пластмассы Primo Splint на зубной ряд н/ч по R. Slavicek [14] с целью нормализации мышечного тонуса, окклюзионных взаимоотношений, стабилизации положения н/ч и для восстановления утраченной высоты нижней 1/3 лица без необратимого вмешательства в ЗЧС. До начала стоматологической реабилитации пациентам совместно с психотерапевтом проводили психофармакокоррекцию для проведения лечения на триггерных точках; - метод личностно ориентированной реконструктивной психотерапии с переработкой стрессирующих факторов и мануальным воздействием на жевательные мышцы и область ВНЧС с преобразованием субъективного образа мышечного напряжения и боли. Курс лечения от 6 до 8 сеансов параллельно со стоматологическими (санация ПР), неврологическими (электромассаж жевательных и мимических мышц + Мапрофен) и медико-социологическими (дать информацию пациентам об этиопатогенезе патологии) лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устраняющие этиологические факторы патологии ВНЧС и для улучшения КЖ больных. С целью оценки эффективности результатов лечения нами проведены повторные исследования этих группа больных через 6 месяц, 12 месяц и 24 месяца.

Метод лечения триггерных точек заключается, в том что, процедуру после выявления триггерных точек, пациент комфортно располагается на стуле и закрывает глаза, врач на лице больного ватным шариком проводит три окружности: первая - по волосистой части головы, по области расположения средних пучков височной мышце, в районе проекции суставных головок и по выступающей части подбородка; вторая - по центру лба, проекции передних пучков височной и переднего края собственно жевательной мышц и под нижней губой; третья – по бровям, наружному краю глазницы, под верхней губой. Основной целью являлось выявление асимметричности восприятия окружностей на лице. В норме они воспринимались пациентами субъективно как близкие к кругу. Метод основан на сильном и продолжительном сдавлении триггерных точек, после чего подвергнутый сдавлению участок сначала становится бледным, а затем в нем развивается реактивная гиперемия. Таким образом, лечение пациентов группы – б, с дисфункцией ВНЧС было направлено на восстановление жевательной активности мышцы, достижение стабильного положения н/ч и соотношения зубных рядов, нормализации кровообращения и трофики элементов ВНЧС и жевательной мускулатуры, также улучшения медико-социологического, психоневрологического состояния пациентов.

Полученные материалы статистически обрабатывались с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010, Microsoft Corporation (Redmond, WA, USA) и программы WinPEPI 11.45 и статистическая значимость различий между качественными переменными в группах оценивалась при помощи точного критерия Фишера или расчета 95-процентных доверительных интервалов для отношения шансов, корреляционный анализ результатов с использованием коэффициента ранговой корреляции ρ Спирмена; метод многомерного дисперсионного анализа (достоверной значения р < 0,05).

Результаты и их обсуждение. По анализу результатов, основная часть пациентов, предъявляли жалобы, на, ощущение напряжения в области жевательной мускулатуры, в том числе m. masseter, m. pterygoideus medialis/lateralis, сопровождающаяся чувством «стягивания» и дискомфорта. На ощущение напряжения в области жевательной мускулатуры, появляющаяся на фоне психоэмоциональной нагрузки и усиливающаяся при волнении, сопровождающейся смыканием зубов, их стискиванием и ночным скрежетом, жаловались у ОГ-1 - 68,97%; ОГ-2 - 57,79%     и ОГ-3 - 31,10% пациентов. Наблюдались также болезненные феномены и функциональные нарушения в области жевательной мускулатуры, которые сочетались с ощущением дискомфорта, мышечной слабостью, а также легкой дизартрией, возникающими на фоне мышечно-тонических нарушений. Нарушения глотания (при сохранности мышц) наблюдалось у 1,22%; 1,29% и 0,47% соответственно.

По результатам психоневрологического исследования среди 245 обследуемых с патологиями оклюзионно-артикульяционный синдром установлен симптомы бруксизима – 68,9%; мышечно-тонический синдром с болью – 33,9%; мышечно-тонический синдром без боли – 60,4%; - боль при жевании -29,9%; затруднение жевание – 35,1%; мышечная боль без нагрузки – 40,4%; нарушения глотания -1,2%; локальная боль в области ВНЧС – 49,8%; приступообразная боль в области ВНЧС – 24,1%; постоянная ноющая боль в области ВНЧС – 35,9%; боль, связанная с жевание, речь – 39,2%; боль в области ВНЧС в ночное время – 19,6%.

После проведённого лечения у 50 больных болевой симптомы в области лица и головы уменьшились через 6 месяцев; симптомы бруксизима – 44%; мышечно-тонический синдром с боли – 22%; мышечно-тонический синдром без боли – 42%; - боль при жевании – 18%; затруднение жевание – 26%; мышечная боль без нагрузки – 22%: нарушения глотания – 2,0%; локальная боль в области ВНЧС – 40%; разлитая боль в области ВНЧС -14%; приступообразная боль в области ВНЧС – 28%; постоянная ноющая боль в области ВНЧС – 28%; боль, связанная с жевание и речь – 10%; боль в области ВНЧС в ночное время – 19,6%. Через 12 месяцев – 26%; - 12%; -24%; -12%; -16%; -8%; -2%; -16%; -8%; -6%; -16%; -14%; -4% соответственно: через 24 месяц – 6%; -2%; -4%; -4%; -4%; -2%; - не встречалось; 6%; -4%; -2%; -4%; -8%; -не встречалось соответственно. При этом больных, получивших комплексное лечение после 6 месячного курса не осталось ни одного жалующего со стороны глотания; после 24 месячного курса лечения только у одного пациента отмечались симптомы бруксизма, локальную боль в области ВНЧС и боль, связанную жеванием. Эти результаты подтверждают эффективность, предлагаемого нами метода комплексного лечения.

Первичном осмотре по ОГ-2 (НМС - 154) определены симптомы бруксизима – 57,8%; мышечно-тонический синдром с болью – 37,7%; мышечно-тонический синдром без боли – 66,9%;  боль при жевании -28,6%; затруднение жевание – 31,8%; мышечная боль без нагрузки – 21,4%; нарушения глотания -1,3%; локальная боль в области ВНЧС – 31,2%; разлитая боль в области ВНЧС -26,6%; приступообразная боль в области ВНЧС – 28,6%; постоянная ноющая боль в области ВНЧС – 16,2%; боль, связанная с жевание, речь – 12,3%; боль в области ВНЧС в ночное время – 16,9%. Результаты лечения 6, 12 и через 24 месячной сроки приведено в таблице №1.

В ходе изучения результатов лечения пациентов с нейромышечными синдромами можно считать эффективным предлагаемый метод, так как при сравнении результатов с традиционными методами лечения можно увидеть достоверные статистические данные; симптом нарушения глотания полностью исчезает после 6 месяца, мышечная боль без нагрузки и разлитая боль в области ВНЧС после 12 месяца; нагрузки и бруксизм, мышечно-тонический синдром с болью, затруднение жевание, приступообразная боль в области ВНЧС, постоянная ноющая боль в области ВНЧС, боль, связанная с жеваниями и речь, боль в области ВНЧС в ночное время выздоравливают полностью после 24 месяца. 

Таблица 1.

Симптомы, частота жалоб на боль и дисфункцию в области жевательной мускулатуры, предъявляемых исследуемыми пациентами с нейромышечными синдромами во время движения ЧЛО (динамике) после 6-12 и 24 месяцы лечения (n= в %-х)

Результаты исследования показали, что при первичном осмотре среди 209 обследованных больных с патологиями вывихами внутрисуставного диска (ОГ-3) установлены с симптомами бруксизма – 31,1%; мышечно-тонический синдром с болью – 7,6%; мышечно-тонический синдром без боли – 35,9%; боль при жевании -11,5%; затруднение жевание – 12,9%; мышечная боль без нагрузки – 6,7%; нарушения глотания -0,5%; локальная боль в области ВНЧС – 17,2%; разлитая боль в области ВНЧС -2,4%; приступообразная боль в области ВНЧС – 7,6%; постоянная ноющая боль в области ВНЧС – 10,5%; боль, связанная с жевание, речь – 20%; боль в области ВНЧС в ночное время – 15,3%. Результативности методов лечения больных приведено в рисунке № 2.1., 2.2., 2.3.

Рисунок 2.1.  Клинические симптомы - частота жалоб на боль и дисфункцию в области жевательной мускулатуры, предъявляемых исследуемыми пациентами с вывихами внутрисуставного диска во время движения ЧЛО (динамике) после 6 месяцы лечения (n= в %-х)

Рисунок 2.2.  Клинические симптомы - частота жалоб на боль и дисфункцию в области жевательной мускулатуры, предъявляемых исследуемыми пациентами с вывихами внутрисуставного диска во время движения ЧЛО (динамике) после 12 месяцы лечения (n= в %-х)

Рисунок 2.3. Клинические симптомы - частота жалоб на боль и дисфункцию в области жевательной мускулатуры, предъявляемых исследуемыми пациентами с вывихами внутрисуставного диска во время движения ЧЛО (динамике) после 24 месяцы лечения (n= в %-х)

Анализ результатов аксиографии у пациентов выявлялись нестабильные функциональные состояния на доклиническом уровне, что предотвращало возникновение осложнений и переход процесса в необратимую фазу. 

После использования Bruck Checker, результаты окклюзионных контактов, соответствующие парафункциональным движениям н/ч, определяли по участкам истирания красителя, опираясь на классификацию [15]. Кроме того, по топографии окклюзионных контактов при бруксировании пациентам наглядно демонстрировалась причина сколов реставрации, нарушений целостности шинирующих конструкций.

Таблица 2.

Результаты показатели степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato у курируемых пациентов после 6, 12 и 24 месячной лечение (n= в %-х)

Таблица 3.

Результаты после комплексной лечение пациентов с патологиями ВНЧС и жалобы психопатологического характера - эмоционально-волевая сфера (n= в %-х)

Анализ изготовленных Bruck Checker наглядно подтвердил о наличии у обследуемых пациентов основной группы парафункциональной активности жевательных мышц.

Таким образом разработанная нами методика лечения дисфункции болевой синдром ВНЧС основана на этиопатогенетических механизмах формирования патологии ЧЛО. Симптоматическое лечение в группе А и В, кроме традиционного лечения, дополнительно проведено неврологические, психологические, социологические лечебные профилактические мероприятие, которые в себя берёт как – электромассаж мышц, психиатирические – совместно с врачом-психиатром транскраниальная магнитная стимуляция мозга с лекарственным препаратом Адаптол и проведены социологические мероприятия устраняющие этиологические факторы патологии ВНЧС и улучшающие качество жизна больных. Таким образом, лечение пациентов группы - А и – Б, также АВ, БВ с дисфункцией ВНЧС было направлено на восстановление жевательной активности, достижение стабильного положения н/ч и соотношения зубных рядов, а также на нормализацию кровообращения и трофики элементов ВНЧС и жевательной мускулатуры.

Список литературы:

1. Арсенина О. И. Морфофункциональная характеристика зубочелюстной системы у пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины до и после ортодонтического лечения //Ответственный редактор. – 2016. – С. 252.
2. Махинов К. А. и др. Лицевая боль //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. – 2015. – Т. 115. – №. 7. – С. 79-88.
3. Kazakova N.N. The Chronic Catarrhal Gingivitis Diagnosis Specifics in Patients with Rheumatism// JournalNX. -2020. - №11(6). – Р. 396-400
4. Новиков В. М., Штефан А. В. Диагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава окклюзионного генеза //Вісник проблем біології і медицини. – 2014. – Т. 2. – №. 2. . – С. 49-55.
5. Потапов В. П. Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии //Самара, 2010.-247с.
6. Слесарев О. В. Методика краниометрии томограмм височно-нижнечелюстного сустава человека //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. – 2013. – Т. 4. – №. 13.
7. Kazakova N.N. Dental status in patients with inflammatory disease sof the joints// «Актуальные вызовы современной науки» ХIVІІІ Международная научная конференция. Переяслав. - 2020. – С .57-58.
8. Фетискин Н. П., Козлов В. В., Мануйлов Г. М. Диагностика социально-психологической адаптации (К. Роджерс, Р. Даймонд) //М., Изд-во Института Психотерапии. – 2002. – С. 193-197.
9. Цимбалистов А. В. и др. Способ оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата. – 2009.
10. Bakaev Zh.N., Olimov S.Sh. Treatment and prevalence of abnormal eruption of permanent canines (Literature review) / Middle EuroDean Scientific Bulletin // VOLUME 7, December  2020, ISSN 2694-9970, – Р. 16-19.
11. Gafforov S. A., Yarieva O. O. Importance of medical and social factors in etiology of carious and non-carious diseases of children //International Journal of Pharmaceutical Research. – 2019. – Т. 11. – №. 3. – С. 1026-1029.
12. Gafforov S. A., Yariyeva O. O. The degree of damage to hard tissues of teeth of carious and non-carious among children and adolescents of the Bukhara city //Сопредседатели редакционной коллегии: АШ ИНОЯТОВ. – 2019. – С. 23.
13. Igić M. et al. Determination of vertical dimension of occlusion by using the phonetic vowel'O'and'E' //Vojnosanitetski pregled. – 2015. – Т. 72. – №. 2. – С. 123-131.
14. Казакова Н.Н. Использование бактериофагов в профилактике воспалительных заболеваний полости рта при ревматизме// «Актуальные вызовы современной науки» ХIVІІІ Международная научная конференция. Переяслав. - 2020. - С. 90-92.
15. Le Bell Y. et al. Subjective reactions to intervention with artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders //Acta Odontologica Scandinavica. – 2006. – Т. 64. – №. 1. – С. 59-63.
16. Olimov S. S. et al. Factors of Non-Specific Protection of Oral Fluid in High School Children with Dental Anomalies //Middle European Scientific Bulletin. – 2021. – Т. 16.
17. Kazakova N.N., Sobirov A.A. Changes  in saliva in children with comorbidities// Journal For Innovative Development in Pharmaceutical and Technical Science. – 2021. - № 4(3). – P. 28-31.
18. Slavicek R. Relationship between occlusion and temporomandibular disorders: implications for the gnathologist //American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. – 2011. – Т. 139. – №. 1. – С. 14.