Актуальные аспекты в дифференциальной диагностике эритродермических поражений кожи

АННОТАЦИЯ

В статье представлены современные данные об этиологии, патогенезе, классификации, а также клинических проявлениях и методах диагностики вторичных эритродермий. Учитывая трудности дифференциальной диагностики и принципиальные различия в подходах к лечению, в работе подчеркивается проблема верификации диагноза при эритродермической форме Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК) и вторичных эритродермиях, являющихся осложнениями течения доброкачественных дерматозов.

ABSTRACT

Тhe article presents current data on the etiology, pathogenesis, classification, as well as clinical manifestations and methods of diagnosis of secondary erythroderma. Taking into account the difficulties of differential diagnosis and the fundamental differences in treatment approaches, the paper highlights the problem of verifying the diagnosis in the erythrodermic form of T-cell lymphoma of the skin (TCLC) and secondary erythroderma, which are complications of the course of benign dermatoses.

Ключевые слова: эритродермия, гистологическое исследование, диагностическая биопсия, Т-лимфоциты, дифференциальная диагностика, диагностическая биопсия.

Keywords: erythroderma, histological examination, diagnostic biopsy, T-lymphocytes, differential diagnosis, diagnostic biopsy.

Эритродермия – это тяжелое, нередко угрожающее жизни состояние, которое является проявлением или осложнением какого-либо заболевания и характеризуется генерализованной эритемой, охватывающей весь кожный покров, сопровождается инфильтрацией и шелушением, а также поражением волос и ногтей. Эритродермия, как правило, сопровождается нарушением общего состояния организма в виде  лимфоаденопатии и лихорадки, нарушения обмена веществ (водного, электролитного, белкового), поражения внутренних органов и потери веса вплоть до кахексии [11;12].

Эритродермии представляют собой одну из самых сложных и недостаточно изученных проблем в дерматологии. Классификацию эритродермии предложил французский дерматолог Луи Брок в начале прошлого столетия. Он разделил все варианты диффузного воспаления кожи на три группы: первичные (спонтанно возникающие на неизменённой дерме), вторичные (развивающиеся на фоне дерматозов различной этиологии) и эритродермии, являющиеся симптомом злокачественных гемодермий. Эта классификация по-прежнему актуальна, но сегодня дерматологи различают, прежде всего, доброкачественную и злокачественную патологию с целью своевременного назначения адекватной терапии.

Эритродермией страдают пациенты старше 40-60 лет, причём мужчины в 2-4 раза чаще женщин, что, вероятно, связано с большей распространённостью вредных привычек и провоцируемых ими заболеваний с поражением иммунной системы среди представителей мужского пола. Дебют патологического процесса приходиться на любое время года, неэндемичен [7].

В настоящее время эритродермии классифицируют, учитывая этиологию развития. В связи с этим, различают первичные и вторичные эритродермии, а также идиопатическую форму [1]. Первичные поражения возникают de novo, вторичные — вследствие универсального распространения предшествующих дерматозов. Первичные эритродермии могут быть острыми или хроническими.

I. Первичные эритродермии

1.1. Острые первичные токсические эритродермии:

• фиксированная лекарственная экзантематоксический
• эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

1.2. Хронические первичные эритродермии:

• врожденная ихтиозиформная буллезная
• врожденная ихтиозиформная небуллезная

1.3. Первичные эритродермии при лимфомах и гемобластозах:

• эритродермическая форма грибовидного микоза
• ретикулярная (синдром Сезари)
• лимфатическая (лейкемиды)
• псевдолимфоматозная
• эритродермический мастоцитоз
• папулоэритродермия Офуджи

II. Вторичные эритродермии

2.1. Эритродермии экзематозные:

• атопическая Хилла
• аллергическая контактная
• нейродермическая (неатопическая)
• десквамативная Лейнера-Муссу
• ретикулоэндотелиоз семейный с эозинофилией

2.2. Эритродермия псориатическая:

• генерализованный тип
• аллерготоксический тип

2.3. Эритродермии вследствие генерализации дерматозов:

• красный плоский лишай
• красный волосяной лишай Девержи
• парапсориаз бляшечный
• розовый лишай Жибера
• пузырчатка листовидная
• норвежская чесотка
• саркоидоз

2.4. Эритродермии инфекционные:

• эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера
• универсальная кандидозная
• руброфитийная

III. Идиопатические эритродермии

• возрастная (старческая)
• Вильсона-Брока

Острые первичные эритродермии возникают как ответ на провоцирующий фактор. Кроме преходящих явлений сосудистой регуляции, речь здесь идет чаще всего о реакциях непереносимости медикаментов (токсические эритродермийи), реже — микробных токсинов (например, скарлатина). Некоторые эритродермии сопровождаются везикулами и некрозом кожи, например, такие как эритродермическая фиксированная лекарственная экзантема, токсический эпидермальный некролиз — лекарственный синдром Лайелла. Особенно часто токсические эритродермии развиваются в процессе лечения сульфаниламидами, антидиабетическими препаратами, пенициллином, препаратами золота, изониазидом, антималярийными средствами. Они проявляются во время терапии в виде лекарственной экзантемы и чаще всего через 1-2 дня приводят к универсальному воспалительному покраснению и отеку кожных покровов.

Хронические первичные эритродермии являются либо врожденными, либо развиваются постепенно, протекают менее тяжело, но более длительно. Врожденные хронические первичные эритродермий могут быть проявлением буллезной или небуллезной ихтиозиформной эритродермии. Многие эритродермии представляют угрозу для жизни вследствие нарушения кровообращения, функции почек или печени.

Вторичные эритродермии могут возникать при тяжелом течении и генерализации многих дерматозов: псориаза, экземы, нейродермита, атопического дерматита, болезни Девержи, саркоидоза, бляшечного парапсориаза. При всех формах вторичных эритродермий в анамнезе имеются сведения о предшествующем дерматозе, а по периферии диффузных участков поражения иногда удается обнаружить первичные элементы базисного заболевания. Вторичные эритродермии лучше поддаются лечению, чем эритродермии, возникшие на фоне патологии кровеносной системы. Приобретенные эритродермии часто ассоциируются с лимфомами и лейкемиями, различают: эритродермию – одну из форм Т-клеточной лимфомы с тотальным покраснением кожи и обильным крупнопластинчатым шелушением, синдром Сезари – эритродермический ретикулёз с ретикулемией[8].

Идиопатические эритродермии встречаются чаще у пожилых лиц, когда не удается установить причину заболевания, несмотря на тщательное обследование. В таких случаях необходимо исключить лимфому кожи и опухоли висцеральных органов, прежде всего карциному желудочно-кишечного тракта, а также опухоли печени, щитовидной железы, матки, почек (паранеопластическая эритродермия). Эритродермии в таких случаях обычно выявляются в стадии метастазирования опухоли. Это считается прогностически неблагоприятным признаком. Некоторые эритродермии описывают как эритродермию типа Вильсона-Брока или красный лишай Гебры, однако многие авторы больше не рассматривают их в качестве самостоятельных дерматозов.

Эритродермия может возникнуть спонтанно, остро, без видимых причин, или дебютировать на фоне прогрессирования длительно существующего дерматоза. Однако при любом варианте в клинической картине эритродермии можно выделить два этапа развития патологического процесса. На начальном этапе наблюдается высыпание первичных элементов виде булл, папул, пустул на фоне гиперемии и преобладания в некоторых случаях экссудативных процессов с отёком кожи. С течением времени эпидермис истончается. Первичные элементы заболевания инволюционируют, но параллельно патологический процесс приобретает характер диффузной эритемы. Патологический процесс при эритродермии обладает выраженной тенденцией к периферическому росту, склонностью к слиянию и образованию очагов воспаления значительных размеров, которые очень быстро захватывают новые участки кожного покрова вплоть до его тотального поражения. Следует отметить, что на начальном этапе возможно спонтанное разрешение эритродермии. В складках кожи начинается мокнутие, присоединяется вторичная инфекция. Весь поражённый кожный покров шелушится крупными пластинами. Высыпания сопровождаются субъективными ощущениями: болезненностью, жжением кожи, сильным зудом, общей слабостью, разбитостью, артралгиями. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Происходит обострение сопутствующих заболеваний. Вторичный этап эритродермии характеризуется инфильтрацией эпидермиса, вовлечением в процесс слизистых оболочек, волос и ногтей. Волосы выпадают, прогрессирует алопеция, ногти дистрофично изменяются, слоятся, ломаются. Наблюдаются нарастающие симптомы интоксикации: тахикардия, озноб, мышечная дрожь, высокая (иногда до 40°С) температура, увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки, диспепсия, нагрубание молочных желёз. Всё это требует срочного исключения злокачественности процесса, принятия экстренных терапевтических мер[7].

Диагностика вторичных эритродермий нередко сложна ввиду превалирования воспалительного компонента над специфическими изменениями, характерными для заболевания, как в клинической, так и в морфологической картине. В 50% случаев заболевание, вызвавшее развитие эритродермии, на ранних стадиях установить не удается даже при проведении гистологического исследования биоптата пораженной кожи[4].

Значительная сложность дифференциальной диагностики и принципиальные различия в подходах к лечению выдвигают на первый план проблему верификации диагноза при эритродермической форме Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК) и вторичных эритродермиях, являющихся тяжелыми осложнениями атопического дерматита, псориаза, экземы, болезни Девержи (8,13), так как значимых различий в клинической картине при эритродермической форме этих заболеваний, как правило, нет.

Гистологическая диагностика эритродермических вариантов ТКЛК весьма сложна, поскольку морфологические признаки пораженной кожи обычно имеют черты неспецифического хронического воспаления, а в регионарных лимфатических узлах – реактивного воспалительного дерматопатического лимфаденита. В ряде случаев удается подтвердить диагноз ТКЛК только при проведении повторных биопсий с нескольких участков кожного покрова, где могут быть обнаружены характерные для ТКЛК изменения [10] Нередко диагноз эритродермической формы ТКЛК устанавливается лишь при длительном динамическом диспансерном наблюдении больного с проведением повторных биопсий кожи и дополнительных лабораторных методов исследования по мере прогрессирования заболевания [5].

В связи с этим, в диагностике эритродермических форм ТКЛК, помимо комплекса традиционных лабораторных методов обследования больных (общий анализ крови, цитологическое и гистологические исследование пораженной кожи и лимфатических узлов), целесообразно применять современные высокочувствительные методы исследований [2].

Одним из таких методов является молекулярно-генетическое исследование биоптатов пораженной кожи и периферической крови пациентов, особенно когда дифференциальный диагноз проводится с реактивными состояниями, которые, как правило, не характеризуются моноклональной пролиферацией лимфоцитов (рис 2.) [6].

Рисунок 2. Выявление моноклональной пролиферации Т-лимфоцитов по генам TCRγ методом фрагментного анализа

В случаях, когда данные гистологического исследования не позволяют установить диагноз ТКЛК, результаты выявления моноклонального типа пролиферации (рис.1) позволяют отнести ряд больных в группу риска по развитию ТКЛК и установить динамическое диспансерное наблюдение с проведением повторных биопсий для верификации диагноза неоплазии.

Рисунок 1. Выявление поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов по генам TCRγ методом фрагментного анализа

После установления диагноза, необходимо проведение иммуногистохимического исследования клеточного пролиферата биоптата пораженной кожи, благодаря которому возможно идентифицировать иммунофенотип опухоли, выявить степень агрессивности опухолевого процесса и стадию заболевания, а также определить прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения [3].

Таким образом, в диагностике эритродермических вариантов ТКЛК наряду с клинико-морфологическими и лабораторными методами должны применяться молекулярно-генетическое и иммуногистохомическое исследования, позволяющие повысить точность диагностики эритродермических вариантов ТКЛК до 92% [9].

Список литературы:

1. Адаскевич В.П., Диагностические индексы в дерматологии-М.,2004,С137-139.
2. Белоусова И.Э., Казаков Д.В., Криволапов Ю.А. – Современные подходы к диагностике и лечению первичных лимфом кожи на основе новой ВОЗ/ЕORTC-классификации. Т-клеточные лимфомы кожи. – Архив патологии, 2007; №5, С.11-16.
3. Кардашова З.З., Лезвинская Е.М., Василенко И.А. – Современный взгляд на диагностику и лечение эритродермических вариантов злокачественных лимфом кожи. – Лечащий врач, 2007, №9, С.22-25.
4. Кащеева Я.В.,Филимонкова Н.Н.,Тузанкина И.А./Тезисы научных работ 9 Всероссийского съезда дерматовенерологов. Т1:Дерматология.-М.,2005.-С.13.
5. Лезвинская Е.М., Ларина Н.К. К вопросу о развитии злокачественных лимфом кожи у больных доброкачественными дерматозами./ Российский журнал кожных и венерических болезней.-1999.-№3-С.-8-12.
6. Никитин Е.А., Сидорова Ю.В., Рыжикова Н.В., Бидерман Б.В., Меликян А.Л., Виноградова Ю.Э. Аль-Ради Л.С. Судариков А.Б. Определение Т-клеточной клональности по гамма-цепи Т-клеточного рецептора: окончательные данные. Терапевтический архив 2006;7: 52-57.
7. Пальцев М.А., Иванов А.А.,-Межклеточные взаимодействия.-М-1995.-С. 21-24.
8. Родионов А.Н.,Эритродермическая лимфома кожи. Учебное пособие.-Л.,1989.С 27-29.
9. Burg G., Kempf W. Cutaneous lymphomas. Taylor & Francis Group, 2005.-Р: 275-278.
10. Cherny S., Mraz S., Su L., Harvell J., Kohler S. Heteroduplex analysis of T-cell receptor g gene rearrangement as an adjuvant diagnostic tool in skin biopsies for erythroderma. Journal of Cutaneus Pathology 2001.-Р: 351-355.
11. Cuellar-Barboza A, Ocampo-Candiani J, Herz-Ruelas ME. A Practical Approach to the Diagnosis and Treatment of Adult Erythroderma. Actas Dermosifiliogr. 2018 Nov;109(9):777-790. doi: 0.1016/j.ad.2018.05.011. Epub 2018 Oct 10.
12. Edelson R.L. Cutaneous T-cell Lymphoma/Ann.N.Y. Acad.Sci.-2001.Vol 941. P. 5-11.
13. Maldonado-García CA, Orozco-Anahuati AP  Diagnostic approach of erythroderma in the adult. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.2017 May-Jun;55(3):353-360.