Клинический пример лечения пациента с обширной травматической отслойкой кожи и переломами костей на уровне одной конечности

АННОТАЦИЯ

Травматическая отслойка покровных тканей характеризуются отрывом кожи и подкожно- жировойклетчатки от подлежащих тканей в результате травмы.В результате таких травм повреждаются питающие сосуды кожи и подкожно- жировой клетчатки, и жизнеспособность этих тканей становится под угрозой. В статье представлен опыт лечения пациента с переломами плечевой кости и костей предплечья в сочетании с травматической отслойкой покровных тканей верхней конечности на площади 4 % поверхности тела. Была произведена первичная хирургическая обработка раны, обработка отслоенных тканей по Красовитову, и возвращение их на место, фиксация переломов правой верхней конечности аппаратом внешней фиксации. В послеоперационном периоде развился частичный некроз кожного лоскута до 1,0%, который был иссечен, и замещён на расщеплённый кожный аутотрансплантат взятый из бедра. После заживления ран, произведен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости и внеочаговый компресионно- дистракционный остеосинтез костей правого предплечья аппаратом Илизарова..

ABSTRACT

Traumatic undermining of the investing tissues is characterized by the separation of the skin and subcutaneous fat from the underlying tissues as a result of the trauma. As a result of such injuries, the feed vessels of the skin and subcutaneous fat are damaged, and the viability of these tissues becomes threatened. The article presents the experience of treating a patient with fractures of the humerus and forearm bones in combination with traumatic undermining of the investing tissues of the upper limb on an area of 4% of the body surface. The primary surgical treatment of the wound, treatment of the detached tissues according to Krasovitov, and their return to the place, fixation of fractures of the right upper limb with an external fixation device has been performed. In the postoperative period, partial necrosis of the skin flap is developed up to 1.0%, which is excised and replaced with a split skin autograft taken from the hip. After wound healing, blocking intramedullary osteosynthesis of the humerus and extra - focal compression-distraction osteosynthesis of the bones of the right forearm is performed by Ilizarov apparatus.

Ключевые слова: травма, травматическая отслойка кожи, кожная пластика по Красовитову, переломы костей.

Keywords: trauma; traumatic skin undermining; skin grafting according to Krasovitov; bone fractures.

Введение. В современном мире улучшенные меры безопасности труда сделали травматические отслойки кожи и мягких тканей редким явлением. Однако они по-прежнему происходят при дорожно-транспортных происшествиях, травмах на производстве и даже в быту.

Травматическая отслойка покровных тканей характеризуются отрывом кожи и подкожно- жировой клетчатки от подлежащих тканей в результате травмы. Такая отслойка может происходить на уровне глубокой фасции, мышечной или костной поверхности. [1, 2] В результате таких травм повреждаются питающие сосуды кожи и подкожно- жировой клетчатки, и жизнеспособность этих тканей становится под угрозой.

Если лечение не будет начато своевременно, могут развиться тяжелые осложнения, такие как раневая инфекция, сепсис и распространённый некроз мягких тканей. [3, 5, 8]

На сегодняшний день лечение в случаях сложных травм конечностей, включает немедленную очистку от девитализированных тканей и восстановление дефекта здоровыми мягкими тканями. [7] Такие же принципы применимы к травматическим отслойкам покровых тканей. [5] Однако не всегда возможно оценить жизнеспособность отслоенного лоскута. [5, 6] Поэтому применяются различные виды пластических операций, включая повторное адаптирование отслоенного лоскута, реконструкция с помощью трансплантатов, свободных или местных лоскутов, реваскуляризация, реплантация и т.д. [2, 4, 5]

Наиболее простым и эффективным вариантом лечения является кожная аутопластика по методу Красовитова, заключающаяся в обезжиривании отлоенного лоскута и раневой поверхности, и повторной адаптации лоскута к исходному месту.

Цель работы – оценить тактику лечения пациента с сочетанием переломов и обширной отслойкой кожи и мягких тканей на уровне одной конечности.

Материалы и методы. В качестве клинического примера хотим представить опыт лечения больного Н. 26 лет, который получил травму на производстве, при работе на станке, правая верхняя конечность попала в крутящийся механизм. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемный покой ТЦ имени профессора Х.Ж. Макажанова, с диагнозом: «Закрытый перелом с\3 правой плечевой кости, со смещением. Открытый перелом костей правого предплечья со смещением. Ушиблено-рваная рана правого предплечья с травматической отслойкой кожи и мягких тканей предплечья»

При поступлении собран анамнез, проведены клинические и лабораторные исследования, выполнены рентгенографии правой верхней конечности. Общее состояние больного средней степени тяжести, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 88 в 1 мин, частота дыхательных движений 20 в 1 мин. В ходе обследования выявлены закрытый перелом с/3 правой плечевой кости со смещением, открытый перелом в/3 лучевой кости, отрыв шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья со смещением. Ушибленно- рваная рана правого предплечья с отслойкой кожи и подкожно- жировой клетчатки правого предплечья (Рис.1 и 2). Общая площадь отслоенных тканей 4% поверхности тела. По классификации отслоек по Arnez Z.M. с соавторами (2009) полученная травма относится к четвертой группе (циркулярная скальпированная рана с многоплоскостными зонами повреждений, включающая травматизацию мышц, надкостницы, костей) [1].

Рисунок 1. Внешний вид предплечья при поступлении

Рисунок 2. Рентгенограммы правой плечевой кости, и костей предплечья

На фоне поддерживающей терапии травматологами-ортопедами была выполнена операция: первичная хирургическая обработка раныправого предплечья, кожная аутопластика по Красовитову, закрытая репозиция костных отломков правой плечевой кости и костей правого предплечья, наложение аппарата внешней фиксации. При ревизии ран, по тыльной поверхности в/3 правого предплечья имеется обширная ушиблено-рваная рана до 20х15 см, с отслойкой кожи и подкожно- жировой клетчатки идущей в дистальном направлении до лучезапястного сустава, имеющая циркулярный характер на ¾ окружности предплечья. Дном раны является фасция и частично поврежденные мышцы сгибатели. Пульс на лучевой артерии ритмичный, удовлетворительных свойств. Нарушений чувствительности на пальцах кисти нет. Под проводниковой анестезией ткани правой верхней конечности были отмыты растворами антисептиков, по краю отслойки выполнена иссечение кожного лоскута, при этом образовался дефект кожи площадью до 4%. Раневая поверхность обработана растворами антисептиков, пульс- лаважом. Иссеченный кожный лоскут обработан по Красовитову (Рис.3), параллельно была выполнена закрытая репозиция правой плечевой и лучевой костей, фиксированы путем наложения аппарата внешней фиксации (Рис.4), аутотрансплантат уложен на свое ложе, фиксирован узловыми швами. Раневая поверхность закрыта полностью.(Рис.5)

Рисунок 3. Отслоенный лоскут иссечён, обработан по методу Красовитова

Рисунок 4. Иммобилизация с помощью стержневого аппарата внешней фиксации

Рисунок 5. Внешний вид после операции

На 6-е  сутки после операции развился частичный неркоз кожного лоскута в области н/3 предплечья.

Повторно взят на оперативное лечение: при ревизии имеется некроз лоскута по ладонной поверхности н/3 предплечья. Последний иссечен. При этом образовался дефект кожи площадью до 1,0%, дно раны выполнено ярко красными грануляциями. Произведена аутодермопластика свободным, расщепленным лоскутом, взятым из бедра. Дефект закрыт полностью. (Рис.6)

Рисунок 6. Участки некроза лоскута иссечены (слева), дефект закрыт расщеплённым аутотрансплантатом взятым из бедра

Результаты. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Кожные лоскуты адаптировались, без признаков отторжения и лизиса.

На 21-е сутки под проводниковой анестезией произведен демонтаж аппарата внешней фиксации, затем закрытая репозиция, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез правой плечевой кости,  и закрытая репозиция правой лучевой кости, внеочаговый компресионно- дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (Рис.7)

Рисунок 7. Рентгенограммы плечевой кости и костей правого предплечья после остеосинтеза

Срок лечения острой травмы составил 23 дня. Выписан в удовлетворительном состоянии.  После выписки из стационара больной продолжил курс реабилитации в амбулаторных условиях. На контрольном осмотре через 3 месяца ран нет, продолжает реабилитационное лечение. (Рис.8)

Рисунок 8. Контрольный осмотр через 3 месяца

Выводы. 1) При открытых обширных травматических отслойках в сочетании с переломами костей, с целью фиксации костных отломков и создания благоприятных условий для заживления ран, рекомендован внеочаговый остеосинтез (Аппарат внешней фиксации, ВКДО аппаратом Илизарова); 2) Кожная аутопластика по методу Красовитова является доступным, и достаточно эффективным способом закрытия дефектов кожи. Не возникает проблем с донорским участком, который после взятия кожного лоскута требует закрытия раны и дополнительного ухода в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Arnez Z M, Khan U, Tyler MP. Классификация травматических отслоек мягких тканей конечностей. Журнал пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010; 63: 1865-1869.
2. de Korte N, Dwars B J, vander Werff J F. Травматическая отслойка покровных тканей конечности. Устарела ли тактика первичного закрытия раны? Журнал травмы и хирургии неотложной помощи 2009;67:60-1.
3. Dini M, Quercioli F, Mori A, Romano G F, Lee A Q, Agostini T. Вакуумное дренирование раны, раневые покрытия стимулирующие регенерацию кожи и криоконсервированная кожа в качестве полезных методов лечения при субтотальной травматической отслойке покровных тканей нижней конечности. Травмы 2012;43:957-9.
4. Elshahat A. Лечение сложных травматических отслоек кожи тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава у детей с использованием местных отсроченных лоскутов и кожных трансплантатов. Eplasty 2010;10:64.
5. Jeng S F, Wei F C. Техническое усовершенствование в лечении циркулярной травматической отслойки кожи нижних конечностей. Пластическая и реконструктивная хирургия 1997;100:1434-41.
6. Kudsk K A, Sheldon G F, Walton R L. Травматические отслойки кожи и мягких тканей конечностей и туловища. Journal of Trauma 1981;21: 835-9.
7. Naique S B, Pearse M, Nanchahal J. Лечение тяжелых открытых переломов большеберцовой кости: необходимость комбинированного ортопедического и пластического хирургического лечения в специализированных центрах. TheJournalofBoneandJointSurgeryBr 2006;88:351-7.
8. Wolter T P, Noah E M, Pallua N. Применение раневого покрытия Integra при травматических отслойках кожи верхней конечности. Британский журнал пластической хирургии 2005;58:416-8.