Терапия артериальной гипертензии у больных неспецифической интерстициальной пневмонией

Therapy of arterial hypertension in patients with nonspecific interstitial pneumonia
Цитировать:
Медведев А.В. Терапия артериальной гипертензии у больных неспецифической интерстициальной пневмонией // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2021. 3-4(76). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/11491 (дата обращения: 02.08.2021).
Прочитать статью:

 

DOI: 10.32743/UniMed.2021.76.3-4.16-24

 

АННОТАЦИЯ

У больных неспецифической интерстициальной пневмонией, сочетанных с артериальной гипертензией интенсивность респираторных симптомов выше, вентиляционные нарушения, дилатация полостей сердца более значимые, чем у больных НсИП без этого сочетания. Под влиянием трехмесячной терапии амлодипином достигнуто снижение цифр среднесуточного систолического, диастолического артериального давления и уменьшение степени легочной гипертензии; отмечена тенденция нормализации показателей правых отделов сердца, уменьшения структурных и функциональных изменений левого желудочка.

ABSTRACT

In patients with non-specific interstitial pneumonia, combined with arterial hypertension, the intensity of respiratory symptoms is higher, ventilation disorders, dilatation of the heart cavities are more significant than in patients with NsIP without this combination. Under the influence of three-month therapy with amlodipine, a decrease in the average daily systolic and diastolic blood pressure and a decrease in the degree of pulmonary hypertension were achieved; there was a tendency to normalize the indicators of the right heart, reduce the structural and functional changes in the left ventricle.

 

Ключевые слова: интерстициальные болезни лёгких, неспецифическая интерстициальная пневмония, артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия амлодипином.

Keywords: interstitial lung diseases, nonspecific interstitial pneumonia, arterial hypertension, antihypertensive therapy with amlodipine.

 

Введение: Артериальная гипертензия (АГ) является частым сопутствующим заболеванием у больных интерстициальными болезнями легких [15]. Она встречается у 13,4 – 28,7 % больных неспецифической интерстициальной пневмонией (НсИП), её частота увеличивается по мере нарастания рестриктивных вентиляционных нарушений [13]. Отмечено негативное влияние артериальной гипертензии на течение неспецифической интерстициальной пневмонии: при наличии АГ в 2,3 раза возрастает риск развития жизнеугрожающих событий (гипертонического криза, ишемического инсульта); гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска заболеваемости и смертности больных НсИП [11]. Высказано предположение, что общими патогенетическими механизмами прогрессирования артериальной гипертензии и неспецифической интерстициальной пневмонии являются гипоксия, нарушение легочного газообмена, эндотелиальная дисфункция, воспаление низкой градации [16]. Учитывая частую встречаемость артериальной гипертензии у больных НсИП, прослеживаемые этиопатогенетические параллели, представляет интерес детальное изучение данной сочетанной патологии. Важной клинической проблемой является подбор антигипертензивной терапии с исследованием способности нормализовать суточный профиль артериального давления, положительно влиять на гемодинамику малого круга кровообращения, возможность повышения качества жизни этих пациентов.

Цель исследования: Изучение клинических, рентгенологических, функциональных показателей больных неспецифической интерстициальной пневмонией, сочетанных с артериальной гипертензией; оценка эффективности антигипертензивной терапии амлодипином у больных коморбидной патологией.

Материалы и методы. В исследование включено 58 больных неспецифической интерстициальной пневмонией. Диагноз НсИП установлен на основании: наличия респираторных симптомов (кашля, одышки, выделения мокроты), результатов функционального исследования (рестриктивных изменений спирометрии и Body–плетизмографии, снижения диффузионной способности лёгких), характерных изменений компьютерной томографии органов грудной клетки (двусторонние изменения по типу «матового стекла», участки консолидации паренхимы легочной ткани, тракционные бронхоэктазы, ретикулярные изменения нижних отделов лёгких); лимфоцитарного характера БАЛ при цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа, а также по результатам гистологического исследования биопсии легких (негомогенная «пятнистая» мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация паренхимы легочной ткани, гиперплазия альвеолиоцитов второго типа, инфильтрация междолевых перегородок, перициссулярных, субплевральных отделов, диффузный интерстициальный фиброз).

У 53 больных диагностирована артериальная гипертензия 1 и 2 степени по общепризнанной классификации уровней АД (ESC/ESH,2017) [10].

Исследование разделено на два этапа. На первом этапе проведен анализ клинических симптомов, результатов лабораторного и инструментального обследования больных неспецифической интерстициальной пневмонией при наличии и отсутствии артериальной гипертензии.

На втором этапе проведена оценка эффективности терапии амлодипином у больных НсИП. Ни один пациент не получал регулярную антигипертензивную терапию в течение последних трех месяцев до начала исследования.

В качестве критериев исключения рассматривалось наличие у пациентов симптоматической артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, эндокринных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, болезней крови, онкологических заболеваний и любых других патологических состояний, способных оказать существенное влияние на исследуемые в работе показатели.

У всех больных оценивались выраженность респираторных симптомов, длительность основного и сопутствующего заболевания, интенсивность курения, индекс массы/тела, результаты лабораторного исследования (с подсчетом лейкоцитарной формулы, глюкозы крови, холестерина и липопротеидов высокой и низкой плотности, мочевины, креатинина крови). Скорость клубочковой фильтрации определена по формуле MDRD –(Modification of Diet in Renal Disease). В соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП), показатель СКФ>90 мл/мин/1,73м2 принимался за норму [14].

Для оценки выраженности одышки использовался модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета (MMRC), для определения интенсивности кашля и экспекторации мокроты использована трех бальная шкала: 1 – умеренная интенсивность симптома, 2 – средняя его выраженность, 3 – выраженный симптом. Комплексная оценка функции внешнего дыхания включала спирометрию, бодиплетизмографию, исследование диффузионной способности легких методом одиночного вдоха. Измерения проводились на оборудовании “Master Screen Body” (Erich Jaeger, Германия). При интерпретации результатов компьютерной томографии органов грудной клетки использован метод Kazerooni с анализом интерстициальных и ретикулярных изменений. При трактовке каждого из компонентов использована пятибальная шкала оценки [2].

Исследуемым больным проводили ультразвуковое исследование сонных артерий с оценкой толщины комплекса интима – медиа (ТКИМ). Для интерпретации показателей артериального давления (АД) использовались носимые аппараты марки АВРМ-05 компании Meditech Ltd. (Венгрия). Эхокардиография проводилась с использованием эхокардиографа модели Vivid-7 Expert корпорации General Electric (США) с изучением стандартных параметров гемодинамики. Для статистического анализа использовано программное обеспечение SPSS 22.

Сравнение средних значений проводилось с помощью критерия Стьюдента. Когда распределение параметров отличалось от нормального, при оценке статистической значимости различий, использовали U-критерий Манна – Уитни. Различия считались значимыми при р<0,05.

Полученные результаты их обсуждение. Обследовано 78 больных (37 мужчин, 41 женщина) в возрасте от 43,2 до 54,8 лет. Пациенты первого этапа исследования были распределены на три группы. Основную группу составили 26 больных неспецифической интерстициальной пневмонией, сочетанных с артериальной гипертензией (12 мужчин, 14 женщин, средний возраст 51,2±1,9 лет). Длительность неспецифической интерстициальной пневмонии составила 3,43 лет. Двенадцать больных этой группы страдали артериальной гипертензией первой стадии; 14 больных артериальной гипертензией второй стадии. Группу сравнения составили 25 больных НсИП (12 мужчин, 13 женщин), не страдающих артериальной гипертензией (средний возраст 49,3±2,2 лет), длительность неспецифической интерстициальной пневмонии - 3,91 лет. Средний возраст больных контрольной группы 47,6±2,8 лет; у пятнадцати из них диагностирована артериальная гипертензия первой стадии, у двенадцати пациентов - артериальная гипертензия второй стадии.

Характеристика участников исследования отражена в таблице № 1.

Таблица 1.

Характеристика исследуемых больных

Показатели

Больные НсИП с АГ, (n =26)

Больные НсИП без АГ, (n =25)

Больные АГ,

(n = 27)

Возраст, годы

51,2±1,9 [47,16;53,3]

49,3±2,2[45;54,8]

47,6±2,8[43,2;51]

Пол (муж/жен)

12/14

12/13

13/14

Продолжительность НсИП, лет

3,43 [3,25; 4,17]

3,91 [3,12; 4,28]

 -

Продолжительность АГ лет

5,58 [4,24; 6,15]

 -

4,45 [3,72; 5,76]

Индекс курения, пачко/лет

8,45±3,6[8,26;10,2]

8,2±5,4 [8,1;10,16]

10,3±6,5[9,8;12,3]

Индекс массы тела

27,93±3,1[27,1;28,9]

26,3±4,8[21;27,6]

25,1±1,5[23;26,9]

Одышка, шкала MMRC

2,1[1,74;2,28]* (**)

1,63[1,41; 1,97]

0,14 [0,08; 0,23]

Кашель, балл

1,12 [0,84; 1,25]

0,93 [0,76; 0,99]

-

Выделение мокроты, балл

0,83 [0,70; 1,20]

0,71 [0,66; 0,94]

-

Глюкоза крови, моль/л

5,23[4,89;5,61]

5,18[4,77;5,54]

5,09[4,63;5,3]

Общ. холестерин, ммоль/л

5,19[4,93; 5,45]

5,16[4,82; 5,67]

5,08[4,85;5,1]

Триглицериды, ммоль/л

1,73[1,22; 1,95]

1,64[1,21;1,88]

1,56[1,38;1,8]

Креатинин крови, мкмоль/л

92,3±12,2[86,7;95,28]

91,4±10,7[80;96,3]

90±9,6[82;94,8]

СКФ, по MDRD, мл/мин/1,73 м2

 74,63±8,4*

[65,91;78,13]

 92,08±7,3

[86,42;94,05]

 82,24±5,5

[80,64;89,78]

Примечания: 1. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Мe [k25%; k75%]; АГ – артериальная гипертензия, НсИП- неспецифическая интерстициальная пневмония, индекс курения пачко/лет – отношение числа выкуриваемых сигарет в год/кол-во лет, кг – килограмм., индекс массы тела: вес тела (кг)/рост тела м2 (метр в квадрате), общ. холестерин – значение общего холестерина, ммоль/л, СКФ – скорость клубочковой фильтрации. 2. Для расчета статистической значимости различий показателей: продолжительность НсИП, продолжительность АГ, кашель, одышка, выделение мокроты, глюкоза, общий холестерин, тригрицериды крови между подгруппами использован двухсторонний U-критерий Манна - Уитни. Для расчета других показателей в этих подгруппах использован критерий Стьюдента. Для расчета статистической значимости различий по половому составу использован двухсторонний точный критерий Фишера. 3. * Отличие от подгруппы НсИП без артериальной гипертензии (АГ) статистически значимо (p < 0,05), ** Отличие подгруппы больных неспецифической интерстициальной пневмонией с АГ от подгруппы больных «изолированной» артериальной гипертензией статистически достоверно (р < 0,05).

 

Как видно из таблицы №1, статистически значимых различий между группами по возрасту, половому составу, стажу курения выявлено не было. Длительный стаж табакокурения, дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам, избыточная масса тела рассматриваются как факторы прогрессирования артериальной гипертензии. При оценке питательного статуса индекс массы тела умеренно повышен у больных основной группы; достоверных статистических различий между группами не выявлено. Показатели глюкозы, общего холестерина и триглицеридов крови не отличались от нормальных значений, что исключает наличие метаболического синдрома, ишемической болезни сердца, сахарного диабета у исследуемых больных. Продолжительность неспецифической интерстициальной пневмонии у больных НсИП, сочетанных с артериальной гипертензией, ниже, а интенсивность респираторных симптомов (кашля, одышки, экспекторации мокроты) выше, чем у пациентов неспецифической интерстициальной пневмонией без этого сочетания. Вероятно, наличие артериальной гипертензии увеличивает тяжесть и скорость проявления клинических признаков неспецифической интерстициальной пневмонии.

У больных основной группы и у пациентов «изолированной» АГ выявлены признаки поражения почек, соответствующие градации С2 по алгоритму диагностики хронической болезни почек [14]. У пациентов НсИП, ассоциированных с артериальной гипертензией скорость клубочковой фильтрации достоверно ниже, чем у больных группы сравнения (р<0,05).

Можно предположить, что у больных основной и контрольной группы на функцию почек оказывают повышенные цифры артериального давления. Артериальная гипертензия второй стадии диагностирована у 53,8 % больных НсИП с АГ и у 44,4 % больных «изолированной» артериальной гипертензией; у больных основной группы наблюдалась большая продолжительность этого заболевания (соответственно 5,58 и 4,45 лет).

Сравнительный анализ результатов лабораторного исследования говорит о разнонаправленной тенденции у больных АГ разной продолжительностью и различными стадиями артериальной гипертензии. У больных артериальной гипертензией первой стадии признаков поражения почек не было, они наблюдались только у больных АГ второй стадии, имевших больший стаж артериальной гипертензии.

Наличие артериальной гипертензии вызывало необходимость проведения дополнительных функциональных и лучевых методов исследований для оценки их корреляции с клинической симптоматикой. Эти данные отражены в таблице №2.

Таблица 2.

Результаты обследования больных НсИП при наличии отсутствии АГ

Показатель

Больные НсИП с АГ, (n =26)

Больные НсИП без АГ, (n =25)

Больные АГ,

(n = 27)

ЖЕЛ, %

71,58±4,6[67,9;73,25]

73,11±5,7[66,23;74,8]

81,34±0,7[79,1;81,65]

ФЖЕЛ, %

71,97±3,9[69,2;73,08]

72,97±4,1[68,7;74,88]

80,97±6,3[79,53;83,1]

ОФВ 1, %

67,34±5,1[65,0;68,4]**

70,03±1,6[68,32;74,1]

81,55±4,9[79,8;83,17]

ПОС, %

58,42±4,9[54,93;60,22]

60,1±3,6[59,53;64,21]

66,4±4,7[61,83;67,96]

МОС 75, %

50,02±3,3[47,13;54,2]

52,21±4,8[49,4;56,14]

61,03±3,4[58,8;64,13]

МОС 50, %

52,15±7,5[47,84;52,6]

56,18±2,7[51,94;58,0]

59,12±3,3[58,4;65,83]

МОС 25, %

31,98±6,1[30,1;36,8]**

36,82±2,1[34,7;42,54]

48,96±3,7[46,25;52,1]

СОС25-75, %

50,2±4,5 [46,6;54,6]**

53,8±6,1[48,73;59,31]

68,6±5,4[53,9;70,24]

ООЛ, %

62,36±7,1[58,4;70,02]

67,89±8,4[63,3;74,51]

79,69±5,5[76,4;82,32]

ОЕЛ, %

43,9±4,5[37,62; 45,49]

46,73±5,7[39,52;50,1]

80,36±4,2[77,3;82,64]

DLCO, моль/мин/к Ра

56,3±1,7[54,2;60,4]**

60,8±2,7[58,34;61,78]

81,02±7,3[79,6;82,4]

РаO2, мм рт ст

69,01±3,6 [67,8;71,58]

71,94±5,2 [68,0;74,3]

74,1±3,5[72,2;76,06]

ТКМК, мм

1,095 [0,94; 1,194]

0,889 [0,824; 0,917]

0,982 [0,913; 1,076]

Интерстициальные изменения на КТ, балл

2,24 [2,16; 2,76]**

2,13 [1,86; 2,62]

0,13 [0,08; 0,21]

Ретикулярные изменения на КТ, балл

3,14 [2,98; 3,25]

2,87 [2,44; 3,06]

-

Примечания: 1.Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Мe [k25%; k75%]. ЖЕЛ- жизненная ёмкость легких в процентах от должных величин; ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких, ОФВ 1 - объём форсированного выдоха за первую секунду, ПОС – пиковая объемная скорость выдоха, МОС75 – мгновенная объемная скорость на участке петли от 75 % выдоха, МОС50 – на участке петли от 50 % выдоха, МОС25 - мгновенная объемная скорость на участке петли от 25% выдоха, СОС25-75 - средняя объемная скорость на участке 25 – 75 % выдоха, ООЛ- остаточный объем легких, ОЕЛ–общая емкость легких, DLCO – (diffusion capacity of the lung for CO)- диффузионная способность легких по монооксиду углерода, выполненная методом одиночного выдоха, ТКИМ – толщина комплекса интим – медиа, РаО2 – напряжение кислорода капиллярной крови, КТ – компьютерная томография. 2.Для расчета статистической значимости различий показателей выраженности интерстициальных и ретикулярных изменений на КТ между подгруппами больных НсИП и значения ТКИМ использован U-критерий Манна - Уитни. Для расчета других показателей в этих подгруппах использован критерий Стьюдента. 3. * и ** - см. комментарии таблицы № 1.

 

У больных неспецифической интерстициальной пневмонией обеих групп отмечено снижение объемных и скоростных функциональных показателей. Снижение жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких связаны с уменьшением воздушности легочной ткани; уменьшение статистических объемных показателей (ООЛ, ОЕЛ) обусловлено снижением эластической тяги легких. Уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ, снижение скорости выдоха в дистальной части кривой «поток – объем» (СОС 25-75%) свидетельствовали о рестриктивных функциональных нарушениях.

В группе пациентов НсИП без АГ эти изменения объяснялись формированием фиброзных изменений, у больных основной группы - с периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Снижение пиковой скорости выдоха, мгновенного объема форсированного выдоха, уменьшение проходимости бронхов на уровне МОС 25 свидетельствовало о наличии обструктивных нарушений. Эти изменения наблюдались у пациентов обеих групп НсИП; выраженность функциональных нарушений выше у больных неспецифической интерстициальной пневмонией, ассоциированных с артериальной гипертензией. Достоверного статистического различия показателей между группами не наблюдалось. Перибронхиальное расположение участков консолидации легочной ткани сопровождалось наружной компрессией бронхов и бронхиальной обструкцией. Уменьшение МОС 25, ПСВ, ОФВ1 было обусловлено воспалительной реакцией слизистой мелких бронхов и нарушением их проходимости. У 11,5 % больных НсИП, сочетанных с АГ, наблюдалась систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, осложнившаяся гиперволемией. В этих случаях отмечено появление преходящей бронхоконстрикции. При уменьшении симптомов недостаточности кровообращения показатели ОФВ-1 и МОС-25 восстанавливались до нормальных значений. Проведение бронходилатационного теста, динамическое наблюдение в условиях кардиальной терапии, позволяли подтвердить обратимость бронхиальной обструкции. У больных основной группы смешанный характер функциональных нарушений отмечен достоверно чаще, чем у больных группы сравнения (соответственно 46,15% и 28,0 %, р<0,05). В группе больных «изолированной» АГ функциональных нарушений не регистрировалось. При исследовании диффузионной способности лёгких показатели диффузии по монооксиду углерода (DLCO) снижены, тенденция большего снижения отмечена у больных основной группы. Допустимо предположение, что у больных НсИП, сочетанных с артериальной гипертензией, нарушения микроциркуляции альвеолярно–капилярной мембраны связаны с ремоделированием сосудистой стенки и снижением ее растяжимости.

О повышении жесткости сосудистой стенки и затруднении диффузии газов через неё косвенно свидетельствует увеличение ТКИМ. Однако газовый состав крови по кислороду сохранялся в пределах нормы у больных обеих групп. Наблюдалась тенденция к умеренному его снижению у больных неспецифической интерстициальной пневмонией с АГ, но достоверных различий РаO2 в группах не отмечено.

Для трактовки изменений КТ ОГК все рентгенологические находки условно разделены на две группы. Уплотнение внутридолькового и центролобулярного интерстиция, наличие ретикулярных и фиброзных изменений в субкортикальных и базальных отделах легких, участки консолидации, уплотнение стенок бронхов и их расширение с формированием тракционных бронхоэктазов составляли группу признаков с ретикулярным компонентом изменений. Дилатация артериол, расширение и стаз венул малого круга кровообращения, усиление легочного рисунка за счет интерстициальной инфильтрации легочной паренхимы (зоны «матового стекала»), неравномерность и уплотнение периваскулярных структур, наличие трабекулярных теней, окружающих сосуды и бронхи, расширение ветвей легочной артерии у пациентов легочной гипертензией составляли группу признаков с интерстициальным компонентом изменений. Статистических различий выраженности ретикулярного компонента у пациентов обеих групп НсИП не отмечено. Наблюдалась тенденция большей интенсивности интерстициального компонента у больных НСИП с АГ. Выраженные сосудистые изменения у больных основной группы (гемодинамические нарушения периваскулярного пучка центролобулярного интерстиция, признаки легочной гипертензии и недостаточности кровообращения) свидетельствовали о неблагоприятном влиянии артериальной гипертензии на течение неспецифической интерстициальной пневмонии. Для анализа параметров центральной гемодинамики всем больным выполнено эхо-кардиографическое обследование (таблица №3). В таблице отражены начальные показатели ЭХОКГ и их изменение на фоне терапии амлодипином.

Таблица 3.

Показатели ЭХОКГ исследуемых больных до и после лечения амлодипином

Показатели

СМАД

Больные НсИП с АГ,

n =26

Больные НсИП без АГ,

n =25.

Больные «изолированной»

АГ, n = 27.

до лечения

п/лечения

до лечения

п/лечения

до лечения

п/лечения

Ср.ДЛА,

мм рт ст

32,1±3,61*

[29,8;33,4]

22,4±3,64

[20,7;26,6]

30,64±1,82

[28,5;31,3]

28,8±3,34

[25,7;28,8]

21,46±5,52

[20,1;21,76]

20,87±6,2

[19,86;21,8]

ФВ, %

57,98±7,2

[55,4;58,2]

58,32±6,11

[54,2;59,6]

61,46±5,54

[56,3;62,10]

61,74±5,23

[58,8;62,53]

62,93±4,31

[62,84;63,2]

63,15±3,5

[62,77;63,9]

ТСПЖ, см

0,613

[0,49;0,62]

0,582

[0,57;0,601]

0,573

[0,569;0,61]

0,559

[0,548;0,604]

0,493

[0,412;0,52]

0,461

[0,433;0,47]

Диаметр право-

го желудочка,

(ДПЖ), см

2,65±0,33

[2,61;2,67]

2,64±0,12

[2,59;2,66]

2,63±0,06

[2,60;2,68]

2,59±0,14

[2,52;2,59]

2,29±0,43

[2,26;2,34]

2,24±0,54

[2,18;2,29]

ТМЖП, см

1,21±0,12

[1,11;1,13]

1,19±0,13

[0,98;1,21]

1,11±0,24

[0,99;1,12]

1,06±0,32

[0,96;1,16]

1,19±0,15

[1,03;1,162]

1,14±0,19

[0,99;1,21]

ТЗЛЖ, см

1,22±0,23

[1,09;1,15]

1,20±0,17

[1,12;1,27]

1,09±0,56

[1,03;1,16]

1,06±0,43

[0,98;1,16]

1,20±0,22

[0,94;1,204]

1,13±0,81

[0,94;1,18]

КДР ЛЖ, см

4,86±0,45

[4,24;5,11]

4,82±0,93

[4,08;4,96]

4,79±1,13

[4,01;5,12]

4,71±1,22

[4,32;4,91]

4,77±0,83

[4,44;4,89]

4,52±1,19

[3,93;4,42]

КСР ЛЖ, см

3,28±0,52

[3,22;3,41]

3,24±0,49

[3,19;3,38]

3,18±0,34

[3,09;3,25]

3,15±0,26

[3,13;3,19]

3,23±0,15

[3,20;3,25]

3,14±0,11

[3,07;3,42]

ИММЛЖ

117,6±10,2

[110;121,9]

116,5±9,86

[112;128]

94,8±6,44

[89,7;106,5]

93,9±5,76

[88,1;104,3]

115,6±8,15

[98,4;118,7]

114,8±11,52

[110;116,4]

ИОТ

0,502

[0,42;0,52]

0,48

[0,43;0,50]

0,45

[0,41;0,47]

0,44

[0,41;0,48]

0,501

[0,47;0,51]

0,452

[0,43;0,49]

ММЛЖ, г/м2

218,6±19,2*

[198;232,2]

183,8±15

[184;213]

186,4±12,5

[170;206,4]

167,2±10,8

[154;180,1]

187,2±15,3

[160;197,6]

179,6±9,2

[155;190,3]

Примечание: 1. СрДЛА - среднее давление легочной артерии мм рт ст, ФВ – фракция выброса(%), ТСПЖ - толщина свободной стенки правого желудочка(см), ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см), ТСПЖ – толщина свободной стенки правого желудочка, см; КДР ЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка (см), КСР ЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка (см), ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ИОТ – индекс относительной толщины ЛЖ; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г/м2). 2. Для расчета различий ТСПЖ и ИОТ между подгруппами больных НсИП и пациентов АГ использован U-критерий Манна - Уитни. Для расчета других показателей использован критерий Стьюдента. 3. * Отличие от подгруппы НсИП после терапии амлодипином статистически достоверно (p < 0,05).

 

При исследовании центральной гемодинамики у больных неспецифической пневмонией выявлена легочная гипертензия и признаки гипертрофии правых отделов сердца, о чём свидетельствовало повышение уровня систолического давления легочной артерии свыше 30 мм рт ст, увеличение диаметра правого желудочка более 2,60 см; утолщение свободной стенки правого желудочка более 0,5 см. У больных НсИП с АГ изменения более выражены, чем у пациентов «изолированной» неспецифической интерстициальной пневмонией. Легочная гипертензия развивается в ответ на гипоксемию, наблюдается корреляционная связь между уровнем давления в легочной артерии и парциальным давлением кислорода артериальной крови [8]; у больных интерстициальными заболеваниями лёгких выраженность структурных изменений правого желудочка коррелирует со значениями DLCO [7]. В группе пациентов НсИП с АГ отмечена тенденция большего снижения РаО2, более выраженные функциональные нарушения, значительное снижение диффузионной способности легких и, возможно, обусловленные этим ремодулирующие процессы миокарда правого желудочка. О тенденции диастолической дисфункции левого желудочка косвенно говорит повышение его конечно-диастолического размера (КДР). Более выраженная степень диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов основной группы может свидетельствовать о снижении механизмов расслабления стенки левого желудочка, обусловленных длительно существующей гипоксией миоцитов, приводящей к нарушению транспорта внутриклеточного кальция. Глобальная сократительная способность сохранена – фракция выброса у больных всех групп в пределах нормальных значений. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) регистрировались у шести больных НсИП с АГ (23,1%) и у четырех (14,8 %) больных «изолированной» артериальной гипертензией. У пациентов НсИП с АГ отмечено утолщение межжелудочковой перегородки более 1,21 см и задней стенки левого желудочка свыше 1,22 см. У пациентов артериальной гипертензией, не отягощенных неспецифической интерстициальной пневмонией, изменение этих отделов выражено в меньшей степени: ТМЖП- 1,19 см, ТЗСЛЖ- 1,20 см.

Изменения были характерны для концентрической гипертрофии миокарда: увеличение индекса массы миокарда левого желудочка более 115 г/м2 и относительной толщины стенки левого желудочка более 0,45 [4].

У больных «изолированной» неспецифической интерстициальной пневмонией нарушения геометрии левого желудочка не зарегистрировано. Концентрическая гипертрофия миокарда рассматривается как неблагоприятный тип ремоделирования, сопровождающийся развитием недостаточности кровообращения, негативно влияющей на качество жизни [3]. Степень гипертрофии левого и правого желудочка являются неблагоприятным фактором для оценки прогноза у больных интерстициальными заболеваниями легких [9; 6]. Результаты эхо- кардиографического обследования отражают отягощающее влияние неспецифической интерстициальной пневмонии и артериальной гипертензии друг на друга: у больных НсИП развиваются выраженные рестриктивные и обструктивные нарушения и регистрируется большее число артериальной гипертензии более высокой стадии; артериальная гипертензия приводит к развитию структурных изменений ЛЖ, сопровождающихся снижением качества жизни пациентов.

При выборе лекарственного средства у больных НсИП и АГ оценивалась способность препарата стабилизировать цифры АД, положительно влиять на гемодинамику малого круга кровообращения, не иметь никакого негативного влияния. Дилатирующее действие блокаторов кальциевых каналов на сосуды малого круга кровообращения, способность уменьшать преднагрузку на сердце и снижать потребность миокарда в кислороде позволило остановить выбор на амлодипине малеате в качестве гипотензивного средства для лечения артериальной гипертензии у больных неспецифической интерстициальной пневмонией. Препарат назначался в виде монотерапии в суточной дозе 5 мг у больных артериальной гипертензией. У больных НсИП без АГ амлодипин не использовался, проводилась терапия только легочного заболевания. Оценка эффективности антигипертензивной терапии проведена через двенадцать недель лечения. На фоне терапии отмечалось статистически значимое снижение легочной гипертензии у больных основной группы (р<0,05). Следствием снижения среднего давления легочной артерии явилась положительная динамика показателей функции правых отделов сердца. Наблюдалась тенденция уменьшения диаметра правого желудочка и толщины свободной стенки ПЖ у больных всех групп, более существенная у больных основной группы, без достоверного различия показателей между группами. Отмечено улучшение морфофункциональных показателей левых отделов сердца: в группе пациентов НсИП с АГ достигнуто достоверное снижение массы миокарда левого желудочка, отмечено уменьшение ИМЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, однако динамика этих показателей не показала статистических различий. Имеются сообщения, свидетельствующие о наличии у амлодипина нефропротективных свойств [12]. В результате 3-х месячной терапии амлодипином скорость клубочковой фильтрации изменилась незначительно: у больных основной группы она увеличилось с 74,63±8,4 до 78,62±3,9; у пациентов артериальной гипертензией с 82,24±5,5 до 85,87±4,2 мл/мин/1,73м2. Возможно, для достижения терапевтического эффекта необходима более продолжительная терапия и увеличение объема выборки.

При анализе показателей спирометрии у больных НсИП с АГ отмечен прирост объема форсированного выдоха за первую секунду с 67,34±5,1 до 69,78±9,3% и улучшение проходимости мелких бронхов (увеличение МСВ 25 с 31,98±6,1 до 34,52±2,3%). У пациентов изолированной артериальной гипертензией и у больных НсИП группы сравнения достоверной динамики функциональных показателей не выявлено.

Доказано позитивное изменение показателей бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ и БА, ассоциированных с гипоксемией [1]. Оно обусловлено улучшением гемодинамики малого круга кровообращения, релаксацией мускулатуры бронхов [5]. В группе больных НсИП и АГ снижение ОФВ1 и МСВ 25 может объясняться развитием интерстициального отека легких при наличии гипертрофии левого желудочка и развитии недостаточности кровообращения. Признаки недостаточности кровообращения регистрировались у двух больных неспецифической интерстициальной пневмонией, ассоциированных с артериальной гипертензией (7,6%).

Единичные случаи недостаточности кровообращения, умеренная выраженность бронхообструктивного синдрома до старта терапии объясняет отсутствие достоверного улучшения значений мгновенного объема форсированного выдоха и проходимости на уровне мелких бронхов.

В тоже время, тенденция положительной динамики этих спирометрических показателей на фоне лечения позволяет предположить, что при повышении объема выборок могут быть получены зависимости с достаточной статистической значимостью. Анализ значений артериального давления и частоты сердечных сокращений у анализируемых больных представлен в таблице №4.

В каждой группе пациентов отражены исходный уровень АД и чсс и прослежено их изменение на фоне терапии амлодипином.

Таблица 4.

Показатели СМАД больных НсИП и АГ на фоне терапии амлодипином

Показатели

СМАД

Больные НсИП с АГ,

n =26

Больные НсИП без АГ,

n =25.

Больные «изолированной»

АГ, n = 27.

до лечения

п/лечения

до лечения

п/лечения

до лечения

п/лечения

САД 24,

мм рт ст.

159,9±9,5**

[148;168,9]

142,7±7,3

[140;153,8]

124,5±12,8

[140;153,8]

120,1±9,3

[117;122,5]

148,6±8,8#

[134;155,2]

131,5±4,9

[128;142,3]

ДАД 24,

мм рт ст.

97,7±3,64**

[86,4;107,5]

82,4±6,23

[79,7;83,4]

79,6±5,41

[72,2;83,4]

76,4±2,97

[70,2;78,8]

89,1±6,54#

[72,5;96,9]

73,3±4,13

[69,5;85,2]

Чсс24 уд/мин

87,3±7,11*

[82,8;91,3]

79,6±5,44

[72,1;83,4]

82,1±6,34

[73,0;87,3]

75,3±9,21

[71,7;79,7]

70,1±1,03

[64,5;78,6]

66,3±4,18

[66,9;70,5]

Ср. САД день

мм рт ст.

158,7±12,5

[149;164,2]

140,8±10,4

[137;148,4]

123,8±6,7

[117;130,1]

119,3±4,8

[115;122,6]

139,9±11,8

[130;151,7]

128,5±10,6

[122;144,7]

Ср ДАД день

мм рт ст.

92,5±7,74

[88,3;99,8]

86,4±5,21

[80,1;91,3]

80,2±3,66

[75,4;86,1]

77,5±4,9

[74,6;79,8]

89,5±2,87

[83,8;92,8]

81,3±7,02

[78,4;84,9]

ЧСС, день

Уд/мин.

86,4±6,43*

[80,2;88,7]

77,3±5,32

[76,1;87,0]

80,4±2,51

[75,2;86,1]

76,3±4,93

[74,2;79,4]

67,9±9,28

[78,6;86,9]

69,2±6,62

[61,8;74,7]

Ср.САД ночь

мм рт ст.

150,1±3,41

[141;162,3]

141,3±2,76

[139;145,7]

119,8±1,01

[116;125,7]

118,2±3,05

[117;123,4]

142,3±6,06

[139;150,1]

130,3±5,4

[127;134,2]

Ср.ДАД ночь

мм рт ст.

82,5±4,28

[76,8;84,6]

80,3±2,14

[71,6;86,8]

70,9±3,51

[68,4;74,8]

67,7±4,32

[61,8;72,9]

75,1±1,64

[72,4;79,4]

69,1±2,17

[62,2;73,8]

Чсс, ночь

Уд/мин.

79,2±8,18*

[71,0;76,2]

68,8±5,17

[69,9;75,4]

68,5±4,32

[64,2;73,8]

66,2±1,93

[64,5;70,6]

62,7±4,73

[65,4;77,93]

67,8±5,12

[62,8;71,43]

Примечание: 1. САД – средние (ср.) показатели систолического АД в течение суток, ДАД 24 – ср. показатели диастолического АД в течение суток, ЧСС24 –ср. показатели частоты сердечных сокращений в течение суток, САД24 день – ср. систолическое АД в дневной период, ср. ДАД 24день – ср. диастолическое АД в дневной период, ЧСС день – ср. показатели чсс в дневной период, САД24 ночь – ср. АД в ночной период, ср.ДАД24 ночь – ср. диастолическое АД в ночной период, ЧСС ночь – ср. показатели чсс в ночной период. Для расчета достоверности различий между группами использован критерий Стьюдента. 2. * Отличие исходных анализируемых показателей подгруппы НсИП с АГ от аналогичных значений подгруппы больных «изолированной» АГ статистически значимо (p < 0,05), 3.** Отличие показателей у больных НсИП с АГ до и после лечения статистически достоверно (р < 0,05). 4. #- Отличие показателей у больных «изолированной» АГ до и после лечения статистически достоверно (р < 0,05).

 

Статистически значимых различий между группой «изолированной» АГ и группой АГ с НсИП по среднесуточному систолическому и диастолическому АД, по среднему САД и ДАД, как в дневные, так и в ночные часы, выявлено не было. В тоже время, наблюдаются более высокие среднесуточные показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) в группе НсИП и АГ, соответственно 87,3±7,11 ударов в минуту против 70,1±1,03 уд в минуту в группе больных «изолированной» АД. При этом различия между двумя группами по среднесуточной ЧСС были статистически значимыми р<0,05.

Аналогичная картина получена для средних значений ЧСС в дневной и ночной периоды суток. Более высокие ЧСС в группе НсИП и АГ объясняются активацией симпатоадреналовой системы на фоне нарушения бронхиальной проходимости.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных НсИП с АГ может быть связано с разными причинами. Она развивается как реакция слизистой оболочки бронха в ответ на иммунологическое воспаление межуточной ткани; как результат наружной компрессия бронхов участками консолидации паренхимы легких; как следствие набухания слизистой оболочки бронхов и их гиперреактивностью ввиду гемодинамических нарушений у больных гиперволемией.

В результате терапии интерстициального заболевания и артериальной гипертензии уменьшается бронхоконстрикция и снижается активация симпатоадреналовой системы, о чем свидетельствует уменьшение чсс в дневной и ночной период и суточного значения частоты сердечных сокращений. Возможно, позитивное изменение показателей бронхиальной проходимости обусловлено улучшением гемодинамики малого кровообращения на фоне проводимой терапии амлодипином.

К концу трехмесячного лечения исследуемым препаратом при анализе показателей СМАД наблюдалось достоверное снижение среднесуточных цифр систолического и диастолического артериального давления у пациентов обеих групп.

При оценке значений ЧСС день и ночь и среднесуточных цифр АД в дневной и ночной период статического изменения показателей не отмечено, однако наблюдалась тенденция их снижения как у больных основной так и у пациентов контрольной группы.

Заключение. У пациентов неспецифической интерстициальной пневмонией, сочетанных с артериальной гипертензией регистрируются рестриктивные и обструктивные нарушения, наблюдается снижение диффузионной способности легких, отмечена тенденция ремоделирования левого и правого желудочка.

Трехмесячная терапия амлодипином эффективна в достижении и поддержании целевых уровней артериального давления, в уменьшении признаков ремоделирования левых и правых отделов сердца, в снижении легочной гипертензии.

У больных НсИП, ассоциированных с АГ, целесообразно назначение блокаторов кальциевых каналов и одним из препаратов выбора может считаться амлодипина малет.

 

Список литературы:

  1. Комбинированная терапия бисопрололом и амлодипином у больных хронической обструктивной болезнью легких с артериальной гипертензией / В.А. Никитин, Е.В. Гостева, Л.В. Пышнограева. Л.В. Васильева // Пульмонология. – 2015. – № 25 (4). – С. 440–446.
  2. Полуколичественные визуальные методы оценки выраженности интерстициальных поражений легких по данным компьютерной томографии / В.Н. Лесняк, Л.П. Ананьева, О.А. Конева, Д.В. Горячев [и др.] // Пульмонология. – 2017. – № 27 (1). – С. 41–50.
  3. Продольная деформация миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии в популяции: связь с артериальной гипертензией в зависимости от контроля артериального давления / А.Н. Рябиков, В.П. Гусева, Е.В. Воронина, Ю.Ю. Палехина [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2019. – № 25 (6). – P. 653–664.
  4. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / Ю.А. Васюк, М.В. Копелева, О.Ю. Корнеева, П.В. Крикунов // Российский кардиологический журнал. – 2012. – С. 1–27.
  5. Современные возможности достижения целевого артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией в условиях амбулаторной практики: результаты исследования ЛИДЕР / Д.В. Небиеридзе, А.С. Сафарян, В.А. Выгодин, О.М. Драпкина [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – № 14 (1). – С. 12–20.
  6. Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group Report / H.R. Collard, C.J. Ryerson, T.J. Corte, G. Jenkins [et al.] // Am. J. Respir Crit. Care Med. – 2016. – № 194. – P. 265–275.
  7. Awdish R., Cajigas H. Definition, epidemiology and registries of pulmonary hypertension // Heart Fail Rev. – 2016. – № 21 (3). – P. 223–228.
  8. Cor pulmonale: the role of traditional and advanced echocardiography in the acute and chronic settings / Giulia Elena Mandoli, Carlotta Sciaccaluga, Francesco Bandera [et al.] // Heart Fail Rev. – 2021. – № 26 (2). – P. 263–275.
  9. Fibrosing interstitial lung diseases: knowns and unknowns / Vincent Cottin, Lutz Wollin, Aryeh Fischer, Manuel Quaresma [et al.] // Eur. Respir. Rev. – 2019. – № 28.
  10. George Bakris, Waleed Ali, Gianfranco Parati. ACC/AHA Versus ESC/ESH on Hypertension Guidelines: JACC Guideline Comparison // J. Am Coll. Cardiol. – 2019. – № 73 (23). – P. 3018–3026.
  11. Idiopathic Pulmonary Fibrosis for Cardiologists: Differential Diagnosis, Cardiovascular Comorbidities, and Patient Management / Johan van Cleemput, Andrea Sonaglioni, Wim A Wuyts, Monica Bengus [et al.] // Adv. Ther. – 2019. – № 36 (2). – P. 298–317. 
  12. Medication adherence and persistence according to different antihypertensive drug classes: a retrospective cohort study of 255,500 patients / M. Schulz, K. Krueger, K. Schuessel, K. Friedland [et al.] // Int. J. Cardiol. – 2016. – № 220. – P. 668–676.
  13. Pharmacological and non-pharmacological interventions to improve symptom control, functional exercise capacity and quality of life in interstitial lung disease: an evidence synthesis / Sabrina Bajwah, Jill Colquitt, Emma Loveman, Claudia Bausewein [et al.] // ERJ Open Res. – 2021. – № 7 (1).
  14. Seyed Mehrdad Hamrahian, Bonita Falkner. Hypertension in Chronic Kidney Disease // Adv. Exp. Med. Biol. – 2017. – № 956. – P. 307–325.
  15. Survival and course of lung function in the presence or absence of antifibrotic treatment in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: long-term results of the INSIGHTS-IPF registry / Jürgen Behr, Antje Prasse, Hubert Wirtz [et al.] // Eur. Respir. J. – 2020. – № 56 (2).
  16. Systematic Review and Network Meta-analysis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Treatments / Kelly Fleetwood, Rachael McCool, Julie Glanville, Susan C Edwards [et al.] // J. Manag Care Spec Pharm. – 2017. – № 23 (3-b Suppl.). – P. 5–16.
Информация об авторах

канд. мед. наук, пульмонолог, ст. науч. сотр., Центральный НИИ Туберкулеза, РФ, г. Москва

Ph. D., pulmonologist, Senior Researcher, Central TB Research Institute, Russia, Moscow

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), регистрационный номер ЭЛ №ФС77–64808 от 02.02.2016
Учредитель журнала - ООО «МЦНО»
Главный редактор - Конорев Марат Русланович.
Top