Нейроэнергокартирование: новый инструмент диагностики патофизиологических изменений центральной нервной системы у детей с нарушениями развития

 

DOI: 10.32743/UniMed.2021.74.1.18-31

 

АННОТАЦИЯ

Показаны возможности и преимущества нейроэнергокартирования (НЭК) при диагностике патологий центральной нервной системы (ЦНС) у 78 детей с нарушениями развития. НЭК оценивает интенсивность церебрального энергетического обмена пациента за счет сравнения уровней постоянных потенциалов (УПП) различных зон его головного мозга (ГМ) с эталонными значениями. А компьютерная визуализация отклонений от нормы позволяет предположить наличие грубых патологий в работе ЦНС.

Простота и удобство делает НЭК инструментом, доступным для обследования детей с самым сложным поведением, что выгодно отличает его от других современных инструментальных исследований ГМ. При этом оно может решать принципиально важные задачи диагностики медицинских причин негативного поведения детей с нарушениями развития.

В данном исследовании НЭК позволил сначала выделить детей с отсутствием доминирующих патологических состояний ЦНС (36 детей или 46%), а затем разделить оставшихся по основным типам очевидных неврологических патологий (42 / 54%):  

• ликвородинамические нарушения (24 / 31%) ;
• перевозбуждение коры ГМ (9 / 12%);
• нарушения центрального кровообращения / корковая ишемия ГМ (6 / 7%);
• редкие комбинации патологий костной, эндокринной и нервной систем (3 / 4%).

Классификация пациентов по группам нарушений благодаря данным НЭК позволила:

• разработать и выполнить Протоколы "точечного" дообследования
• предложить на основе окончательного диагноза успешные терапевтические стратегии,
• скорректировать фармакологические вмешательства.

Правомерные терапевтическое и фармакологическое вмешательства привели к стабилизации и улучшению состояния пациентов, вплоть до уменьшения или исчезновения негативного поведения.

Описанный в статье подход имеет для детей с аутизмом и другими нарушениями развития огромное значение. При назначении им фармпрепаратов многие врачи ориентируются на такие диагностические критерии, как негативное и асоциальное поведение (в соответствии с официальными руководствами). Однако причины негативного поведения, показанные благодаря НЭК (например, перевозбуждение или ишемия ГМ), совершенно различны, также, как и протоколы лечения. Рекомендуем врачам, работающим с детьми с подобными диагнозами, до назначения нейролептиков и других препаратов, обратить внимание на возможные медицинские причины негативного поведения.

ABSTRACT

The possibilities and advantages of neuroenergy mapping (NEM) in the diagnosis of pathologies of the central nervous system (CNS) in 78 children with developmental disorders are described. The NEM evaluates the intensity of the patient's cerebral energy exchange by comparing levels of constant potentials (LCP) in various brain areas with reference values.  Computer visualization of these deviations from the norm is helpful in suggesting the presence of gross pathologies in the CNS.

Its simplicity and convenience make NEM a tool applicable for examining children with severe and complex negative behavior, which sets it apart from other modern, instrumental brain studies. At the same time, it can solve fundamentally important problems in diagnosing the medical causes of negative behaviors in children with developmental disabilities.

In this study, the NEM first identified children with no dominant CNS pathologies (36 children or 46%), and then divided the remaining children into their main type of obvious neurological pathologies (42 / 54%):

• liquorodynamic disorders (24 / 31%) ;
• cortical overexcitation (9 / 12%);
• cortical ischemia (6 / 7%);
• rare combinations of pathologies of the bone, endocrine, and nervous systems (3 / 4%).

Classification of patients into groups of disorders, thanks to NEM data, allowed clinicians:

• to develop and implement protocols for "point-based" follow-up research,
• to suggest successful therapeutic strategies based on the final diagnosis,
• to correct pharmacological interventions.

Legitimate therapeutic and pharmacological interventions led to the stabilization and improvement of patients' conditions, up to and including the disappearance of negative behavior.

The approach described in this article is of great importance for children with autism and other developmental disorders. When prescribing medications for these children, many doctors focus on diagnostic criteria such as negative and antisocial behavior (in accordance with official guidelines). However, the causes of negative behavior shown by NEM (for example, brain overexcitation versus cortical ischemia) are quite different, as are subsequent treatment protocols. We recommend that doctors who work with children with similar diagnoses, before prescribing neuroleptics and other medications, pay attention to possible medical causes of negative behavior.

 

Ключевые слова: аутизм, гипоксия мозга, корковая ишемия, ликвородинамические нарушения, нарушения развития, нарушения центрального кровообращения, нейролептики, нейроэнергокартирование, РАС, СДВГ, эпилепсия, эписиндром.

Keywords: autism, brain hypoxia, developmental disorders, cortical ischemia, cerebrospinal fluid disorders, central circulatory disorders, liquorodynamic disorders, neuroleptics, neuroenergy mapping, ASD, ADHD, epilepsy, epi syndrome.

 

Цель исследования:

Разработать методику применения нейроэнергокартирования (далее - НЭК) для диагностики различных патофизиологических состояний детей с диагнозами расстройства аутичного спектра (далее - РАС) и других нарушений развития.

Показать эффективность НЭК при диагностике:

• ликвородинамических нарушений;
• перевозбуждения коры головного мозга (далее - ГМ);
• корковой ишемии ГМ как одного из механизмов запуска эписиндрома;
• редких (неочевидных) сложных комбинированных патологий костной, эндокринной и нервной систем.

Описать успешные терапевтические стратегии и показать эффективность НЭК при выборе правомерного фармакологического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Описать возможности НЭК в качестве нового инструмента диагностики различных патофизиологических состояний пациентов с РАС и другими нарушениями развития.
2. Выявить высокую степень зависимости между:

• высоким уровнем постоянных потенциалов (далее - УПП)  в области проекции желудочков ГМ и ликвородинамическими нарушениями;
• существенно повышенным УПП, в особенности, в лобной доле коры ГМ, и высокой вероятностью его перевозбуждения с последующей психотической клинической картиной;
• низким уровнем УПП/ корковой ишемией лобных отделов ГМ, резко усиливающейся при пробах на мелкую моторику, и эписиндромом;
• низким УПП в различных отделах ГМ и нарушениями центрального кровообращения.

3. Описать возможности НЭК в диагностике редких (неочевидных) комбинированных патологий эндокринной, костной и нервной систем на примере трех клинических случаев:

• Spina bifida шейного отдела позвоночника;
• аденомы гипофиза;
• комбинации Синдрома Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы), мышечно-тонического синдрома и синдрома позвоночной артерии.

4. Предложить успешные терапевтические стратегии для каждого из рассмотренных в статье патофизиологических состояний.
5. Обосновать:

• неправомерность назначения нейролептиков при низком уровне УПП;
• правомерность назначения нейролептиков при высоком УПП, особенно в лобной доле коры ГМ;
• правомерность назначения антисудорожной фармакологической терапии при низком УПП и корковой ишемии лобных отделов (при обязательной проверке наличия эпилепсии или эписиндрома с помощью ночного ЭЭГ-мониторинга).

6. Показать, что:

• негативное поведение зависит от неврологических нарушений;
• коррекция неврологических нарушений приводит к уменьшению или исчезновению негативного поведения.

Материалы исследования:

Данное исследование проводилось на базе Центра интегративной медицины «Miraculum», Тбилиси, Грузия (Integrative Medicine Center Miraculum LLC, State Registry Identification Number #405298244; www.facebook.com/autism.ge) в рамках общего исследования зависимости негативного поведения и нарушений эмоциональной сферы детей и подростков от разнообразных патологических состояний [1; 2; 3].

В рамках этого проекта в течение четырех месяцев, с июня по сентябрь 2020 г., были выполнены НЭК-исследования для 78 пациентов в возрасте от 3 до 19 лет. Диагнозы: детский аутизм (F.84) и атипичный аутизм (F.84.1) – 59 пациентов, тревожные расстройства личности (F.41) – 9 пациентов, гиперкинетические расстройства (F.90) – 6 пациентов, диссоциальное расстройство личности (F.60.2)  - 4 пациента.

На момент проведения НЭК из 78 пациентов нейролептики, а именно ариприпразол, рисперидон и/или труксал принимали 16 детей. Антидепрессанты, в частности, золофт и/или сетралин – еще 5 пациентов.

Методы исследования:

1. Изучение анамнеза заболевания и жизни.

2. Оценка физического развития.

3. Осмотр педиатром, неврологом, психиатром, нейрофизиологом, психологом, окулистом и отоларингологом.

4. Нейроэнергокартирование головного мозга. Исследование интенсивности церебрального энергетического обмена ГМ благодаря анализу УПП, определяемых изменениями в кислотно-щелочном балансе тканей мозга.

Назначение дополнительных обследований по первичным показаниям НЭК:

4.1. Ультразвуковая допплерография (далее - УЗДГ) сосудов ГМ и шеи (интра/экстракраниальные).

4.2. Рентгенография шейного отдела позвоночника в трех проекциях.

4.3. Ночной ЭЭГ- мониторинг.

4.4. Дополнительная консультация окулиста для проверки состояния глазного дна и полей зрения.

5. Базовый протокол исследований, обязательный для всех пациентов Миракулума, для определения возможных патологических нарушений в других (помимо центральной нервной системы, далее ЦНС) системах организма.

5.1. Анализ кала на дисбактериоз.

5.2. Копрологический анализ кала.

5.3. Бактериологический посев кала с чувствительностью к бактериофагам и антибиотикам.

5.4. Бактериологический посев из носоглотки и ротоглотки с определением чувствительности к бактериофагам и антибиотикам.

5.5. Общий анализ мочи.

5.6. Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к бактериофагам и антибиотикам.

5.7. Общий анализ крови.

5.8. Анализы на: ASLO, лактат, гомоцистеин;IgG, IgM к вирусам Эпштейн-Барр, Цитомегаловирусу, герпесу 6 типа; TSH, кортизол.

 

Введение

Современные диагностические руководства относят аутизм и другие нарушения развития к психическим заболеваниям. В их современной диагностике есть разные национальные особенности, но большая часть медицинского сообщества ориентируется на DSM-5 [9] и/или на ICD-10 [10] или 11 [11]. С каждым новым переизданием руководств и классификаций стремительно растет количество и разнообразие диагнозов нарушений развития. Но основанием для их постановки по-прежнему остаются внешние проявления негативного, асоциального, стереотипного и повторяющегося поведения и огромное, постоянно растущее разнообразие других внешних признаков - фобий, агрессий и самоагрессий, нарушений туалета, сна и питания. Психиатрам, психологам и врачам других специализаций не только не предлагается вести поиск альтернативных медицинских причин негативного поведения, но фактически рекомендуется игнорировать жалобы родителей и отказывать в проведении дополнительных обследований, которые, скорее всего, были бы без сомнений назначены нейротипичным детям.

В самых разных странах мира такой подход обрекает большинство детей с диагнозами аутизма и других нарушений развития оставаться глубоко недообследованными с точки зрения разнообразных патофизиологических состояний и нарушений. Центр интегративной медицины "Миракулум" (Тбилиси, Грузия) уже три года целенаправленно ведет программу клинических исследований, на практике доказывающих, во-первых, зависимость негативного поведения детей от разнообразных патологических состояний, во-вторых, уменьшение или исчезновение негативного поведения в случае их успешной коррекции. С июня 2020 г. результаты этих исследований последовательно публикуются в российских и международных медицинских журналах по таким направлениям, как зависимость негативного поведения:

• от общих патологических состояний [1],
• от нарушений микробиоценоза кишечника [2]
• от гормональных нарушений [3].

Данная статья, в свою очередь, рассматривает зависимость негативного поведения от патофизиологических изменений в ЦНС.

В этой сфере общее недообследование детей с РАС и другими нарушениями развития усугубляется объективными сложностями при проведении инструментальных исследований ГМ / ЦНС именно таких пациентов. Многие дети (особенно в тяжелых случаях, с которыми преимущественно работает "Миракулум") не позволят одеть электродную шапку и установить несколько десятков датчиков для ЭЭГ; они не способны сохранять неподвижность, необходимую для МРТ. Многим из них противопоказан наркоз, также, как и специальный контраст, необходимый для спектроскопии и другой функциональной диагностики ГМ.

Видимо, в связи с этим обстоятельством, в отличие, например, от нарушений работы ЖКТ, в мировой науке значительно меньше или нет вообще исследований, которые пытались бы найти механизмы запуска таких патофизиологических состояний, как ликвородинамические нарушения, в частности, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), нарушения центрального кровообращения, перевозбуждение коры ГМ или ее ишемия. При этом жалобы или подозрения на постоянные головные боли у детей с диагнозом РАС - явление, встречающееся необычайно часто. Однако оно, по опросам наших родителей, в подавляющем большинстве случаев врачами игнорируется и списывается на аутизм. Зачастую не проверяется даже уровень ВЧД и, тем более, не рассматривается возможность доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Аналогично в отношении СДВГ. В немногочисленных исследованиях это нарушение развития не связывают с возможным нарушением центрального кровообращения, также как и высокий уровень тревоги не связывают с возможной доброкачественной внутричерепной гипертензией.  В немногочисленных исследованиях в области высокого ВЧД и повышенного уровня тревожности на фоне головной боли внимание уделялось преимущественно детям с гидроцефалией [15]. Есть, однако, одиночное исследование, показавшее, что при СДВГ наблюдаются нарушения мозгового кровотока [8]. Однако этот вывод не нашел отражения в массовой диагностике сосудистых патологий и нарушений микроциркуляции с соответствующим применением сосудистых препаратов для детей с диагнозом СДВГ.

Для решения вышеупомянутых проблем в "Миракулуме" адаптирован и успешно применяется неинвазивный, простой, удобный и приемлимый для наших детей с особенностями метод нейроэнергокартирования. Он основан на давно известных технологиях измерения интенсивности церебрального энергетического обмена мозга с помощью УПП (см. подробнее далее по тексту). Для применения НЭК в наших клинических случаях в "Миракулуме" была разработана авторская методика интерпретации результатов, которые убедительно подтверждают: у многих детей с нарушениями развития присутствуют стойкие ликвородинамические нарушения и/ или нарушения центрального кровообращения вплоть до корковой ишемии ГМ.

Игнорирование диагностическими руководствами медицинских причин негативного и асоциального поведения детей имеет еще одно крайне неприятное для них последствие. Это в ряде случаев неправомерность выбора фармакологического вмешательства. В настоящее время нейролептики, симпатомиметики центрального действия, антидепрессанты, седативные препараты являются препаратами первой линии для коррекции негативного поведения при РАС, СДВГ, диссоциальном расстройстве личности и при других диагнозах, связанных с нарушениями развития. Проблема, однако, в том, что внешне одинаковые проявления негативного поведения могут иметь совершенно разные медицинские причины, при которых единообразный фармакологический протокол, предписанный официальными руководствами, может привести к контрпродуктивным последствиям. А в ряде случаев усугубить то патологическое состояние ребенка, которое в действительности является первопричиной негативного поведения.

Не удивительно, что большое количество исследований последних лет посвящено побочным эффектам применения нейролептиков, особенно у детей:

• появление избыточного веса,
• экстрапирамидные расстройства,
• повышение артериального давления,
• нарушение функции печени[12].

Обращается внимание на правомерность их назначения, а также на диагностические критерии, по которым эти назначения должны осуществляться. Увы, сегодня высокий уровень тревожности, гиперактивность, негативное и асоциальное поведение рассматриваются как нарушения, коррекция которых должна осуществляться с помощью препаратов только определенных классов, но без предварительного поиска причин данных нарушений. В других исследованиях рекомендуется не ограничиваться назначением нейролептиков, но обращать внимание и на классы других препаратов [14].

В частности, с точки зрения уменьшения негативного поведения у детей с РАС недавно было проведено исследование по применению баклофена в сочетании с нейролептиком. Баклофен показал очень хороший эффект, но механизм его влияния был описан в исследовании через гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) – важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС человека [13]. Однако, на наш взгляд, применение баклофена как центрального миорелаксанта, приводило к улучшению поведения у детей с РАС по другой причине - за счет стабилизации системы центрального кровообращения, в том числе, и, в первую очередь, кровообращения в шейно-воротниковой зоне.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее - СИОЗС) также рассматриваются как препараты, способные снижать количество повторяющегося поведения у детей с РАС [16]. Но, по нашей практике, повторяющееся поведение может быть связано не столько с депрессией и низким уровнем серотонина, сколько с повышенным ВЧД / ликвородинамическими нарушениями и / или нарушениями центрального кровообращения.

Еще одно исследование было посвящено совместному применению рисперидона и пропентофиллина как активатора пресинаптических альфа1-рецепторов для снижения гиперактивности. Снижение гиперактивности, в свою очередь, приводило к уменьшению раздражительности, поскольку с улучшением концентрации внимания дети становились более спокойными. Другими словами, улучшение концентрации внимания естественным образом приводило к уменьшению негативного поведения, в данном случае, к снижению раздражительности [7].

Нейроэнергокартирование: концепция и принципы работы

НЭК оценивает интенсивность церебрального энергетического обмена благодаря анализу показателей УПП, связанных с кислотно-щелочным балансом тканей ГМ. Под УПП понимают устойчивую разность потенциалов милливольтного диапазона, регистрируемую между мозгом (или экстрацеребральными структурами) и референтными областями с помощью усилителей постоянного тока. При стабильном функциональном состоянии эта разность потенциалов устойчива в пределах 1 мВ в течение десятков секунд. НЭК фактически регистрирует медленную мозговую активность. В западной литературе эти потенциалы получили название Direct current potentials (DC-potentials), т. е. потенциалы постоянного тока. УПП коррелирует с множеством биохимических параметров мозга и основных систем организма, что позволяет использовать полученные данные для диагностики патофизиологических состояний. Смысл исследования НЭК заключается в том, что фактические результаты УПП пациента в 5 различных зонах ГМ:

• в лобной области,
• в центральной области,
• в затылочной области,
• в правой височной области,
• и в левой височной области,

сравниваются с эталонами работы мозга именно в этих зонах. Сравнение идет по фактическим физическим показателям, отклонение которых от нормы в ту или иную сторону визуализируется благодаря программному обеспечению в той или иной цветовой гамме (см. Снимок №1).

 

Снимок №1. Пример элемента НЭК-обследования

 

Метод регистрации и анализа УПП головного мозга "Нейроэнергокартирование" был разработан д.б.н., профессором Фокиным В.Ф. в Лаборатории нейрофизиологии Научного центра неврологии сначала советской, а затем российской Академии медицинских наук [6]. В поисках удобного инструмента исследования мозга мы обратились к НЭК по той причине, что его можно применять в работе с детьми с самым сложным негативным поведением. Это очень простая и неинвазивная процедура: всего 5 датчиков крепятся на голову и один датчик на руку ребенка, полноценная электродная шапка не требуется. При сложной ситуации уже за пять минут можно успеть снять основную, базовую информацию. При возможности мы также делаем стимуляционные пробы - это авторская методика "Миракулума", и тема для другой самостоятельной статьи. Но, к сожалению, пока НЭК для диагностики медицинских причин нарушений развития используется только в нашем Центре [4; 5]. Метод НЭК мало известен за пределами России и, соответственно, не используется там в клинической практике.

Результаты исследования.

Все 78 пациентов, принявших участие в исследовании, были разбиты на 5 групп в соответствии с классификацией показаний УПП. И, прежде всего, пациенты с отсутствием патологий (группа №1) были отделены от пациентов с наличием очевидных неврологических патологий (группы №2-5).

 

Снимок 2. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у 36 пациентов^[1] группы №1

(смешанный тип неустойчивых / обратимых изменений, в которых не просматриваются доминирующие патофизиологические процессы).

 

 

Разнообразие сочетаний и показаний УПП не позволяют их классифицировать. Но работа всех отделов головного ГМ близка к норме, во всяком случае, по сравнению с другими когортами пациентов. При оценке процессов на основании УПП следует обращать внимание на следующее:

• отсутствие сильного перевозбуждения коры либо отделов коры ГМ (отсутствие коричневого и, в особенности, темно-коричневого цвета)
• отсутствие ликвородинамических нарушений (нет сиреневого цвета в области проекции желудочков ГМ);
• отсутствие грубой ишемии коры головного мозга (сиреневый, ярко-голубой, синий цвета);
• плавное (без резких скачков) возбуждение коры ГМ при проведении стимуляционныхпроб (преобладание зеленого и желто-коричневого цветов, которые отображают норму для работы ГМ).

Оценка поведения данной группы пациентов с помощью Вайлендской шкалы адаптивного поведения в среднем показала достаточно высокие баллы. Средний показатель в блоке «Социализация и бытовые навыки» составлял 16 баллов из 20 возможных, в "Моторных навыках" - 18, а в «Коммуникациях и когнитивном развитии» – 15 баллов.

К моменту НЭК диагностики в этой группе не было опыта применения неврологических и психотропных препаратов, а выбор классов применявшихся средств зависел от индивидуальных характеристик пациента. Как правило, использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию ГМ, ноотропы и/или антиоксиданты. Их применение, в первую очередь, было нацелено на улучшение и ускорение процессов обучения, а также на эффективность коррекционных терапий. Дети быстрее все осваивали и усваивали, быстрее запоминали, лучше концентрировались и т.д.

В силу отсутствия доминирующих патофизиологических изменений ЦНС данную группу можно отнести к когорте относительно легких пациентов. Их состояние близко к норме, патологии возможны, но не катастрофичны. Родителям и специалистам можно сконцентрироваться на реабилитации и когнитивном развитии детей. В первую очередь, таким детям требуется грамотное реабилитационное вмешательство на основе АВА, логопедии, нейрокоррекции, аудио и музыкотерапии, сенсорной терапии.

Вышесказанное не означает, что данной группе пациентов (№1) не требуется медицинский контроль и обследование. Но коррекция со стороны медицины должна быть направлена на стабилизацию работы не центральной, а вегетативной нервной системы. Последняя, в свою очередь, должна обеспечить надежную базу для введения фармакологических препаратов, необходимых ГМ для успешного и догоняющего когнитивного развития. С точки зрения медицины основное внимание родителям и специалистам следует уделить стабилизации работы ЖКТ за счет определения и удаления возможных очагов хронической инфекции с одновременной коррекцией баланса витаминов и микроэлементов. В дальнейшем потребуется регулярный контроль данных показателей для того, чтобы фармпрепараты для активации ГМ принесли максимальный положительный эффект.

 

Снимок 3. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у 24 пациентов группы №2

(высокие УПП в области проекции желудочков ГМ, свидетельствующие о ликвородинамических нарушениях).

 

В этой группе НЭК показал высокие УПП почти по всей коре ГМ (темно-коричневый и /или красный цвета), но в области проекции желудочков ГМ и без того высокий УПП начинал буквально "зашкаливать" (сиреневый цвет). Именно доминирование "сирени" и является главным диагностическим критерием для постановки диагноза "ликвородинамические нарушения".

В большинстве своем даже говорящие пациенты не называли свои ощущения головной болью. Если даже они не смогли описать симптомы, которые для врача являются основанием заподозрить ликвородинамические нарушения (основной симптом в типичных случаях – "распирающая головная боль"), то что можно ожидать от наших невербальных пациентов, да еще с диагнозом РАС.

Эта когорта пациентов (группа №2) в целом была похожа по поведеню на остальных, но у них чаще можно было увидеть проявления высокого уровня тревоги, эмоциональной лабильности и агрессии. Зачастую это были проявления тревожно-депрессивного расстройства с эпизодами низкой концентрации внимания. Некоторые вербальные пациенты описывали их словами: "не могу по какой-то причине сосредоточиться" или "не могу управлять собственной злостью, неожиданно возникшей на пустом месте".

При оценке с помощью Вайлендской шкалы самый низкий показатель был в блоке «Коммуникация и когнитивное развитие» - 9 баллов, что обеспечивалось именно отсутствием навыков коммуникации, поскольку такие пациенты в силу неуправляемых вспышек агрессии и тревожности просто избегают нормального общения с окружающими. Количество баллов составило 12 в «Моторных навыках» и 17 в «Социализации и бытовых навыках», главным образом, благодаря высоким умениям в быту.

До НЭК пациенты этой группы принимали нейролептики, седативные препараты и/или антидепрессанты. Но вербальные пациенты или родители констатировали отсутствие значимого эффекта от назначаемой терапии. Были отмечены единичные случаи, когда антидепрессанты приводили к некоторому снижению тревоги, но при этом сохранялись агрессия и другие негативные проявления.

Протокол дообследований для этой группы включал направление пациентов на:

• дополнительную консультацию окулиста для оценки состояния глазного дна;
• УЗДГ сосудов ГМ и шеи (пробы с обязательной ротацией).

Проба с ротацией позволяла (но не всегда!) зафиксировать нарушение кровообращения, в частности, нарушение венооттока и/или расширение вен сетчатки при осмотре окулиста, что является косвенным подтверждением повышенного ВЧД. Подобные заключения были получены в большинстве случаев, но иногда результаты УЗДГ и заключение окулиста не содержали фиксации возможных нарушений. Тем не менее, назначенная пациентам Группы №2 терапия для коррекции ВЧД всегда (без исключения) приводила к положительному результату с улучшением состояния и поведения детей.

Можно констатировать, что по данным НЭК и последующего дообследования этой группы пациентов высокий уровень УПП в области проекции желудочков ГМ свидетельствует об очевидных ликвородинамических нарушениях с подтвержденным фактом доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушениями венооттока. К сожалению, в существующей клинической практике на такие патологические изменения в большинстве случаев специалисты обращают мало внимания.

Следует также специально отметить, что у пациентов с ликвородинамическими нарушениями фиксировалось большое количество нарушений со стороны всех систем, прежде всего, в работе ЖКТ и состоянии микробиоценоза кишечника, прежде всего:

• хронические инфекции в толстом кишечнике,
• ферментативная недостаточность органов пищеварения,
• высокая бактериальная и вирусная нагрузка (хронические вирусные и бактериальные инфекции, вызываемые бактериями различного рода и вирусами герпес-группы).

Наша терапевтическая стратегия для этой группы пациентов включала препараты из класса диуретиков для снижения ВЧД. После курсового приема описанная выше симптоматика уменьшалась или вообще исчезала.

В ряде случаев пришлось корректировать уже существующее фармакологическое вмешательство. В зависимости от состояния пациента предлагалась комбинация препаратов или монотерапия:

• при необходимости оставляли нейролептики и дополняли диуретиком или
• составляли комбинацию из других, наиболее подходящих, препаратов.

При изменении стратегии фармакологического вмешательства состояние пациентов стабилизировалось или значительно улучшалось (в плане снижения клинической симптоматики).

 

Снимок 4. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у 9 пациентов группы №3

(значительное повышение УПП, в особенности, в коре лобной доли ГМ).

 

В этой группе, прежде всего, обращает на себя внимание резкое повышение УПП, особенно в лобной доле коры ГМ, что свидетельствует о ее выраженном перевозбуждении в лобной области (красно-сиреневый цвет, преобладающий в лобной доле коры ГМ). При этом остальная поверхность коры ГМ может как оставаться перевозбужденной (темно-коричневый цвет), так и работать стабильно (зеленый цвет).

Эти пациенты имели самые низкие оценки в "Социализации и бытовых навыках" и "Коммуникации и когнитивном развитии" - в диапазоне от 6 до 9 баллов по Вайлендской шкале адаптивного поведения. В проявлениях негативного поведения особенно отмечались вспышки агрессии / самоагрессии и резко выраженная эмоциональная лабильность, при которой ребенок из состояния эйфории стремительно переходил в состояние раздражительности / депрессии и обратно (по несколько раз в день). Моторные навыки были на достаточно высоком уровне: средний балл составлял 15 из 20 возможных.

До НЭК препараты из группы нейролептиков никто из пациентов не применял. Основной класс применявшихся фармпрепаратов относился к транквилизаторам и / или антидепрессантам, но выраженного эффекта от них отмечено не было. Родители не замечали уменьшения агрессии, а в некоторых случаях, напротив, фиксировали рост агрессии / самоагрессии на фоне нарастания зацикленности и возникновения бредовых состояний.

Протокол дообследований в этой группе, прежде всего, опирался на Базовый протокол исследований для определения возможных патологических нарушений в других системах организма (см. пп. 5.1.-5.8. в Методах исследования). Они показали, что у этих пациентов преобладали, в основном, проблемы ЖКТ, прежде всего, разнообразные инфекционные процессы и ферментативная недостаточность органов пищеварения. При этом бактериальная и вирусная нагрузка встречалась относительно редко и в небольшом количестве. Соответственно, все пациенты выполняли Протокол антивоспалительного питания для эффективности назначаемых препаратов и индивидуальные терапевтические вмешательства, направленные на снижение вирусной и бактериальной нагрузки, если таковая была обнаружена.

После успешной коррекции вышеупомянутых патологических состояний совместно с неврологом и психиатром принимались решения о назначении нейролептиков.Дозы подбирались индивидуально, но через 8-10 дней отмечалось резкое улучшение состояния ребенка и стабилизация поведения.

 

Снимок 5. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у 6 пациентов группы №4

(резкое снижение УПП по всех отделах коры ГМ с элементами корковой ишемии лобных отделов ГМ).

 

НЭК-обследование зафиксировало у 6 пациентов резкое снижение УПП по всех отделах коры ГМ при резкой ишемии лобной доли (снимок 5 - синий и фиолетовый цвета). УПП составляли от -17.473 до -21.779 Мв (при норме в среднем +8.300 мВ), что свидетельствует о сильнейшем дисбалансе кислотно-щелочного равновесия в сторону закисления. В нашей практике данное нарушение происходило на фоне выраженных костно-мышечных патологий в шейном отделе позвоночника и связанным с ними синдромом позвоночной артерии. Дополнительным диагностическим критерием стало нарастание ишемии ГМ при стимуляционной пробе на мелкую моторику (см. Снимок 6).

 

Снимок 6. Резкое усиление ишемии мозга при проведении стимуляционных проб на мелкую моторику

(слева - запись в состоянии покоя: 200-я секунда обследования, справа - проба на мелкую моторику: 306-я секунда обследования).

 

У данной когорты пациентов при проведении пробы с мелкой моторикой очаг корковой ишемии в коре лобных отделов ГМ резко возрастал и переходил на участки коры теменных отделов ГМ. При этом значительное падение УПП продолжало фиксироваться в коре лобных отделов ГМ. На снимках хорошо видно, как в течение полутора минут при выполнении пробы на мелкую моторику мозг ребенка полностью ушел в корковую ишемию.

В части поведения это была самая сложная когорта пациентов. По Вайлендской шкале дети набрали наименьшее количество баллов по всем блокам, не более 5-9. С точки зрения негативного поведения наблюдалось нарушение сна, агрессия / самоагрессия, низкая концентрация внимания, эмоциональная лабильность. С другой стороны, относительной стабильностью отличался блок "Мелкой моторики", где в отличие от других пациентов грубых нарушений фактически не было.

3 пациента принимали назначенные нейролептики. Но родители отмечали резкое ухудшение состояния после их приема, с дальнейшим ухудшением нарушений сна и нарастанием количества и силы агрессивных вспышек.

Удивительно, но у пациентов с корковой ишемией состояние здоровья других систем было фактически идеальным. Максимальные зарегистрированные нарушения - это крайне незначительные проблемы с ЖКТ в области ферментативной недостаточности органов пищеварения. Реальную проблему для здоровья пациентов этой группы представляли исключительно отмеченные неврологические патологии.

Низкий УПП в сочетании с корковой ишемией лобных отделов ГМ, резко усиливающейся при пробах на мелкую моторику, позволил предположить вероятность эписиндрома. Поэтому протокол дообследований в этой группе включал, прежде всего, проведение ночного ЭЭГ-мониторинга. По его результатам у всех пациентов были зафиксированы фокальная /генерализованная эпилепсия или эписиндром с неконтролируемыми очагами возбуждения.

После подтверждения диагноза протокол лечения был дополнен антисудорожной терапией и назначением низких доз препаратов, улучшающих микроциркуляцию ГМ. При этом все назначения согласовывались с эпилептологом, который вел конкретного пациента. Состояние детей стабилизировалось в течение месяца. Нормализовался сон, уменьшилось количество как вспышек агрессии, так и эпизодов эмоциональной лабильности.

Разница в причинах похожего негативного поведения в группах №3 и №4.

Диагнозы РАС и других нарушений развития выносятся по одинаковым диагностическим признакам (во всяком случае, в рамках одного конкретного диагноза). Однако причины негативного и асоциального поведения, нарушений сна, агрессии / самоагрессии, низкой концентрации внимания и эмоциональной лабильности совершенно различны. В первом случае - это перевозбуждение коры ГМ, во втором – его корковая ишемия (см. Снимок 7). Но у врача, который ориентируется на внешние поведенческие признаки, нет никаких оснований различать эти две группы пациентов. В соответствии с официальными диагностическими руководствами он обязан предлагать родителям и тех, и других единообразные протоколы. Однако, если различаются причины возникновения негативного поведения у детей с общим диагнозом, то также должны различаться и все протоколы для их коррекции. Не взирая на общий диагноз с одинаковым кодом и названием, диагностическим критерием которого является, например, негативное поведение.

 

Снимок 7. Сравнение уровней кислотно-щелочного баланса ГМ у пациентов с перевозбуждением (группа №3) и ишемией (группа №4) коры ГМ

 

В первом случае, два пациента слева (группа №3, перевозбуждение коры ГМ, особенно лобной доли) - нужны нейролептики и антиоксиданты. Во втором, два пациента справа (группа №4, корковая ишемия) тактика лечения совершенно иная - акцент делается на улучшение перфузии коры ГМ, дополненное противосудорожной терапией.

В группу №5 отнесены 3 пациента со стойкими ликвородинамическими нарушениями в комбинации с выраженным перевозбуждением или ишемией ГМ при проведении стимуляционных проб.

В этой группе:

• в двух случаях выявлены стойкие ликвородинамические нарушения в комбинации с выраженным перевозбуждением корковых отделов ГМ при проведении стимуляционных проб;
• в одном случае – молниеносно нарастающая при проведении стимуляционных проб ишемия коры всех отделов ГМ.

Разнообразие показаний НЭК этих трех пациентов не позволили классифицировать их или хотя бы сгруппировать. Вместе с тем очень высокий уровень отклонений от эталона и очевидность стойких ликвородинамических нарушений направил диагностический поиск в область редких комбинированных патологий эндокринной, костной и нервной систем. В результате после дополнительных обследований были поставлены диагнозы:

• Spina bifidа шейного отдела;
• аденомы гипофиза;
• комбинации Синдрома Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы), мышечно-тоническиго синдрома и синдрома позвоночной артерии.

 

Снимок 8. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у пациента с диагнозом «Spina bifidа»

 

Вербальный ребенок 5 лет с негрубой задержкой психического развития, но с эпизодами двигательного и эмоционального перевозбуждения на фоне полного спокойствия. Никакие фармпрепараты не применялись, но на основании диагноза РАС ребенку было предписано прохождение различных коррекционных и реабилитационных терапий.

НЭК зафиксировал высокий УПП во всех отделах ГМ, особенно в затылочной доле коры, что позволило предположить возможность ликвородинамических нарушений и направить пациента на дообследования:

• УЗДГ сосудов ГМ и шеи (интра/экстракраниальные),
• рентгенографию шейного отдела позвоночника в трех проекциях.

По их результатам подтвержден диагноз –Spina bifida 3 и 4 позвонков шейного отдела, с нарушением центрального кровообращения из-за резкого нарушения венооттока.

Spina bifida - это незаращение позвоночника, т.е. спинной мозг фактически оголен. Весьма редкая патология и, если не поставить своевременно диагноз, то при любом падении или даже резком повороте головы у ребенка может произойти свищ спинного мозга с такими последствиями, как паралич или смерть.

В соответствии с установленным диагнозом пациент был направлен на консультацию к нейрохирургу и остеопату, и одновременно передан под постоянное наблюдение невролога для проведения консервативного лечения.

 

Снимок 9. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у пациентa c диагнозом «Аденома гипофиза»

 

Вербальный ребенок 7 лет с задержкой психо-речевого развития, со вспышками двигательного возбуждения и эпизодами эхолалии и логореи. Принимал нейролептики, которые на начальном этапе привели к небольшому уменьшению этих негативных проявлений, но затем все они постепенно вернулись в исходное состояние и продолжили нарастать.

НЭК зафиксировал повышение УПП во всех отделах ГМ с резким нарушением ликворооттока. Фактически (снимок 9) вся кора покрыта сиреневым цветом, что свидетельствует о том, что давление не дает нормально проходить сигналам и препятствует нормальному кровоснабжению ГМ. При этом проведение стимуляционных проб приводило к дальнейшему нарастанию нарушения ликворооттока.

Протокол дообследования включал:

• дополнительную консультацию окулиста,
• МРТ ГМ,
• гормональные исследования для проверки состояния гипофиза.

Окулист зафиксировал значительное расширение вен на глазном дне и сужение полей зрения. После выполнения МРТ и гормональных исследований был поставлен диагноз "аденома гипофиза". Пациент передан под наблюдение нейрохирурга и эндокринолога.

 

Снимок 10. Уровень кислотно-щелочного баланса ГМ у пациента с комбинацией синдрома Наффцигера, мышечно-тонического синдрома и синдрома позвоночной артерии

 

Пациент 6 лет с когнитивным развитием, почти соответствующим возрасту, но с грубыми нарушениями мелкой моторики и эпизодами эмоциональной лабильности. Препараты не принимались.

НЭК зафиксировал сильнейшую гипоксию всех отделов коры ГМ при молниеносном нарастании очагов ишемии при любых стимуляционных пробах. При этом справа стойкий очаг корковой ишемии был существенно больше, чем слева.

По результатам НЭК пациент был отправлен на:

• УЗДГ сосудов ГМ и шеи (интра/экстракраниальные).
• рентгенографию шейного отдела позвоночника в трех проекциях.

По их результатам установлены:

• выраженная нестабильность в шейном отделе позвоночника,
• синдром лестничной мышцы,
• синдром позвоночной артерии,
• мышечно-тонический синдром,
• нестабильность шейных позвонков.

Детям с таким набором диагнозов надо ходить:

• в специальном поддерживающем шейном ортезе,
• заниматься специальной гимнастикой,
• принимать курсами в течение года (1) сосудистые препараты, (2) препараты, улучшающие микроциркуляцию, (3) миорелаксанты и (4) антиоксиданты,
• а также наблюдаться у невролога.

В противном случае может случиться неожиданное и резкое нарушение кровообращения с катастрофическими последствиями.

Этот пациент также был передан под наблюдение неврологу. Одновременно ему были назначены:

• препараты, улучшающие микроциркуляцию ГМ,
• миорелаксанты центрального действия,
• шейный ортез для ношения днем, особенно во время учебных занятий,
• наблюдение и занятия с реабилитологом и физиотерапевтом.

С учетом клинической картины было также рекомендовано провести дообследование на выявление болезни мотонейронов.

Выводы.

Простота и удобство делает НЭК доступным для обследования детей с самым сложным поведением, что выгодно отличает его от других современных исследований ГМ. Но при этом НЭК может решать принципиально важные задачи диагностики первопричин негативного поведения детей с нарушениями развития. В этом проекте НЭК позволил сначала выделить детей с отсутствием доминирующих патологических состояний ЦНС, а затем разделить оставшихся по основным типам очевидных неврологических патологий:  

• ликвородинамические нарушения (высокий УПП в области проекции желудочков ГМ);
• перевозбуждение коры ГМ (существенно повышенный УПП, в особенности, в лобной доле);
• корковая ишемия ГМ с высокой вероятностью эписиндрома (низкий уровень УПП при корковой ишемии лобных отделов, которая резко усиливается при пробах на мелкую моторику);
• редкие комбинации патологий костной, эндокринной и нервной систем (разнообразие не поддающихся классификации показателей УПП).

Классификация пациентов по типам нарушений позволила сформулировать списки необходимых "точечных" дообследований:

• при ликвородинамических нарушениях: оценка состояния глазного дна, УЗДГ сосудов ГМ и шеи (пробы с обязательной ротацией), дополнительные исследования работы ЖКТ и микробиоценоза кишечника, рентген шеи в 3 проекциях с функциональными пробами, базовый протокол исследования (см. п.5 в Методах исследования);
• при перевозбуждении коры ГМ: базовый протокол (см. п.5);
• при корковой ишемии: ночной ЭЭГ-мониторинг; УЗДГ сосудов ГМ и шеи (пробы с ротацией также обязательны), рентген шеи в 3 проекциях с функциональными пробами;
• при редких комбинациях: оценка глазного дна и полей зрения, УЗДГ сосудов ГМ и шеи (интра / экстракраниальные), рентгенография шейного отдела позвоночника в трех проекциях, МРТ ГМ и гормональные исследования для проверки состояния гипофиза. Последние два - только для пациента с "аденомой гипофиза".

В большинстве случаев результаты дообследований позволили подтвердить окончательные диагнозы и предложить пациентам терапевтические стратегии, при выполнении которых состояние пациентов заметно улучшалось, а негативное поведение уменьшалось. В ряде случаев показатели НЭК указывали на необходимость коррекции фармацевтического вмешательства. В частности, в ходе исследования было показано, что:

• при низком УПП назначение нейролептиков неправомерно;
• напротив, при высоком УПП, особенно в лобной доле ГМ, назначение нейролептиков может быть правомерно;
• при низком УПП и корковой ишемии, особенно лобных отделов ГМ, правомерно назначение антисудорожной терапии (при обязательной проверке ночным ЭЭГ-мониторингом).

Еще три самостоятельных замечания в качестве выводов. Во-первых, противовоспалительный протокол питания был назначен всем пациентам без исключения во всех пяти группах. Диеты в каждой группе и для каждого конкретного пациента могли иметь свои отличия в зависимости от найденных нарушений. Но во всех случаях лечебное питание являлось фундаментом для успешной коррекции нарушений в любой системе организма, включая патофизиологические изменения ЦНС.

Во-вторых, будущее расширение выборки пациентов и соответствующей доказательной клинической практики приведет к расширению классификации разнообразных вариантов и комбинаций показаний УПП. Соответственно, более разнообразной будет становиться и классификация групп и подгрупп пациентов, особенно в части ликвородинамических нарушений и/или их комбинации с перевозбуждением / ишемией ГМ.

В-третьих, НЭК ожидаемо показал высокую эффективность в диагностике детей с высокой вероятностью коморбидной патологии. Но преимущества НЭК будут вполне востребованы и для нейротипичных детей и взрослых, состояние и/или симптоматика которых позволяют подозревать возможные неврологические нарушения.

Главный вывод статьи по результатам проведенного исследования: негативное и асоциальное поведение детей с совершенно одинаковыми диагнозами в области нарушений развития могут иметь совершенно различные медицинские первопричины. В силу этого обстоятельства такие внешние проявления не могут выступать единственными и безусловными критериями для выбора терапевтических, фармакологических и реабилитационных вмешательств. Специалистам, работающим с такими детьми, необходимо использовать доступные диагностические инструменты, включая НЭК, для определения медицинских причин негативного поведения и принятия решения о правомерности того или иного вмешательства.

 

Список литературы:

1. Максимова А.А. Связь соматических патологических изменений с негативным поведением детей с расстройством аутичного спектра // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2020. № 7 (69). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/9814 (дата обращения: 08.10.2020). DOI: https://doi.org/10.32743/UniMed.2020.69.7.4-12
2. Максимова А. А. Влияние патологических изменений микробиоценоза кишечника на появление или усиление негативного повеления детей с РАС\\Международный научно-исследовательский журнал.2020. №9 URL: https://research-journal.org/wp-content/uploads/2020/09/9-1-99.pdf. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.99.9.020
3. Максимова А.А. Влияние дисфункции щитовидной железы и дисбаланса кортизола на когнитивное и психическое развитие детей с расстройством аутичного спектра\\Международный научно-исследовательский журнал.2020. №11 URL: https://research-journal.org/wp-content/uploads/2020/11/11-1-101.pdf. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.101.11.038
4. Михеев Н.Н., Борисова Ю.В. Инструментальная диагностика нейрометаболизма при додементных когнитивных расстройствах у пациентов молодого и среднего возраста. «Медицинский вестник МВД» № 5(48), 2010 г.
5. Рожнова Т.M., Рожнова К.С. Патент "Способ диагностики расстройства аутистического спектра". Заявка на изобретение: 2018142166 от 29.11.2018
6. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В. Энергетическая физиология мозга. М. Издательство «Антидор», 2003.— 288 с.: ил. ISBN 5-93751-019-4
7. Behmanesh H, Moghaddam HS, Mohammadi MR, Akhondzadeh S. Risperidone Combination Therapy WithPropentofylline for Treatment of Irritability in Autism Spectrum Disorders: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. ClinNeuropharmacol.2019;42(6):189-196. doi:10.1097/WNF.0000000000000368]
8. Di Tommaso MC. A comparative study of bipolar disorder and attention deficit hyperactivity disorder through the measurement of regional cerebral blood flow. JBiolRegulHomeostAgents. 2012 Jan-Mar;26(1):1-6. PMID: 22475092]
9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5) – 2010 – URL-https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm
10. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. Online version: https://icd.who.int/browse10/2019/en 
11. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. Online version: https://icd.who.int/en
12. Javaheri KR, McLennan JD. Adherence to Antipsychotic Adverse Effect Monitoring Among a Referred Sample of Children with Intellectual Disabilities. JChildAdolescPsychopharmacol.2019;29(3):235-240. doi:10.1089/cap.2018.0167 ]
13. MahdavinasabSM, SaghazadehA, Motamed-GorjiN, etal. Baclofen as an adjuvant therapy for autism: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2019;28(12):1619-1628.doi:10.1007/s00787-019-01333-5]
14. Putignano D, Clavenna A, Reale L, Bonati M. The evidence-based choice for antipsychotics in children and adolescents should be guaranteed. Eur J ClinPharmacol. 2019;75(6):769-776. doi:10.1007/s00228-019-02641-0]
15. Stellman-Ward GR, Bannister CM, Lewis MA, Shaw J. The incidence of chronic headache in children with shunted hydrocephalus. EurJPediatrSurg. 1997 Dec;7Suppl 1:12-4. doi: 10.1055/s-2008-1071201. PMID: 9497109].
16. Zhou MS, Nasir M, Farhat LC, Kook M, Artukoglu BB, Bloch MH. Meta-analysis: Pharmacologic Treatment of Restricted and Repetitive Behaviors in Autism Spectrum Disorders [published online ahead of print, 2020 May 6]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;S0890-8567(20)30265-3. doi:10.1016/j.jaac.2020.03.007]