Анестезия у больных, страдающих сахарным диабетом

АННОТАЦИЯ

Анестезиологи часто имеют дело с пациентами с сахарным диабетом. В данной статье рассматриваются основные факторы риска для людей с диабетом, подвергающихся хирургическому вмешательству, которые связаны с сердечно-сосудистой вегетативной невропатией, коллагеновой тканью суставов и иммунодефицитом. Поскольку эндокринные расстройства могут быть связаны со значительной периоперационной заболеваемостью и смертностью, обязательно, чтобы анестезиологи понимали эти расстройства, чтобы операция была успешной. Целью данной статьи является анализ особенностей анестезии у больных сахарным диабетом.

ABSTRACT

Anesthesiologists often deal with patients with diabetes mellitus. In the article the author considers main risk factors for people with diabetes undergoing surgery, connected with cardiovascular autonomic neuropathy, collagen tissue of the joints and immunodeficiency. Considering that endocrine disorders can be associated with significant perioperative morbidity and mortality, it is imperative that anesthesiologists understand these disorders for successful surgery. The goal of the article is to analyze characteristics of anesthesia in patients with diabetes mellitus.

Ключевые слова: анестезия, сахарный диабет, предоперационное управление.

Keywords: anesthesia; diabetes mellitus; preoperative management.  

Введение

В большинстве стран мира пациенты с сахарным диабетом составляют 2–5% населения, из которых каждая секунда нуждается в операции. Существуют две основные патогенетические формы заболевания: диабет I типа (инсулинозависимый - IDDM) и диабет II типа (инсулиннезависимый - NIDDM). Диабет I типа чаще встречается у детей и подростков и обусловлен наличием мутантных диабетических генов на шестой хромосоме, связанной с системой HLA, которая определяет индивидуальный генетически детерминированный ответ организма на различные антигены. Существует два подтипа IDDM: аутоиммунный, характеризующийся нарушением клеточного иммунитета и образованием антител к антигенам островков Лангерганса, и вирус-индуцированный, вызванный дефектом противовирусного иммунитета, и поэтому вирусная инфекция вызывает разрушение β-клетки островков поджелудочной железы. Диабет II типа чаще встречается у пациентов старше 40 лет. Для него характерна гипергликемия на фоне гиперинсулинемии [1].

До настоящего времени не существует общепринятой теории патогенеза NIDDM. Нет сомнений в его генетической природе. В связи с этим рассматриваются два варианта:

1. Два независимых гена вовлечены в патогенез NIDDM, один ответственен за нарушение секреции инсулина, второй вызывает развитие резистентности к инсулину;

2. Наличие общего дефекта в системе распознавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями, из-за которого наблюдается снижение транспорта глюкозы или стимулируемый глюкозой ответ β-клеток [2].

Цель исследования заключается в обзорном анализе научной литературы применения анестезии у больных сахарным диабетом.

Важной задачей анестезиолога во время анестезии у больных сахарным диабетом является поддержание оптимального уровня сахара в крови во время операции. Гликемические параметры подбираются индивидуально, но не следует стремиться к полной нормализации содержания сахара в крови, поскольку гипогликемические состояния, возникающие во время операции, более опасны, чем гипергликемия.

Методы и результаты

Методологическую основу исследования составили общенаучные методы анализа, синтеза, сравнения и статистический метод познания.

Современная анестезия затемняет или извращает клинические симптомы гипогликемии. Его важные клинические признаки со стороны центральной нервной системы, такие как возбуждение, судороги, кома и т. д.  Катехоламиновая реакция, которая возникает в ответ на гипогликемию и характеризуется тахикардией и умеренной гипертензией и под общим наркозом, может сопровождаться сердечно-сосудистой депрессией в виде гипотонии и брадикардии. Гипогликемию во время операции трудно отличить от проявлений неадекватности общей анестезии (соответствующие реакции в обоих случаях могут быть схожими). Снижение уровня сахара в крови во время операции облегчается применением больших доз анестетиков или их длительным введением из-за продолжительности операции.

Эти лекарства ослабляют механизмы, которые мобилизуют антиинсулярные гормоны в случае гипогликемии, поэтому действие инсулина под наркозом более длительное, чем в состоянии бодрствования, и небольшая передозировка его вызывает гипогликемию. В связи с этим содержание сахара в крови больных сахарным диабетом во время операции необходимо определять каждые 1-2 часа.

В общих чертах тактика анестезиолога заключается в следующем. Во время операции необходимо продолжить введение глюкозы с инсулином: в зависимости от степени тяжести диабета, травмы и продолжительности операции пациент должен получать 20-60 г глюкозы. Инсулин добавляют из расчета 1 МЕ на 4 г инъецированной глюкозы при гликемическом уровне от 8,3 до 11 ммоль / л и 1 МЕ на 2 г глюкозы при гликемическом уровне выше 11 ммоль / л. На этапах хирургического лечения уровень сахара в крови следует контролировать и корректировать путем частичного внутривенного введения простого инсулина. Когда уровень сахара поднимается до 10-13,8 ммоль / л, пациент должен дополнительно получать 4-10 единиц простого инсулина. Учитывая, что действие инсулина под наркозом более длительное, чем в состоянии бодрствования пациентов, и его небольшая передозировка может спровоцировать гипогликемию, желательно поддерживать содержание сахара в крови во время операции у пациентов с диабетом на слегка повышенном уровне - до 10 ммоль. / л [3].

Выбор метода обезболивания у больных сахарным диабетом определяется, прежде всего, характером хирургического вмешательства, сопутствующими заболеваниями, а также влиянием препаратов, применяемых для обезболивания, на уровень сахара в крови.

Влияние общей анестезии на инсулинобразующую функцию поджелудочной железы, следует отметить, что существует более высокая зависимость уровня сахара в крови от тяжести диабета и длительности операции, чем от характера анестезии.

Ингаляционные анестетики увеличивают концентрацию сахара в крови. Виадрил существенно не влияет на уровень инсулина в плазме и эритроцитах. Барбитураты увеличивают количество инсулина в клетках. Кетамин стимулирует функцию поджелудочной железы, но в то же время увеличивает потребность тканей в инсулине. Местные анестетики, закись азота, наркотические анальгетики, дроперидол, седуксен, оксибутират натрия оказывают минимальное влияние на углеводный обмен. В связи с этим в настоящее время у больных сахарным диабетом предпочтение отдается различным вариантам тотальной внутривенной анестезии и регионарным методам.

Важнейшим требованием к анестезии у больных сахарным диабетом является достижение его адекватности, поскольку афферентные ноцицептивные импульсы из зоны хирургического вмешательства вызывают нарушение эндокринного гомеостаза, колебания уровня инсулина в крови. Если принять во внимание, что патофизиологическая основа сахарного диабета не компенсируется из-за недостаточного неоглюкогенеза инсулина в сочетании с ингибированием утилизации периферической глюкозы и повышением уровня катехоламинов и стероидов надпочечников в результате образования пост инстинкта агрессивная реакция при хирургических вмешательствах изменяет углеводный обмен в одном направлении, становится понятной опасность серьезных нарушений этого типа обмена веществ и особенно тяжелой гипергликемии. Поэтому поддержание оптимального уровня сахара в крови во время операции возможно только за счет адекватной защиты от стрессовых последствий хирургической травмы, правильного выбора метода анестезии.

Для кратковременных, малотравматичных экстракавитальных операций успешно применяется местная анестезия. При необходимости, особенно у эмоционально лабильных пациентов, он может быть усилен нейролептанальгезией. При операциях на нижних конечностях и органах малого таза широко применяется эпидуральная и спинальная анестезия. При их проведении не следует забывать о большой предрасположенности больных сахарным диабетом к инфекционным осложнениям, поэтому пункцию и катетеризацию соответствующих пространств следует проводить в условиях исключительной стерильности [4].

Пациенты с сахарным диабетом плохо переносят гипотензию, поэтому во время операции следует стремиться к достижению стабильной гемодинамики. Это в основном связано с возмещением хирургической кровопотери и коррекцией нарушений водно-электролитного обмена. Использование вазоактивных веществ (вазопрессоров и симпатомиметиков) у больных диабетом опасно из-за наличия сопутствующей микроангиопатии. Сосудосуживающее действие этих препаратов усугубляет нарушения микроциркуляции и нарушает кровоснабжение внутренних органов, а также нервов, что усиливает невропатию.

Для длительных травматических внутриполостных операций, выполнение которых требует расслабления мышц и специального операционного положения, используется многокомпонентная сбалансированная анестезия с контролируемым дыханием [4].

Инфузионная терапия во время операции, помимо переливания растворов глюкозы, включает возмещение хирургической кровопотери, коррекцию водно-электролитных нарушений. Следует помнить, что коллоидные заменители плазмы - производные декстрана (полиглюцин, полифер, реополиглюцин), используемые для компенсации хирургической кровопотери, расщепляются до глюкозы. Их переливание в больших объемах может спровоцировать тяжелую гипергликемию у пациентов с сахарным диабетом. Использование раствора Гартмана или растворов лактатного типа Рингера нежелательно, поскольку глюкоза синтезируется в печени из содержащегося в них лактата, что может привести к гипергликемии. Целесообразно отдавать предпочтение производным желатина.

Анестезиологическая техника

Нет никаких доказательств того, что какой-либо конкретный метод обезболивания влияет на смертность или заболеваемость пациентов с диабетом. Спинные, эпидуральные или другие регионарные блокировки модулируют секрецию катаболических гормонов и инсулина. Согласно авторам Халтера и Пфлуга [5] продемонстрировали, что спинальная анестезия (уровень дерматома T2-T6) приводила к снижению острого ответа инсулина на глюкозу, тогда как низкая спинальная анестезия (уровень дерматома T9-T12) этого не делала. Кроме того, региональные методы позволяют пациенту оставаться в сознании и снижают реакцию на хирургический стресс. Регионарная анестезия также уменьшает кровопотерю и снижает риск тромбоэмболии. Тем не менее, есть некоторые недостатки выполнения нейроаксиальной блокады у пациентов с диабетом, такие как сердечно-сосудистая нестабильность и возможное обострение периферической невропатии из-за того факта, что нервные волокна у пациентов с диабетом могут быть более восприимчивы к анестезирующей токсичности. Эта повышенная восприимчивость может быть результатом нервов у пациентов с диабетом, подвергающихся воздействию более высоких локальных концентраций анестетиков из-за нарушения кровотока, и усугубляется тем фактом, что нервы уже склонны к хронической ишемической гипоксии.

Предоперационное управление

Различные схемы позволяют практически любой степени периоперационного контроля глюкозы, но чем жестче контроль, тем чаще требуется контроль уровня глюкозы в крови. Обычно рекомендуется стремиться к нормогликемии у госпитализированных пациентов. Тем не менее, степень контроля глюкозы, необходимая для улучшения результатов является спорным, особенно в непосредственных предоперационных и интраоперационных периоды, для пациентов, перенесших операцию некардиологической. Основной заботой анестезиолога при периоперационном ведении диабетиков всегда было предотвращение вредной гипогликемии; осложняется снижением уровня сознания, маскировкой его признаков и симптомов.

Пациенты с диабетом I типа требуют постоянного уровня инсулина и могут считаться кандидатами на жесткий контроль уровня глюкозы в крови (80-110 мг / дл). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют эндогенный инсулин, и современные данные подтверждают концепцию, что они не получают такой же жесткий контроль, если они не находятся в реанимации [6].

Согласно самым последним рекомендациям ACC / AHA, целесообразно контролировать уровень глюкозы (<150 мг / дл) у пациентов, у которых развивается острая гипергликемия или у которых есть диабет, и которые подвергаются риску острого инфаркта миокарда и подвергаются сосудистому или большому несердечному операция. с плановым поступлением в отделение интенсивной терапии. Вообще говоря, уровни глюкозы> 200 мг / дл считаются вредными и требуют лечения. Важно исключить диабетический кетоацидоз и некетотические гипергликемические гиперосмолярные состояния у пациентов с очень высоким уровнем глюкозы; Операция при наличии таких условий несет высокую смертность. Уровни глюкозы могут значительно варьироваться в течение периоперационного периода из-за изменений в выработке эндогенной глюкозы и инсулина, доставке экзогенного инсулина и чувствительности к инсулину. Жесткий гликемический контроль (<110 мг / дл) в течение периоперационного периода не является общепринятым. Кроме того, можно ожидать частых (5–24%) эпизодов гипогликемии, потенциального увеличения смертности и необходимости тщательного мониторинга уровня глюкозы [7]. Поддержание уровня глюкозы до <180 мг / дл, по-видимому, является подходящей целью. Исследование DIGAMI было первым, которое показало значительное снижение смертности через 1 год среди пациентов с диабетом, которые получали интенсивный режим инсулина при поступлении для инфаркта миокарда с лечением инсулином, продолжающимся до 1 года. Тем не менее, лечение диабетиков таким агрессивным способом с помощью инсулина требует рассмотрения других потребностей и повышенного риска гипогликемии. При реализации этого протокола пациент должен быть готов принять как острые, так и долгосрочные вмешательства, чтобы полностью улучшить свои перспективы.

Заключение

Эндокринные нарушения должны быть выявлены и оценены до операции. Диабет поражает системы многих органов и предоперационные последствия диабета могут быть серьезными. Предоперационное лечение должно основываться на типе диабета, дисфункции конечных органов и желаемой степени предоперационного контроля уровня глюкозы.

Список литературы:

1. Nathan D.M. Long-term complications of diabetes mellitus // N Engl J Med -2017, 3(28) - p.76-85.
2. Bridenbaugh L.D., Thompson G.E. et al. Factors determining dosages of amide type local anesthetic drugs // Anesthesiology. 2007, 47(3) - p.263-268.
3. Russell G., Wright E. Propofol-fentanil anaesthesia for coronary artery surgery and cardiopulmonary bypass // Anaesthesia. 2015, 44 (3) -p.205 -208.
4. Smith I., White P.F., Nathanson M., Gouldson R. Propofol: an update on its clinical use//Anesthesiology. 2014, 8(1)- p. 1005 - 1043.
5. Halter J.B., Pflug A.E. Effect of sympathetic blockade by spinal anesthesia on pancreatic islet function in man. Am J Physiol. 2008, 2(39) – p.150-165.
6. Krinsley JS, Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients; risk factor and outcomes. Crit Care Med. 2017, 35(22) – p. 62-75.
7. Lazar HL, McDonnell M, Chpkin SR et al. The Society of Thoracic Surgeon practice guidelines series: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2019, 8(7) – p. 67 -78
8. Akhtar S, Barash PG, Inzucchi SE. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg. 2010, 1(10) - 178-197.
9. Miles F. Diabetes mellitus, insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Br J Diabetes Vasc Dis. 2012, 2(3) – p.82-93.