ЛЕКСИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ДОКУМЕНТА «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» КАК ЖАНРА ПИСЬМЕННОГО ТЕКСТА

АННОТАЦИЯ

Работа представляет комплексное исследование письменного текста, который имеет выражение в документе «история болезни», формируется он в медицинских учреждениях с целью аккумулирования информации о пациенте, анамнезе его заболеваний и описания влияющих на состояние больного факторов. На современном этапе история болезни представляет способ коммуникации, способствующий быстрой коммуникации пациента и медицинских сотрудников. Поэтому правильное оформление, соответствующее нормам и способствующее пониманию информации, информационная насыщенность текста, корректность использования языковых единиц имеют значение в скорости оказания медицинской помощи. Изучение и анализ информации о тексте документа, его лексических особенностях и содержании позволили формализировать лингвистическую структуру истории болезни в виде числовых данных и определить в различных элементах документа значимые языковые единицы. В статье представлены также функциональные особенности структурных элементов документа «история болезни» на английском языке, определение лексических единиц, позволяющих определить их прагматическую роль в процессе фиксации данных о пациенте и его заболеваниях.

ABSTRACT

The article is a comprehensive study of the written text, which is expressed in the document "medical report"; it is formed in medical institutions in order to accumulate information about the patient, the history of his diseases and the description of factors affecting the patient's condition. At the present stage, the medical report is a method of communication that promotes fast communication between the patient and medical staff. Therefore, the correct design, corresponding to the norms and contributing to the understanding of information, the information saturation of the text, the correctness of using language units are important in the speed of medical care. The study and analysis of information about the text of the document, its lexical features and content have made it possible to formalize the linguistic structure of the "medical report" in the form of numerical data and to identify significant language units in various elements of the document. The article also deals with functional features of the structural elements of the document "medical report" in English, the definition of lexical units that allow determining their pragmatic role in the process of recording data about the patient and his diseases.

Ключевые слова: история болезни, анамнез, лингвистический анализ, медицинский текст, стилистические особенности, структура документа, терминология.

Keywords: medical report; anamnesis; linguistic analysis; medical text; stylistic features; document structure; terminology.

Введение

Популярность современных технологий, цифровизации и глобализации различных сфер жизни, виртуального понимания мира и других нововведений социального и научного аспекта деятельности человека определяет актуальность и важность биологической сущности и устройства организма человека. Поэтому во многих странах мира законодательство предусматривает оказание медицинских услуг платно или по страховому полису. Российская Федерация гарантирует конституционное право человека на врачебную консультацию, получение квалифицированной медицинской помощи в пределах учреждений, состоящих в списке министерства здравоохранения. Следует отметить, что общество постоянно сталкивается с новыми вызовами, связанными с хроническими и часто встречающимися болезнями, дефектами строения органов, генетически врожденными и приобретенными заболеваниями, новыми инфекционными заболеваниями, перерастающими в мировые пандемии. У специалистов данной профессиональной направленности возникает необходимость использования современных технологий и всемирной информационной сети. Такие ресурсы позволяют делиться собственным опытом, рассказывать особенности встречающихся заболеваний и факторов их возникновения. Примером может служить глобальная сеть для частных и коммерческих лиц, связанных желанием приобщения к медицине «The Cochrane Collaboration», и собранная в нем библиотека. «Best Evidence» собирает рефераты и систематические обзоры патологий и дефектов, для врачей-аспирантов создан российский сайт «Disser.ru». Эти данные представляют особую важность, формируются на основе частного опыта – наблюдения за пациентами и анализа их истории болезни, откуда открываются новые, раннее неизвестные взаимосвязи, влияния различных веществ на протекание внутренних процессов. В создании научной базы принимают участие пациенты, дополняя сведения из наблюдения за собственным здоровьем. Информация представлена в тестовом виде и требует строгого стилистического оформления [11, с. 32]. Для понимания структуризации истории болезни возникает необходимость составления классификации данного текста по международной номенклатуре.

Обзор отечественной и зарубежной литературы

Существует множество определений текста, выносимых различными исследователями. Полагаем, что полноту понимания осуществляет следующее определение: «текст – это произведение речетворческого процесса, обладающее завершенностью, объективированное в виде письменного документа, литературно обработанное в соответствии с типом этого документа, состоящее из названия (заголовка) и ряда особых единиц (сверхфразовых единств), объединенных разными типами лексической, грамматической, логической, стилистической связи, имеющее определенную целенаправленность и прагматическую установку» [15, с. 3–4]. Следует отметить, что важными исследованиями в теории текста были работы И.Р. Гальперина [3] и В.З. Демьянкова [4], были рассмотрены вопросы структуры, признаков и закономерностей построения текста.

Поскольку сфера медицины характеризуется необходимостью строгого и ответственного оформления документации, то нормативными актами определяются форма и структура документа. Следует отметить, что особенности медицинских текстов изучали многие лингвисты: М.С. Муравейская, автор пособия «​Английский язык для медиков» – с описанием особенностей письменной речи. Принадлежность группе профессиональных текстов обуславливается наличием особенных языковых единиц, являющихся характерными для медицинского текста [9]. В.Ю. Семар в учебном пособии «Легендарные преемники Гиппократа» описывает систему медицинской терминологии, поскольку одной из характеристик медицинского текста определяется употребление терминологии, связанной с описанием симптомов (backache, rash, bloody nose), названиями заболеваний (sore throat, chicken pox, brain cancer), названиями лекарственных препаратов (Azithromycin, Paracetamol, Prednisolone) и т.п. [14, с. 57]. Д. Маурер в трудах исследовал медицинский сленг, который является неотъемлемой частью профессиональной коммуникативной деятельности, при этом является недопустимым его использование в медицинских документах [6]. Внимание лингвистов также привлекали проблема содержательной структурированности документа и регламентированность языковых единиц, несущая четкость, однозначность в тексте [8]. В «Oxford Handbook of Clinical Medicine» раскрывается правильное написание истории болезни с описанием клинических признаков заболеваний, даются примеры врачебных ошибок ввиду некорректного заполнения документа [10].

Во всех странах необходимо заполнить персональные данные пациента, поскольку документ «история болезни» является ключевым документом в процессе наблюдения пациента на протяжении длительного времени и при переходе от одного медицинского учреждения в следующее [11]. А.Н. Баранов, русский филолог, раскрывает правила межличностных взаимоотношений в книге «Врачи, пациенты, читатели», описывая сложность восприятия профессионального языка пациентом, данное исследование позволяет определить прагматические функция текстов монологической речи врача [1]. А. Сагила, американский семейный врач, определяет целенаправленность медицинского текста как краткое информирование о состоянии здоровья, предположениях и других вопросах пациента [13], отмечая, что письменная речь играет в коммуникации не меньшую роль, чем устная. Поэтому изложение информации в документе «история болезни» имеет функционально-прагматическую характеристику. Существует необходимость комплексного изучения проблем взаимодействия медицины посредством лексических единиц [2; 7].

Поэтому в рамках данного исследования вслед за О.В. Ромашовой под историей болезни понимаем документ, повествующий о поэтапном изменении физиологических процессов пациента, в основе которых находятся факторы окружающей его среды. Лечащий врач проводит опрос больного и его знакомых людей с целью получения информации, полезной для диагностики и оказания медицинской помощи [12]. Составление истории болезни необходимо для эпидемиологических сведений, наблюдения за динамикой заболеваемости и появления проблем со здоровьем различного происхождения, а также правильности и точности диагностирования. Документ в электронном виде способствует коммуникации пациента и врача при отсутствии возможности личной встречи, происходит поддержание качества медицинского обслуживания. Конфиденциальность истории болезни обуславливается содержащейся в ней пресуппозиционной информации, которая включает в себя религиозную и этническую принадлежность, расу, сведения о семейных обстоятельствах, о ценностях и о личных вещах [12, с. 32].

М.М. Усатаев указывает на необходимость составление истории болезни с учетом правильности ее написания и лингвистической структуры [11]. Актуальной информацией являются жанровые особенности данного письменного документного текста, который имеет медицинскую направленность.

Методологическая база исследования

Для понимания элементов истории болезни и их запоминания желающим медицинским работникам предлагается воспользоваться специализированными сайтами и книгами, содержащими необходимый информационный материал. Например, такая информация содержится на портале Med-books.by. Чтение и анализ разрешенных данных является методом определения языковых единиц медицинского документа. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, ключевыми элементами истории болезни являются: chief concern (CC); history of present illness (HPI); past medical history (PMH) including preexisting illnesses; medication history; and allergies; family history (FH); social history (SH); review of systems (ROS). (перевод наш: главное беспокойство; история настоящего заболевания; прошлый медицинский анамнез, включая ранее существовавшие заболевания, история приема лекарств и аллергии; семейный анамнез; социальная история; обзор систем) [10; 5]. Заполнение ключевых элементов производится по схеме независимо от медицинского работника.

1. Для описания появившихся симптомов предлагается воспользоваться мнемоническим LIQORAAA: Location; intensity (on a scale of 1 to 10); quality (e.g., sharp, aching, burning, pressure-like pain); onset; radiation; aggravating factors; alleviating factors; associated symptoms (перевод наш: место расположения, интенсивность (по шкале от 1 до 10), качество (например, острая, ноющая, жгучая, похожая на давление боль), начало, радиация, отягчающие факторы, смягчающие факторы, сопутствующие симптомы). Для описания симптомов в большей степени используются существительные, оценочные единицы, причастия, устойчивые сочетания слов и метафорические выражения, реже – глаголы в форме 3-го лица прошедшего времени, относящиеся к проявлению беспокойства, и принятые в медицинской практике сокращения [2; 5].

В материалах историй болезней приводятся примеры с полной характеристикой симптоматики различных болезней. For example: periodic pain sin the right hypochondrium, pulling in nature, not associated with food intake; constant aching pains in the left hypochondrium, not associated with food intake and body position; coetaneous itching; -increased fatigue, unmotivated weakness, decreased performance, lethargy; increased abdominal volume; decrease inbody weight; shortness of breath with little exercise [17, с. 84–87] (перевод наш: тянущие периодические боли в правом подреберье и постоянные ноющие боли в левом подреберье, не связанные с приемом пищи; кожный зуд; повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности, вялость; увеличенный объем живота; снижение массы тела; одышка при малой физической нагрузке).

2. Выделяют 2 типа HPI. Краткий HPI включает 1–3 элемента, example: «Dull pain in left knee over the past 2 weeks» (перевод наш: «Тупая боль в левом колене за последние 2 недели»). Для написания в основном используются такие языковые единицы, как существительные и прилагательные. Может быть вариант расширенной HPI: «Dull pain in left knee over the past 2 weeks. Patient stated pain started after his fall during the soccer game. The pain relieved by sitting, warm compress, and ibuprofen and aggravated by walking or standing» (перевод наш: Тупая боль в левом колене за последние 2 недели. Пациент заявил, что боли начались после падения во время футбольного матча. Боль облегчается при сидении, теплом компрессе и ибупрофене и усиливается при ходьбе или стоянии») [17, с. 132]. В расширенной форме появляются глаголы, причастия, устойчивые словосочетания, а также возможны клинические и анатомические термины, неологизмы и метафорические выражения. Например: Considers himself ill since 2001, when he first noted the severity and pain in the right hypochondrium, nausea, appetite disorder, general malaise. Went to the local polyclinic and after a full examination in a hospital (including liver biopsy) was diagnosed with liver cirrhosis. On the background of the therapy, the patient's well-being improved, his condition stabilized. In 02.2005, he was repeatedly hospitalized for bleeding from esophageal varices. From 02.2005, marked splenomegaly, hypersplenism. He did not receive regular therapy. A real deterioration since 01.2011, when he noted the appearance of shortness of breath with little physical exertion, severe general weakness, increased fatigue, skin itching, weight loss, an increase in the abdomen in volume. Due to the progression of the above complaints, he turned to the polyclinic at his place of residence. Was hospitalized [17] (перевод наш: считает себя больным с 2001 года после тяжести и боли в правом подреберье, тошноты, нарушения аппетита, общего недомогания. Обратился в поликлинику по месту жительства, и после полного обследования и биопсии печени диагностировали цирроз печени. Самочувствие пациента улучшилось, состояние стабилизировалось. 02.2005 г. неоднократно госпитализирован с кровотечением из вен пищевода. С 02.2005 г. выражена спленомегалия, гиперспленизм. Регулярной терапии он не получал. Произошло ухудшение с 01.2011, появление одышки, сильная общая слабость, повышенная утомляемость, кожный зуд, похудание, увеличение живота в объеме. В связи с прогрессированием вышеуказанных жалоб пациент обратился в поликлинику по месту жительства. Был госпитализирован).

Существуют три типа анамнеза. Первый включает только CC и краткий HPI; обычно принимают в экстренных ситуациях. Второй включает CC, краткий HPI и соответствующие ROS. Третий тип охватывает все ключевые элементы (упомянутые выше). В зависимости от типа анамнеза меняется лингвистическая структура, возникают или появляются анатомические и клинические термины, аббревиатуры и другие языковые единицы. В исследовании подсчитывается количество языковых единиц в наиболее полных историях болезни – всесторонних анамнезах.

3. Прошлый медицинский анамнез (РМН) – это описание состояния здоровья пациента до текущего визита [5].

Ключевые элементы: детские болезни, основные болезни взрослых, прошлый хирургический анамнез (type, date, and location of past surgical procedures), лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта лекарства, лекарственные средства, содержащие лекарственные растения, дозы и частоты приема, например: «Jean Marley was born on April 21, 1953. She was the last (third) child in the family, she was breastfed by her mother. She assesses her childhood and school years as good, the food was adequate. She grew and developed normally in mental and physical development did not lag behind her peers. After leaving school, she entered the Pedagogical Institute, which she graduated in 1975. Since 1976, she worked in her specialty - a physics teacher at a high school in Brentwood.

Considers herself ill since September 2002, for the first time there were dull pressing pains in the chest. In this case, the patient took nitroglycerin, but there was no effect. To relieve pain, she took: Valocordin and forced pose (stood against the wall, raised her arms above her head and rested against the wall). These pains arose in connection with increased psycho-emotional stress, as well as at a height of great physical exertion (climbing 3 floors, walking more than 500 m), accompanied by shortness of breath, tachycardia, which appeared without pressing pain» [5, с. 122–123] (перевод наш: Жан Марли родился 21 апреля 1953 года. Он был последним (третьим) ребенком в семье, находился на грудном вскармливании от матери. Детство и школьные годы оценивает как хорошие, питание было нормальным. Он рос, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания школы поступил в педагогический институт, который окончил в 1975 году. С 1976 года работал по специальности – учитель физики в средней школе в Брентвуде. Считает себя больным с сентября 2002 г., впервые появились тупые давящие боли в груди. В этом случае пациент принимал нитроглицерин, но эффекта не было. Для облегчения боли он принял: Валокордин и вынужденную позу (встал у стены, поднял руки над головой и уперся в стену). Эти боли возникли в связи с повышенным психоэмоциональным напряжением, а также на высоте больших физических нагрузок (подъем на 3 этажа, ходьба более 500 м), сопровождающиеся одышкой, тахикардией, появившейся без давящих болей).

В историях болезни фиксируется информация об аллергиях, наркотиках или факторах окружающей среды, которые влияют на качество жизни пациента (e.g., motor vehicle accidents, falls), предыдущие госпитализации и/или переливания крови, иммунизация, скрининговые обследования (e.g., Papsmear, mammogram, colonoscopy), психиатрические заболевания (any psychological intervention or hospitalization), сексуальная и социальная история. При составлении прошлого медицинского анамнеза самыми распространенными языковыми единицами являются существительные, глаголы, также присутствуют прилагательные, причастия, наречия, числительные, аббревиатуры и сокращения. Развита клиническая терминология.

Пример заполнения «истории болезни»:

«Occupational hazards: systematic psycho-emotional overload.

Bad habits: smoking, drug use, alcohol abuse denies.

Past illnesses and injuries: tuberculosis, hepatitis, venereal diseases. Appendectomy in 1969.

Epidemiological history: did not travel abroad. There was no contact with infectious patients.

Allergies: Denies.

Family and sex history: married since 25 years. She was married twice. has an adult daughter and a son. The onset of menstruation from the age of 14, the cycle is not violated.

Conclusion: there is no heredity in diseases of the cardiovascular system» [28, с. 163–165] (перевод наш: Профессиональные опасности: систематические психоэмоциональные перегрузки.

Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем отрицает.

Перенесенные болезни и травмы: гепатит, туберкулез, венерические заболевания. Аппендэктомия 1969 г.

Эпидемиологический анамнез: за границу не выезжал. Контактов с инфекционными больными не было.

Аллергия: отрицает.

Семейный и половой анамнез: в браке с 25 лет. Дважды была замужем. Есть взрослая дочь и сын. Начало менструации с 14 лет, цикл не нарушается.

Заключение: наследственности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы нет).

4. История семьи (FH) – болезни у кровных родственников первой и второй степени родства, насчитывает не менее двух поколений.

Ключевые элементы: возраст и состояние здоровья ближайших кровных родственников; список основных заболеваний кровных родственников первой степени родства; генетические дефекты (e.g., cystic fibrosis, betathalassemia, hemophilia, Huntington disease, glycogenst or age diseases) (перевод наш: кистозный фиброз, бета-талассемия, гемофилия, болезнь Хантингтона, болезни накопления гликогена); жизненный статус ближайших кровных родственников. [16, с. 85–89]

Если родственник умер, необходимо указать возраст на момент смерти и причину смерти. Если жив, но болен, то их болезни и прогноз; если жив и здоров, «жив и здоров (A&W)». В истории семьи наименее остальных пунктов используются существительные. Основной процент языковых единиц составляют клинические термины, указывающие на проблемы со здоровьем родных больного. Встречаются также прилагательные и причастия, поясняющие проблему, устойчивые выражения, аббревиатуры и принятые медицинские сокращения.

5. Социальная история – часть истории болезни, которая затрагивает социальные аспекты (e.g., occupation, socioeconomic status, drug use) (перевод наш: род занятий, социально-экономический статус, употребление наркотиков) жизни пациента, которые могут иметь отношение к текущему состоянию здоровья [17, с. 96–102].

Социальная история включает в себя персональные данные (e.g., place of birth, history of childhood and adolescence, level of education, and marital status) (перевод наш: место рождения, история детства и юности, уровень образования и семейное положение), род занятий и текущая работа, социально-экономический статус и условия жизни. Профессии связаны с опасностями для здоровья (e.g. exposure to heavy metals or carcinogenic materials) (перевод наш: воздействие тяжелых металлов или канцерогенных материалов) [17, с. 56]. Социальная история, включая в себя разнообразную информацию, может содержать практически все возможное языковые единицы: существительные, прилагательные, причастия, анатомические и клинические термины, устойчивые сочетания слов, вставные слова, глаголы в различных формах, оценочные единицы и сокращения. Количество тех или иных единиц зависит от объема и специфики информации, богатым распространением одних пунктов и пропуск ввиду объективных причин других [16].

6. Обзор систем (ROS) – список вопросов, упорядоченный по системам органов, направленный на помощь установления причины симптомов. Существуют 2 типа обзора: комплексный и целенаправленный. Второй тип охватывает большее количество пунктов, является более распространенным в тематике, но узким со стороны лингвистики. Целенаправленный охватывает только определенные системы органов, которые, по мнению лечащего врача, связаны с основной проблемой [10, с. 278–280]. Часть ROS в истории болезни состоит исключительно из клинических и анатомических терминов при преобладании последних. Среди них могут использоваться прилагательные для уточнения, а также принятые в медицинской практике сокращения и аббревиатуры. В заключительной части иногда выносятся фармакологические термины и глаголы, выражающие перспективы процесса лечения.

На основе расчетов нами получены следующие количественные показатели по употреблению языковых единиц в текстах документов «история болезни» [10; 11; 5; 16; 17]: существительные – 39% (из них клинические термины – 7,5%, анатомические термины – 4%, неологизмы – менее 1%), прилагательные – 17%, глаголы – 9,5%, числительные – 7%, наречия – 4%, причастия – 3%, вставные слова – 1%. Все выше указанные значения посчитаны в процентном соотношении от общего количества слов в документах «история болезни» – объем 15000 слов. Следует отметить, что в текстах документов есть международная аббревиатура – 2,5% и сокращения – 3,5%, которые также играют значимую роль, поскольку способствуют быстрому и однозначному пониманию информации.

Заключение

Статья раскрывает входящие в историю болезни ключевые элементы, которые могут включаться в документ медицинским работником, при этом каждый элемент имеет структуру и определенную содержательную составляющую, регламентированную нормативными документами государства. Таким образом, в данном исследовании представлены следующие компоненты: chief concern (CC); history of present illness (HPI); past medical history (PMH) including preexisting illnesses; medication history; and allergies; family history (FH); social history (SH); review of systems (ROS). Изучение и анализ структуры документа «история болезни» с определением лексического наполнения позволяет проследить нормы правильности его оформления и заполнения, а также обозначить частоту использования языковых единиц, которые способствуют правильности понимания и восприятия письменного англоязычного документного текста. Полученные расчеты подтверждают, что приоритетно существительные, прилагательные и глаголы выполняют определяющую роль в изложении информации для сотрудника сферы медицины. В дальнейшем необходимо изучить семантику документа, определить особенности заполнения электронного документа, обозначить коммуникативно-функциональную значимость элементов внесение формальных данных в бумажный и электронный вариант документа «история болезни».

Список литературы:

1. Баранов А.Н. Лингвистическая экспертиза текста: теоретические основания и практика. – М. : Просвещение, 2006.
2. Бейтс Б., Хукельман Р. Руководство по физическому обследованию. 3-е изд. – Филадельфия : J.B. Lippincott , 1995.
3. Гальперин И.Р. Текст как объект лингвистического исследования. – М. : Просвещение, 1981.
4. Демьянков В.З. Логические модели и уровни лингвистического анализа // Общественные науки за рубежом. РЖ. Сер. 6. Языкознание. – М., 1978. – № 3. – С. 36–40.
5. Департамент здравоохранения и социальных служб – Центры услуг Medicare и Medicaid: сборник историй болезни. – 2012.
6. Маурер Д.У., Хай Ф.С. Новые слова – откуда они и куда уходят // Американская речь. – 1982.
7. Медведкова Е.В. Медицинская лингвистика. – М. : Просвещение, 2018.
8. Меньшенина И.А. Специфика организации и коммуникативно-речевая классификация медицинского англоязычного текста // Вестник Витебского государственного мед. университета. – 2014.
9. Муравейская М.С., Орлова Л.К. Английский язык для медиков : учеб. пособие для студентов, аспирантов, врачей и научных сотрудников. – М. : Флинта, 2002.
10. Оксфордский справочник по клинической медицине / М. Лонгмор, И. Уилкинсон, Э.Х. Дэвидсон, А. Фоулкс [и др.]. – Оксфорд : ОУП, 2010.
11. Основные результаты социологического опроса работников медицинских организаций города Москвы по отношению к документации / М.М. Усатаев, Г.Р. Сулейменова, Е.В. Индершиева, Г.Е. Аимбетова. – М. : Институт общественного здравоохранения, 2011.
12. Ромашова О.В. Композиционно-содержательная и речевая организация медицинского документа: диахронический аспект (на материале истории болезни / медицинской карты стационарного больного) // Календарь защит ВолгГМУ. – 2016.
13. Сагил А., Фелпс К. Духовная оценка. Я семейный врач. – Филадельфия : IPO, 2012.
14. Семар В.Ю. Легендарные преемники Гиппократа. – М.: Флинта, 2017.
15. Уракова Ф.К., Пханаева С.Н., Щербашина И.В. О проблемах языковой адаптации иностранных студентов: на примере Адыгейского государственного университета // Педагогический журнал. – 2019. – Т. 9. – № 4А. – С. 536–541.
16. Шварц М. Электронный учебник по физической диагностике. – Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевирская наука о здоровье, 2014.
17. Янки Р. Болезни в историях болезни. – М.: Наука. 2017.