Многоуровневый хирургический подход при сгибательной контрактуре коленного сустава у детей с детским церебральным параличом (обзор иностранной литературы)

DOI: 10.32743/UniMed.2021.75.2.19-25

АННОТАЦИЯ

Представлен обзор актуальных направлений оптимизации хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава при спастических формах детского церебрального паралича. Рассмотрены современные методы оперативного лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, при которой выбор метода коррекции зависит от степени нарушений анатомии колленого сустава и прилежащих структур. Проведение многоуровневой хирургической тактики позволяет сократить сроки иммобилизации ребёнка и периода временной нетрудоспособности родителей и рекомендовано для лечения больных с детским церебральным параличом.

ABSTRACT

An overview of current trends in the optimization of surgical treatment of the knee joint flexion contracture in spastic infantile cerebral palsy is presented. The modern surgical treatment methods of the knee joint flexion contracture are reviewed. Choice of the method depends on the degree of dislocations in the anatomy of the knee joint and adjacent structures. Multilevel surgical approaches allow to reduce the post-operative rehabilitaion time for the child and need for parental care. Therefore, it is the choice of recommendation in the treatment of children with spastic cerebral palsy.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, сгибательная контрактура коленного сустава, многоуровневый хирургический подход, дети, обзор литературы

Keywords: cerebral palsy, flexion contracture of the knee joint, single-event multilevel surgery, children, literature review.

История хирургического лечения паралитической деформации конечностей начинается с середины 19 века, когда хирург-ортопед доктор Джон Литтл впервые описывает и изучает детский церебральный паралич (ДЦП), применяя чрескожную тенотомию ахиллова сухожилия для лечения паралитических деформаций стопы [4]. Ортопедическая хирургия для лечения спастических контрактур при ДЦП стала более популярной благодаря работе немецкого хирурга-ортопеда Адольфа Штоффеля, который выполнил нейротомию икроножной мышцы для уменьшения спастической эквинусной стопы [38]. Хирурги-ортопеды того времени, основываясь на своем опыте лечения детей с полиомиелитом (у которых затронуты один или несколько анатомических уровней), каждый раз начинали оперировать на одном анатомическом уровне, что привело к многократным одноуровневым операциям на протяжении многих лет [32]. Например, у ходячих пациентов с двусторонним спастическим параличом хирургические вмешательства традиционно выполнялись на начальной стадии с двусторонним удлинением ахиллова сухожилия для лечения эквинусной стопы. Хирургическое удлинение ахиллова сухожилия привело к походке «стопой», но за счет быстрого увеличения сгибания бедра и колена, а также из-за ослабления икроножной мышцы привело и к походке с приседанием.  Вторым этапом операции было удлинение подколенных сухожилий для улучшения разгибания колена. Это привело к увеличению сгибания бедра и наклона таза кпереди и, как следствие, к сгибанию туловища, что в конечном итоге привело на третьем этапе к хирургическому удлинению сгибателей бедра. Наконец, на четвертом этапе была запланирована пересадка сухожилия прямой мышцы бедра, оставшейся после удлинения поясничной мышцы с целю лечения жесткой походки. Этот подход интервальной хирургии был описан доктором Мерсером Рангом как «Синдром дня рождения» [32], поскольку дети неоднократно госпитализировались в связи с ортопедическими операциями, гипсованием и послеоперационной физиотерапевтической реабилитацией, отмечая большую часть своих дней рождения в больницах и реабилитационных центрах [22].

На сегодняшний день хирургический подход, выбранный при ДЦП, совершенно другой, так как хирурги-ортопеды стремятся выполнить все операции за один сеанс с целью иметь один период восстановления. Этот тип хирургии называется «многоуровневой операцией на одном этапе» (SEMLS- single-event multilevel surgery). Однако недавно было предложено [5] заменить этот термин упрощенным термином «многоуровневая хирургия», поскольку его нельзя интерпретировать буквально как «хирургическое вмешательство, выполняемое один раз в жизни» [20], учитывая, что в этом типе ортопедического лечения есть возможность проведения дополнительных необходимых операций. Впервые многоуровневая хирургия была описана в международной литературе Norlin и Tkaczuk в 1985 г. [25], а количество публикаций по этой теме быстро увеличилось с 2000 г. [20]. Недавние ретроспективные исследования показывают, что многоуровневое хирургическое вмешательство дополнительно улучшает уровень общей моторной функции у детей со спастическим ДЦП по сравнению с многоэтапным однократным хирургическим вмешательством [2, 18]. Многоуровневая хирургия определяется как две или более хирургических процедур на мягких тканях или костях, выполняемых на двух или более анатомических уровнях (бедро, колено, голеностопный сустав) [16, 20, 41]. Тип хирургической процедуры, выбранной для ребенка с ДЦП, во многом зависит от того, ходит ли ребенок (уровень I-III по системе классификации больших моторных функций (GMFCS- Gross Motor Function Classification Level) или нет (GMFCS, уровень IV и V). Хотя ключевая цель ортопедической хирургии у ходячего ребенка состоит в том, чтобы улучшить или сохранить способность ребенка ходить, а у неходячего проводится для улучшения комфорта ребенка, его положения, равновесия, сидения и осанки. Наиболее распространенными хирургическими процедурами, выполняемыми индивидуально или в сочетании в рамках многоуровневой ортопедической процедуры, являются: 1) удлинение сухожилий для исправления контрактур; 2) пересадка сухожилий в случае мышечного дисбаланса; 3) остеотомия для лечения ротационных костных деформаций; 4) костностабилизирующие процедуры-артродезы [3].

Таким образом, многоуровневая хирургия состоит из серии отдельных хирургических вмешательств и процедур (от 2 до 18) [7], которые исправляют все фиксированные контрактуры или даже ротационные деформации длинных костей за один хирургический сеанс [8].

Ключевыми компонентами успешной многоуровневой хирургической программы являются: 1) тщательное планирование, основанное на истории болезни, физикальном обследовании, радиологии, GMFCS, функциональных шкалах (например, шкале функциональной мобильности - FMS), видео и/или трехмерном инструментальном анализе походки; 2) подготовка и воспитание ребенка и семьи; 3) оптимальный периоперационный уход, включая эпидуральную анальгезию и соответствующий уход; 4) тщательно спланированная, контролируемая укрепляющая программа физиотерапевтической реабилитации с конкретными реалистичными целями для ребенка и семьи, избегая чрезмерного воздействия на полезные компенсирующие движения; 5) соответствующий рецепт на ортопедические изделия; 6) ограниченное время иммобилизации для улучшения функционального восстановления; 7) систематический мониторинг функционального восстановления; 8) контрольный анализ походки через 12–24 мес после операции; 9) снятие фиксирующих пластин и других имплантатов; 10) ортопедическое наблюдение до достижения зрелости скелета (возраст 18–25 лет) при новых или рецидивирующих деформациях [3,31].

Однако в первые 6 - 9 месяцев после операции дети более зависимы и менее функциональны, чем до операции. После многоуровневого хирургического вмешательства наблюдается ограничение в движении, резкое снижение скорости ходьбы, а также резкое увеличение затрат энергии [3]. Кроме того, чтобы обеспечить объективный успех предстоящей ортопедической операции, ребенок и семья должны уже понимать цели, долгосрочные результаты и потенциальную потребность в будущей операции, а также обсудить свои ожидания и опасения с ортопедом, хирургом и физиотерапевтом [29, 30, 34, 43].

Согласно исследования Park et all [29], пять основных предоперационных проблем (из 59 по результатам анкетирования), которые беспокоят родителей детей с ДЦП, были следующие: 1) послеоперационная реабилитация; 2) продолжительность и качество реабилитации; 3) послеоперационная боль; 4) общая анестезия; 5) стоимость медицинских расходов.

Авторы другого исследования [30] также обнаружили, что, несмотря на высокий уровень удовлетворенности родителей после многоуровневой операции, они обеспокоены различными послеоперационными проблемами, такими как неравномерная окружность конечностей (у детей с гемиплегией), возможность рецидива, трудности в игре и хирургическое рубцевание. Авторы подчеркивают, что персонал должен уделять больше внимания хирургической ране в отношении метода хирургического доступа и наложения швов, а также послеоперационного ухода для минимизации появления рубцов [30].

Часто обнаруживается, что дети со спастическим ДЦП, перенесшие многоуровневую операцию, уже находятся под наблюдением детского физиотерапевта, а также других медицинских работников. Некоторым из этих детей, также возможно, были назначены другие методы лечения для устранения спастичности, например: 1) пероральный приём препаратов (диазепам, баклофен, дантролен натрия, тизанидин); 2) селективная дорсальная ризотомия; 3) интратекальное введение баклофена; 4) алкогольная блокада нервов и др [4, 12].

Большинство детей, перенесших ортопедические операции, ранее могли получать многоуровневые инъекции ботулинического токсина А (Ботокс, Диспорт) в мышцы нижних конечностей (обычно в икроножную/ камбаловидную мышцу, подколенные сухожилия, приводящие мышцы бедра, подвздошно-поясничную мышцу) [3] в сочетании с последовательными наложениями гипсовых повязок, ортезов и функциональную физиотерапию [12, 28].

В контексте общеевропейских рекомендаций по использованию ботулотоксина 2009 г. Heinen et al. предоставили графическую основу для модели интегрированного вмешательства у детей с двусторонним спастическим ДЦП в соответствии с кривыми развития моторики [11]. Этот график (Graph Treatment Modalities) описывает принципы, показания и ограничения общих вариантов лечения, которые можно рассматривать в междисциплинарной среде. График разработан, чтобы предоставить врачам и лицам, осуществляющим уход, возможность планировать методы лечения в рамках междисциплинарного терапевтического подхода, не являясь фиксированным протоколом, отвечая на часто задаваемые вопросы такие как: Что? Когда? Сколько? Сколько? [11]. Как указывает Heinen et al., «Для оптимизации моторного развития важно, как можно раньше включать детских хирургов-ортопедов в терапевтическую бригаду» [11]. Таким образом, хирург-ортопед, учитывая результаты физикального обследования, уровень двигательной функции и возраст ребенка, определит наилучшее возможное время для операции и минимизирует количество повторных операций, которые могут потребоваться ребенку [28]. Эта необходимость в регулярном ортопедическом наблюдении особенно очевидна у детей с уровнем GMFCS IV и V [11, 28].

Оптимальные сроки ортопедических операций определяется по следующим критериям: 1) степень созревания ЦНС; 2) скорость развития фиксированных контрактур и деформаций скелета; 3) способность к самостоятельной походке и то, как это влияет на функции ребенка; 4) неэффективность нехирургических методов лечения (например, ботулотоксина) для устранения нарушений походки; 5) неспособность ребенка добиться значительного функционального прогресса в течение предшествующих 6 месяцев (плато) [37, 39].

Среди ученых есть некоторые разногласия относительно идеального возраста для ортопедической операции у детей с ДЦП. Большая часть специалистов [8, 24, 41] считает, что возраст 6-12 лет является оптимальным периодом для многоуровневого хирургического вмешательства у детей с двусторонним спастическим ДЦП, так как это предотвращает риск как рецидива, так и гиперкоррекции. Это также гарантирует, что разрешено меньше ортопедических хирургических вмешательств и они будут более точными [3].

Таким образом, все фиксированные мышечные контрактуры и деформации скелета могут быть исправлены за один этап, что позволяет улучшить или сохранить ходьбу и, в целом, функциональность и качество жизни в течение второго десятилетия жизни и далее. Фактически, недавняя литература предполагает, что лучшими кандидатами на многоуровневую операцию являются дети в возрасте 10–12 лет с уровнем GMFCS II или III [6, 40]. Эти ученые предлагают алгоритм лечения для костно-мышечной патологии, где дети получают инъекцию ботулинического токсина в возрасте от 1 до 5 лет, в сочетании с последовательным гипсованием или ортезами, позволяя ортопедическую хирургию в возрасте после 6 лет [3]. Согласно доступной литературе, ботулотоксин задерживает и снижает частоту хирургических вмешательств [23, 39] и замедляет ухудшение походки [35].

Предлагаемая серия этапов и вариантов лечения ДЦП в младенчестве и раннем детстве делает упор на очаговое уменьшение спастичности, максимизацию двигательной функции, поддержание диапазона движения и укрепление мышц с помощью функциональной физиотерапии [4, 22]. Единственная ортопедическая операция, которая требуется в возрасте до 6 лет, - это профилактическая операция на бедре, которая редко встречается у амбулаторных детей [3]. Кроме того, в этот период используются дневные шины, чтобы максимизировать моторную функцию, и ночные шины, чтобы минимизировать скорость роста фиксированных мышечных контрактур. В случаях тяжелой генерализованной спастичности часто выполняются нейрохирургические процедуры, такие как селективная дорсальная ризотомия и интратекальное введение баклофена [12]. Тем не менее, большое количество хирургов-ортопедов придерживаются иной точки зрения и считают, что возраст от 4 до 7 лет является наиболее подходящим периодом времени для выполнения ортопедических операций на нижних конечностях, в частности операции по удлинению мышечно-сухожильных мышц, с целью улучшения общего моторного развития, функция и профилактика костных деформаций у детей с ДЦП [13, 37]. Эти специалисты утверждают, что наилучший возможный функциональный результат достигается до того, как будут установлены тяжелые фиксированные мышечные контрактуры и деформации скелета, которые ответственны за плато или даже за падение уровня общей моторной функции [14, 21, 37]. Они также подчеркивают, что результаты ортопедической операции будут менее эффективными, если это окно возможностей будет упущено и сложная декомпенсированная суставно-скелетная патология разовьется [37]. Задержка в начале ортопедической операции обычно происходит в основном из-за нежелания других специалистов, включая физиотерапевтов и членов семьи, раньше разрешать ортопедическую операцию и исключительно изучают нехирургические варианты [37]. Однако, учитывая противоречивые научные взгляды, считается разумной и общепринятой практикой ждать, пока двигательное развитие ребенка не остановится или не обратится вспять из-за развития тяжелых (т.е.> 20 °) фиксированных контрактур, чтобы хирургическое вмешательство могло поддерживать выравнивание суставов и длина мышц, оптимизируют биомеханику движения и, следовательно, ускоряют дальнейший функциональный прогресс [3, 6, 28]. Соответствующие систематические обзоры подтверждают и признают сильный терапевтический эффект многоуровневых операций при лечении биомеханических двигательных нарушений и улучшении функции походки [26, 27], но не доказывают эффективность операций для улучшения общей двигательной функции [1].

В частности, в первом опубликованном систематическом обзоре (31 исследование) McGinley et al. сообщили, что существуют значительные тенденции к улучшению функции походки (трехмерный анализ походки) с улучшением угловых смещений и временно-пространственных параметров в 89% (16/18) и 53% (8/15) исследований, соответственно, но минимальные доказательства того, что улучшение общей моторной функции (Gross Motor Function Measure [GMFM]) и качеством жизни, связанного со здоровьем [20].

В результате систематического обзора 24 исследований с данными трехмерного анализа походки Lamberts et al. пришли к выводу, что существует значительная тенденция к улучшению угловых смещений и временно-пространственных параметров походки [16]. Аналогичные выводы были сделаны в результате недавнего систематического обзора 16 исследований Mullerpatan et al. [24], которые подтвердили клинически значимые улучшения походки (трехмерный анализ походки), функциональной мобильности (FMS) и самопомощи (Pediatric Evaluation of Disability Inventory [PEDI]), но также и незначительные различия в качестве жизни (анкеты) после многоуровневой операции. Кроме того, недавний объединенный анализ 73 когортных исследований Amirmudin et al. [1] показали, что многоуровневое хирургическое вмешательство не приводит к значительному улучшению общей двигательной функции, существенно не меняет скорость походки и силу мышц, но снижает спастичность и улучшает функцию походки. Результаты вышеупомянутого объединенного анализа в значительной степени совпадают с результатами, полученными в единственном опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании 2011 г., проведенном Thomason et al. [41], в котором сравнивались 11 прооперированных детей (многоуровневая хирургия и программа прогрессивной укрепляющей физиотерапии) с 8 неоперированными детьми (программа прогрессивной укрепляющей физиотерапии), путем анализа функции походки (на основе оценки профиля походки [GPS]) и индекса походки Gillete [GGI]), общей двигательной функции (GMFM), функциональной подвижности (FMS), времени, проведенного в вертикальном положении и качества жизни. Авторы обнаружили статистически и клинически значимое улучшение функции походки в операционной группе с незначительным ухудшением в контрольной группе через 12 месяцев. Несмотря на то, что изменения в других показателях исходов первоначально не были значительно лучше в операционной группе через 12 месяцев, они были через 24 месяца. Также, в 2013 году Thomason et al. [42] опубликовали пятилетние результаты исследования, показывающие, что улучшение походки и крупной моторики сохраняется с течением времени. Аналогичные результаты в отношении улучшения функции походки и пассивного диапазона движения были получены в исследованиях с использованием только многоуровневых процедур удлинения мышц [15, 16, 19]. Однако в отношении силы мышц и общей двигательной функции результаты различаются в зависимости от того, применяется ли открытый или чрескожный метод. Мышечная сила и грубая моторная функция, по-видимому, снижаются после открытого удлинения, в то время как они имеют тенденцию к увеличению после перкутанного удлинения [36, 44]. Это неуверенное и обычно небольшое увеличение общей двигательной функции, кажется, оправдывает небольшое количество детей, которые поднимаются на уровень GMFCS после многоуровневой хирургии, чего не ожидается более чем у 5% детей [10, 33]. Анализируя исследования эффективности ортопедической хирургии (на костях и мягких тканях или исключительно на мягких тканях) у детей с  ДЦП, было обнаружено, что многоуровневое хирургическое вмешательство в основном поддерживается не сравнительными исследованиями и только в одном пилотном рандомизированном клиническом исследовании. [41]

Наконец, стоит упомянуть, что Novak et al. в 2013 г. [27] и совсем недавно в 2019 г. [30] рассмотрели наилучшие доступные научные данные (основанные на систематических обзорах) по всем терапевтическим вмешательствам у детей с ДЦП, в которых признали положительный эффект многоуровневой хирургии, но рекомендовали с некоторыми сомнениями ее применение из-за многообещающих, но недостаточных с точки зрения качества и количества имеющихся доказательств.

Таким образом, ортопедическая хирургия при ДЦП характеризуется отсутствием достаточного количества исследований высокого методологического качества, что свидетельствует о ее низком уровне доказательности [20, 24] и, как следствие, неспособности доказать, что она является наиболее подходящим методом для продвижения мобильности [1].

Выводы:

1. Динамическая контрактура наряду со сниженным уровнем физической активности у ребенка с ДЦП приводит к вторичным структурным и морфологическим изменениям в спастической мышце, вызывая настоящее мышечно-сухожильное сокращение, известное как фиксированные контрактуры.
2. Спастические формы ДЦП в результате статической неврологической патологии становится прогрессирующей ортопедической патологией, которую необходимо лечить хирургическим путем.
3. Ортопедическое хирургическое лечение ДЦП эволюционировало от предыдущих многоуровневых процедур с несколькими сериями операций до многоуровневых процедур в рамках одной операции, с изменениями в выборе и выполнении методов лечения.
4. Появляется все больше свидетельств того, что многоуровневая хирургия является неотъемлемой и важной частью лечения при контрактурах и деформациях коленного сустава, связанные с ДЦП.

Список литературы:
1.    Amirmudin N.A., Lavelle G., Theologis T., Thompson N. et al. Multilevel surgery for children with cerebral palsy: a meta-analysis // Pediatrics. – 2019. - №143 (4) - e20183390 https://doi.org/10.1542/peds.2018-3390 
2.    Aslan A. Comparison of single event multilevel surgery and multiple surgical events in the lower extremities of children with spastic cerebral palsy // Jt. Dis. Relat. Surg. – 2019. - № 30 (3) – P.217 – 223 https://doi.org/10.5606/ehc.2019.66516
3.    Bache C.E., Selber P., Graham H.K. (ii) the management of spastic diplegia // Curr. Orthop. – 2003. - №17 (2) – P.88 – 104 https://doi.org/10.1054/cuor - 2003.0328.
4.    Damiano D.L., Alter K.E., Chambers H. New clinical and research trends in lower extremity management for ambulatory children with cerebral palsy // Phys. Med. Rehabil. Clin. – 2009. - №20 (3) – P.469–491 https://doi.org/10.1016/j.pmr.2009.04.005
5.    Dreher T., Thomason P.,  Svehlík M. et al. Long-term development of gait after multilevel surgery in children with cerebral palsy: a multicentre cohort study // Dev. Med. Child. Neurol. – 2018. - №60 (1) – P.88 – 93 https://doi.org/10.1111/dmcn.13618
6.    Edwards T.A., Theologis T., Wright J. Predictors affecting outcome after single-event multilevel surgery in children with cerebral palsy: a systematic review // Dev. Med. Child. Neurol. – 2018. - №60 (12) – P.1201 – 1208 https://doi.org/10.1111/dmcn.13981
7.    Firth G.B., Passmore E., Sangeux M. et al. Multilevel surgery for equinus gait in children with spastic diplegic cerebral palsy // J. Bone Jt. Surgery-American. – 2013. - №95 (10) – P.931 – 938 https://doi.org/10.2106/JBJS.K.01542
8.    Graham H.K., Rosenbaum P., Paneth N. et al. Cerebral palsy // Nat. Rev. Dis. Prim. – 2016. № 2. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.82
9.    Hägglund G., Alriksson-Schmidt A., Lauge-Pedersen H., Rodby-Bousquet E. et al. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20- year results of a population-based prevention programme // Bone Joint Lett J. – 2014. - №96 – B (11) – P.1546 – 1552 https://doi.org/10.1302/0301-620X.96B11.34385
10.    Harvey A., Rosenbaum P., Hanna S., Yousefi-Nooraie R. et al. Longitudinal changes in mobility following single-event multilevel surgery in ambulatory children with cerebral palsy // J. Rehabil. Med. – 2012. - №44 (2) – P.137 – 143 https://doi.org/10.2340/16501977-0916
11.    Heinen F., Desloovere K., Schroeder A.S. et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy // Eur. J. Paediatr. Neurol. – 2010. - №14 (1) – P.45 – 66 https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2009.09.005
12.    Hutchinson R., Graham H.K., Barnes M.P., Johnson G.R. et al. Management of spasticity in children // Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity: Clinical Management and Neurophysiology. Second ed. USA: Cambridge University Press. – 2008. P.214 – 239
13.    Iyer K.M., Khan W.S. et al. Cerebral palsy // General Principles of Orthopedics and Trauma. Second ed. Cham: Springer International Publishing. – 2019. – P.309 – 321 https://doi.org/10.1007/978-3-030-15089-1_14
14.    Jeffries L.M., Fiss A.L., Westcott McCoy S., Avery L. Longitudinal change in common impairments in children with cerebral palsy from age 1.5 to 11 years // Pediatr. Phys. Ther. – 2020. - №32 (1) – P.45 – 50 https://doi.org/10.1097/PEP.0000000000000663
15.    Khaje Mozafari J., Pisoudeh K., Gharanizade K., Abolghasemian M. Percutaneous versus open hamstring lengthening in spastic diplegic cerebral palsy // Arch bone Jt. Surg. – 2019. - №7 (4) – P.373 – 378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31448316
16.    Lamberts R.P., Burger M., du Toit J., Langerak N.G. A systematic review of the effects of single-event multilevel surgery on gait parameters in children with spastic cerebral palsy // Martinuzzi A. ed. PloS. One. – 2016. - №11 (10) - e0164686. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164686
17.    Levitt S., Addison A. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Sixth ed. India: Wiley-Blackwell. – 2019. 
18.    Mahmudov V., Gunay H., Kucuk L., Coskunol E. et al. Comparison of single event vs multiple event soft tissue surgeries in the lower extremities with cerebral palsy // J. Orthop. – 2015. - №12 – P.171 – 175 https://doi.org/10.1016/j.jor.2015.10.017
19.    Mansour T., Derienne J., Daher M., Sarraf D. et al. Is percutaneous medial hamstring myofascial lengthening as anatomically effective and safe as the open procedure? // J. Child. Orthop. – 2017. - №11 (1) – P.15 – 19 https://doi.org/10.1302/1863-2548-11-160175
20.    McGinley J.L., Dobson F., Ganeshalingam R., Shore B.J. et al. Single - event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review // Dev. Med. Child. Neurol. – 2012. - №54 (2) – P.117 – 128 https://doi.org/10.1111/j.1469- 8749.2011.04143.x
21.    Miller F., Bachrach S., Lennon N., O’Neil M. et al. Musculoskeletal physiology impacting cerebral palsy gait // Cerebral Palsy. Second ed. Cham: Springer International Publishing. – 2018. – P.1 – 20 https://doi.org/10.1007/978-3-319-50592-3_200-1
22.    Miller F., Dabney K.W., Rang M., Epps C.H. et al. Complications in cerebral palsy treatment // Complications in Pediatric Orthopaedic Surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. – 1995. – P.477 – 544 
23.    Molenaers G., Desloovere K., Fabry G., De Cock P. The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy // J. Bone Jt. Surg. – 2006. - №88 (1) – P.161 – 170 https://doi.org/10.2106/JBJS.C.01497  
24.    Mullerpatan R., Shetty T., Ganesan S., Johari A. Review of lower extremity function following SEMLS in children with cerebral palsy // Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med. – 2019. - №31 (2) – P.157 – 171 https://doi.org/10.1615/CritRevPhysRehabilMed.2019030815
25.    Norlin R., Tkaczuk H. One-session surgery for correction of lower extremity deformities in children with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. – 1985. - №5 (2) – P.208 – 211 https://doi.org/10.1097/01241398-198503000-00016
26.    Novak I. Evidence-based diagnosis, health care, and rehabilitation for children with cerebral palsy // J. Child. Neurol. – 2014. - №29 (8) – P.1141 – 1156 https://doi.org/10.1177/0883073814535503
27.    Novak I., Mcintyre S., Morgan C. et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence // Dev. Med. Child. Neurol. – 2013. - №55 (10) – P.885 – 910 https://doi.org/10.1111/dmcn.12246
28.    Novak I., Morgan C., Fahey M. et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. – 2020. - №20 (2) – P.3 https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z  
29.    Park M.S., Chung C.Y., Lee K.M. et al. Issues of concern before single event multilevel surgery in patients with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. – 2010. - №30 (5) – P.489 – 495 https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e3181e00c98 
30.    Park M.S., Chung C.Y., Lee S.H. et al. Issues of concern after a single-event multilevel surgery in ambulatory children with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. – 2009. - №29 (7) –P.765 – 770 https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e3181b529e8
31.    Pierz K., Shrader M.W., Nowicki P.D. et al. Multilevel orthopedic surgery for patients with cerebral palsy // Orthopedic Care of Patients with Cerebral Palsy: A Clinical Guide to Evaluation and Management across the Lifespan. Cham: Springer International Publishing. – 2020. – P.77 – 91 https://doi.org/10.1007/978-3-030-46574-2_5
32.    Rang M., Morriss R.T. et al. Cerebral palsy // Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. Third ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. – 1990. – P.465 – 506
33.    Rutz E., Tirosh O., Thomason P., Barg A. et al. Stability of the Gross Motor Function Classification System after single-event multilevel surgery in children with cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. – 2012. - №54 (12) – P.1109 – 1113 https://doi.org/10.1111/dmcn.12011 
34.    Sawyer J.R., Spence D.D. Canale S.T., Beaty J.H. et al. Cerebral palsy // Campbells’s Operative Orthopaedics. thirteenth ed. Canada: Elsevier. – 2017. – P.1250 – 1303
35.    Scholtes V.A., Dallmeijer A.J., Knol D.L. et al. The combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type A and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial // Arch. Phys. Med. Rehabil.  – 2006. - №87 (12) – P.1551 – 1558 https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.08.342
36.    Seniorou M., Thompson N., Harrington M., Theologis T. Recovery of muscle strength following multi-level orthopaedic surgery in diplegic cerebral palsy //Gait Posture. – 2007. - №26 (4) – P.475 – 481 https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.07.008
37.    Sharan D. Orthopedic surgery in cerebral palsy: instructional course lecture //Indian J. Orthop. – 2017. - №51 (3) P.240  https://doi.org/10.4103/ortho.IJOrtho_197_16
38.    Stoffel A. The treatment of spastic contractures // J. Bone Jt. Surg. – 1913. - №2–10 (4) – P.611 – 644 
39.    Svehlík M., Steinwender G., Kraus T. et al. The influence of age at single-event multilevel surgery on outcome in children with cerebral palsy who walk with flexed knee gait // Dev. Med. Child. Neurol. – 2011. - №53 (8) – P.730 – 735 https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2011.03995.x  
40.    Svehlík M., Steinwender G., Lehmann T., Kraus T. Predictors of outcome after single- event multilevel surgery in children with cerebral palsy // Bone Joint Lett J. – 2016. - №98 – B (2) – P.278 – 281 https://doi.org/10.1302/0301-620X.98B2.35959
41.    Thomason P., Baker R., Dodd K. et al. Single-event multilevel surgery in children with spastic diplegia // J. Bone Jt. Surg. – 2011. - №93 (5) – P.451 – 460 https://doi.org/10.2106/JBJS.J.00410
42.    Thomason P., Selber P., Graham H.K. Single Event Multilevel Surgery in children with bilateral spastic cerebral palsy: a 5 year prospective cohort study // Gait Posture. – 2013. -  №37 (1) – P.23 – 28  https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2012.05.022
43.    Thompson G.H., Hoffer M.M. Orthopaedic surgery in cerebral palsy // Neurorehabilitation Neural Repair. – 1991. - №5 (1-2) – P.97 – 112 https://doi.org/10.1177/136140969100500110
44.    Thompson N., Stebbins J., Seniorou M., Wainwright A.M. et al. The use of minimally invasive techniques in multi-level surgery for children with cerebral palsy: preliminary results // J. Bone Jt. Surg. - Br. – 2010. - №92 – B (10) – P.1442 – 1448 https://doi.org/10.1302/0301-620X.92B10.24307