Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных, перенесших туберкулёзный и неспецифический экссудативный плеврит, при комплексном применении фонофореза обессмоленного нафталана с тималином

АННОТАЦИЯ

Нами было обследовано 50 больных. Больные были разделены на 2 группы. В I гр. вошли 25 (50%) больных, перенесших туберкулёзный экссудативный плеврит и во II гр. - 25 (50%) больных, перенесших неспецифический экссудативный плеврит. Были проведены двукратные исследования иммунного статуса до и после лечения фонофорезом обесмоленного нафталана в комплексе с тималином.

Динамическая оценка иммунологических показателей клеточного иммунитета, под действием ФОН в комплексе с тималином, приводило к улучшению этих показателей у больных, перенесших туберкулёзный экссудативный плеврит (I гр.) и неспецифический экссудативный плеврит (II гр.). Значительное улучшение наблюдалось во II гр. (у больных с неспецифическим генезом экссудативного плеврита), где показатели доходят до уровня физиологической нормы.

ABSTRACT

We examined 50 patients. The patients were divided into 2 groups. In group I. included 25 (50%) patients who underwent tuberculous exudative pleurisy and in group II. - 25 (50%) patients who underwent nonspecific exudative pleurisy. Two-fold studies of the immune status were carried out before and after phonophoresis treatment of de-tarred naphthalan in combination with thymalin. A dynamic assessment of the immunological parameters of cellular immunity, under the action of FON in combination with thymalin, led to an improvement in these parameters in patients who underwent tuberculous exudative pleurisy (I group) and nonspecific exudative pleurisy (II group). A significant improvement was observed in the II group. (in patients who have undergone a nonspecific genesis of exudative pleurisy), where the indicators reach the level of the physiological norm.

Ключевые слова: экссудативный, плеврит, туберкулёзный, неспецифический, фонофорез, тималин, обессмоленный нафталан, ультразвук.

Keywords: exudative, pleurisy, tuberculous, nonspecific, phonophoresis, thymalin, de-tarred naphthalan, ultrasound.

Бронхолёгочная патология, в частности экссудативный плеврит (ЭП) и его последствия, занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослого населения.

Экссудативный плеврит (ЭП) относится к наиболее частым клиническим проявлениям различных по этиологии и локализации патологических процессов и встречается у 4,8% - 6,9 % больных терапевтических стационаров [7; 8; 10].

Последнее время интерес к этой патологии возрос, это по - видимому связанно с тем, что после клинического улучшения, считая больного выздоровевшим, его выписывают из стационара. Во многих случаях они возвращаются на повторное стационарное лечение с рецидивами болезни, причины которого является сенсибилизация, измененная реактивность организма, нарушение всех звеньев иммунной системы [6;15].

Наиболее частым последствием экссудативного плеврита является образование сращений, неопластований фибрина на плевральных листках, организация его в виде шварт различной массивности и локализации. Остаточное явление изменяют физиологические функции плевры (сосудистая сеть выключается из газообмена), что ведет к легочной и циркуляторной гипоксии, а также нарушению гемодинамики [13;16;17].

Традиционная терапия экссудативного плеврита направлена в основном на рассасывание выпота в плевральной полости и носит преимущественно симптоматический характер. Учитывая то, что больные с остаточными явлениями экссудативного плеврита во многих случаях возвращаются на повторное стационарное лечение, в области пульмонологии остро стоит вопрос о разроботке методов комплексного этапно - реабилитационного лечения, которое не только приводило бы к снятию активности воспалительного процесса, но и способствовало бы восстановлению функциональных возможностей организма.

Таким образом, для предупреждения рецидивов заболевания, восстановления нарушенной иммуннокомпетентной системы организма, улучшения функции внешнего дыхания и гемодинамики, важное место в лечении больных с экссудативным плевритом на фоне базисной терапии занимает реабилитация с применением физических факторов.

Анализ литературных данных показывает на довольно частое использование ультразвукового метода для диагностики патологии плевры [1;3].

Основанием для местного применения ультразвука явились данные о механизме действия этого фактора. Поскольку ультразвук оказывает десенсибилизирующее, противовоспалительное, биостимулирующее, анальгезирующее действие при лечении различных заболеваний, усиливает сопротивляемость организма, повышает иммуннобиологическую активность мы задались целью применить ультразвук при лечении и реабилитации больных, перенесших экссудативный плеврит [2;14]. Среди бальнеофакторов заслуживает особого внимания нафталанская нефть, которая обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, улучшает состояние симпатико-адреналовой системы, гуморального звена иммунитета [5;9;11;12]. Главной задачей клинической иммунологии наряду с количественной и функциональной оценкой состояния иммунной системы при патологии является поиск путей лекарственной коррекции выявленных нарушений. Нами была проведена коррекция иммуннокомпетентной системы иммунностимулятором тималином.

С целью сравнения результатов различных методов комплексного лечения на иммунологические параметры больных, перенесших туберкулезный и неспецифический эксудативный плеврит (ЭП), больные были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 25 (50%) больных, перенесших экссудативный ЭП, во вторую 25 (50%) больных, перенесших неспецифический ЭП. Группа доноров - 15 человек. После тщательного обследования больных обеих групп (после некоторого угасания клинических симптомов и рассасывания экссудата) на фоне базисной терапии назначали фонофорез обессмоленного нафталана (ФОН) в комплексе с иммуностимулятором тималином.

Базисная терапия проводилась нами с применением стрептомицина, этамбутола, изониазида независимо от этиологии экссудативного плеврита. В тяжёлых случаях (выраженная интоксикация, накопление большого количества выпота в плевральной полости) проводилась гормонотерапия преднизолоном, по схеме. В комплексную терапию входило также применение витаминов - аскорбиновая кислота, витамин B1, витамин B12. Методика фонофореза обесмоленного нафталана осуществлялась следующим образом. На пораженной стороне по ходу рёбер соответствующую паравертебральную зону смазывают обессмоленным нафталаном, температурой 37°С и воздействует по лабильной методике на эти же области ультразвуком интенсивностью 0,2 - 0,8 вт/см: на паравертебральную область 0,2 - 0,4 вт/см (I зона) и походу рёбер 0,6 - 0,8 вт/см (II зона), ежедневно, 15 процедур на курс лечения. Тималин применялся в виде иньекций по 10 мл внутримышечно, ежедневно, на курс лечения 10 иньекций. Были проведены двухкратные исследования иммунного статуса (до и после лечения фонофорезом обессмоленного нафталана в комбинации с тималином) с помощью нижеследующих методик:

1) Реакция бластотрансформации (РБТ) при инкубации лимфоцитов с фитогемаглютинином. Цель метода - выявить состояние функции Т-лимфоцитов по пролиферативной активности этой популяции клеток.

2) Реакция бластотрансформации с ППД (туберкулином). Данная реакция служит для оценки состояния специфического клеточного иммунитета.

3) Количественный подсчёт различных субпопуляций Т-лимфацитов с помощью моноклональных антител.

При исследовании функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета намечаются признаки угнетения тимусных клеток у больных, перенесших туберкулезный и неспецифический экссудативный плеврит (ЭП) в тесте РБТЛ с митогенным ФГА и реакции бластотрансформации лимфоцитов, стимулированным туберкулином (РБТЛ с ППД). Анализ функциональной активности Т-клеточного иммунитета при туберкулезной этиологии (I гр.) по сравнению с неспецифической (II гр.) в тесте с РБТЛ с ФГА, выявил значительные угнетения пролиферативной активности лимфоцитов: при остаточных явлениях ЭП туберкулезной этиологии (I гр.) уровень показателя составил 47,36 ±0,25 %, неспецифическая этиология ЭП (II гр.) - 51,15±2,36% (в группе доноров - 63,71±1,61%).

Концентрация бластотрансформации лимфоцитов, стимулированных туберкулином, при туберкулезной форме ЭП (I гр.) 12,3±1,9%, а при неспецифической этиологии ЭП (II гр.) этот показатель незначительно отличался от группы доноров (6,87±0,48% против 5,83±0,05%).

Применение ФОН в комбинации с иммуностимулятором тималином оказало положительное влияние как на больных, перенесших туберкулезный экссудативный плеврит (I гр.), так и с остаточными явлениями неспецифического выпотного плеврита (II гр.). Значительная динамика иммунологических показателей в тесте РБТЛ с ФГА прослеживается у больных неспецифической формой ЭП (II гр.) - 62,0±1,45% (группа доноров - 63,71±1,6%; p>0,05), где результаты были на границе нормы. У больных перенесших туберкулезный ЭП (I гр.), показатель несколько отставал по сравнению с группой здоровых (58,52±1,89%; p<0,05).

При сравнении показателей РБТЛ с ППД больных остаточными явлениями туберкулезного выпотного плеврита - I гр. (6,02±0,9%) с неспецифическим генезом - II гр. (5,8±0,26%) показатели были приближены к норме (группа доноров - 5,83±0,05%).

При изучении количественной характеристики Т-клеточного звена иммунитета (СД3) установлено, что в момент рабилитации у больных, перенесших туберкулезный ЭП (I гр.) выявлено значительное уменьшение этого показателя (46,34±1,29%) чем при неспецифическом ЭП - II гр. (53,05±1,56%) – группа доноров 60,0±1,7%.

Анализ субпопуляционного состава даёт возможность сделать заключение о том, что показатели иммуннорегуляторных функций Т-клеток (СД3) несколько отличаются у больных с туберкулёзным и неспецифическим генезом ЭП. Отмечено нарушение в Т-системе иммунитета, проявляющееся значительным снижением уровня СД4+ (Т-хелперы) при туберкулезной (25,3±1,3%) - I гр. и неспецифической этиологии ЭП (28,56±0,52%) - II гр. Уровень СД8+ (Т-супрессоров) по двум группам был повышен в той или иной степени. У больных с туберкулезной этиологией ЭП показатели СД8+ составили - 21,58±0,48%, неспецифической этиологией ЭП - 18,07±0,2%.

Дифференциально - диагностическое значение имеет оценка имунно -регуляторного индекса, т.е. соотношение СД4/СД8. По литературным данным иммуннорегуляторный индекс (СД4/СД8) является главным показателем, по которому судят о восстановительной функции того или иного органа [4]. У обследованных больных с туберкулезным генезом ЭП до лечения иммуннорегуляторный индекс оказался несколько сниженным - 1,17±0,05% по сравнению с неспецифическим генезом ЭП (I гр.). Таким образом, у больных перенесших туберкулезный и неспецифический ЭП даже после проведения традиционной терапии (на фоне рассосавшегося в плевральной полости жидкости, стихания некоторых клинических симптомов) сохраняются в разной степени нарушения иммунной системы. Это, в первую очередь проявляется угнетением функции тимусных клеток и развитием вторичного иммуннодефицитного состояния.

Динамическая оценка вышеперечисленных показателей по сравнению с исходным уровнем, под действием применяемого метода физиотерапевтического лечения (ФОН в комбинации с тималином) позволяет прийти к следуюшему. У больных с туберкулёзной этиологией (ЭП) - I гр., после проведенного курса лечения, относительное число СД3 достоверно повысилось до 56,22±1,1% (P<0,05). Значительный эффект достигнут у больных с неспецифической этиологией ЭП - II гр., 60,0 ±1,3% (доноры 60,0 ±1,7%) - показатель находится на уровне физиологической нормы.

Проведено также динамическое сравнение субпопуляционного состава больных, перенесших туберкулезный и неспецифический ЭП. Сниженный показатель СД4 у больных с неспецифическим ЭП (II гр.), при применении ФОН в комплексе с тималином, был значительно повышен до 34,09±0,84% (группа доноров 35,6±1,1%; (p>0,05). Это говорит о значительном эффекте ФОН с подключением тималина. При туберкулезной форме I гр. этот показатель составил 31,01±1,4%; (P<0,01). Отсюда вытекает, что несмотря на проведённую иммуннотерапию полного восстановления СД4 при специфическом генезе ЭП не происходит.

Сравнение результатов СД8 (Т-супрессоров) по группам даёт нам следующее. У больных, перенесших туберкулезно-выпотной плеврит I гр. повышенный показатель СД8 снизился до 17,0±0,35 (при сравнении с донорами - 15,7±0,7%; (p<0,1), при неспецифической форме II гр. ЭП - 15,3±0,93% (показатель на уровне нормы)

После проведенного курса лечения уменьшенный имуннорегуляторный индекс, т.е. соотношение СД4/СД8 значительно повышался у больных, перенесших неспецифический ЭП - II гр. на 2,24±0,3; (p>0,05 по сравнению с донорами 2,3±0,4%) по отношению к специфическому (туберкулёзному) плевриту I гр. - 1,82±0,27%; (p>0,05).

Учитывая результаты вышеуказанных показателей, мы приходим к такому выводу, что динамическая оценка иммунологических показателей клеточного иммунитета, под действием ФОН в комплексе с тималином, приводило к улучшению этих показателей у больных, перенесших туберкулёзный экссудативный плеврит (I гр.) и неспецифический экссудативный плеврит (II гр.). Значительное улучшение наблюдалось во II гр. (у больных с неспецифическим генезом экссудативного плеврита), где показатели доходят до уровня физиологической нормы.

Таким образом, восстановление функции плевры у больных, перенесших туберкулезный ЭП I гр. (даже с учетом применения с реабилитационными мероприятиями иммуномодулятора тималина), по нашему мнению, происходит медленнее, чем у больных, перенесших неспецифический экссудативный плеврит II гр.

Список литературы:

1. Артёмова Н.М., А.Г.Малыгин, А.В.Соколов. Ультразвуковая терапия как корригирующая технология восстановительной медицины - учебное пособие. Рязань, 2011
2. Афанасьев А. Диагностические возможности ультразвука у пациента с дыхательной недостаточностью. Ветеринарный Петербург, №3, 2017.
3. Афанасьев С.И. Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез левзеи в лечении и профилактике при различных формах красного плоского лишая. Автореферат диссертации, 2004
4. Бабаева А.Г., Зотиков Е.А. Иммунология процессов адаптационного роста, пролиферации и их нарушений. –М., 1987
5. Блищенко П.И. Нафталанотерапия костносуставных и железистых форм туберкулёза//Реф.докл. II респ.научн. сессии по проблемам нафталана. - Баку, 1955. с.108-109
6. Варин А.А., А.Л.Ханин, Ю.Б.Развозжаев, Н.В.Чистякова., Организация врачебной помощи при болезнях плевры. Вестник современной клинической медицины, 2015, том 8, вып.1 стр.17-23
7. Васильев И.А., Р.Б.Амансахедов и др. Федеральне клиничские рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. 2014
8. Гарник Л.И., Лищинский В.Д. Информативность методов диагностики туберкулёзного экссудативного плеврита.//Проблемы туберкулёза. - 1982, №12 с.42-44
9. Гзелишвили М.С., Маневич Э.И. Сравнительная оценка эффективности лечения смазыванием нативным и обессмоленным нафталаном больных заболеваниями шейно-грудного и пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Сборник трудов АЗНИИ курортологии и физических методов лечения имени С.М.Кирова, Баку 1978
10. Ильницкий Р.И., И.И.Сахарчук, П.Ф.Дудка. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Український пульмонологічний журнал . №3, 2004
11. Катаргина А.Ф. Нафталанская нефть при лечении туберкулёза верхних дыхательных путей//Проблемы туберкулёза, 1942, №5-6 с. 39-42
12. Кафар-заде Р.А., Ахади Г.Г., Пашаева С.М., Агаева Р.Х., Кафар-заде Р.С. - Эффект комплексного лечения больных инфекционным неспецифическим и ревматоидным полиартритом с обессмоленным нафталаном в сочетании с солюксом. Сборник трудов АЗНИИ курортологии и физических методов лечения имени С.М.Кирова., Баку, 1978, выпуск 16-й.
13. Мамедбеков Э.Н., Б.И. Байрамов, Р.Б.Керимов. Экссудативные плевриты неясного генеза. Биомедицина №4/2016.
14. Сафроненко В.А., М.З.Гасанов, Физиотерапия и физиопрофилактика. Учебно-методическое пособие. Ростов-на -Дону, 2015
15. Чарышкин А.Л., Е.А.Кузьмина, Б.И.Хуснутдинов, Е.А.Тонеев, О.В.Мидленко, Н.И.Белоногов. Методы лечения резистентного экссудативного плеврита. Ульяновский медико-биологический журнал. №1, 2020
16. Черкасов В.А., Я.П.Сандаков Эксудативный плеврит: прооблемы диагностики и лечения. В помощь практическому врачу №3, том XXIV, 2007.
17. Licifero G., Plerucci G., Bonomo L. Lymphocyte subsets in peripheral blood and pleural fruid.||Eur/Respir.I. - 1988. - V.I. - P.337-340