MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

УДК 61.13058

Аннотация

Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее распространённых инфекционно-воспалительных патологий детского возраста и одной из ведущих причин назначения антибактериальной терапии у детей. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается среди детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, при этом ранний дебют заболевания ассоциирован с повышенным риском рецидивирующего течения и развития осложнений. Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В настоящем обзоре проведён анализ современных литературных данных, посвящённых эпидемиологии, микробиологии, факторам риска, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике ОСО у детей. Рассмотрены роль вирусных инфекций верхних дыхательных путей, анатомо-физиологических особенностей детского возраста и других факторов, влияющих на развитие заболевания. Представлены современные подходы к антибактериальной терапии, выжидательной тактике и хирургическим методам лечения. Особое внимание уделено значению пневмококковой вакцинации в снижении заболеваемости ОСО, частоты осложнений и потребности в антибактериальной терапии. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что своевременная диагностика, рациональное применение антибиотиков и широкое внедрение программ вакцинации способствуют снижению частоты заболевания, рецидивов и осложнений у детей.

Abstract

Acute otitis media (AOM) is one of the most common infectious and inflammatory pathologies of childhood and a leading reason for the prescription of antibacterial therapy in children. The highest incidence is observed in children aged 6 to 24 months, with early onset of the disease associated with an increased risk of relapse and complications. The main bacterial pathogens of AOM are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis. This review analyzes current literature on the epidemiology, microbiology, risk factors, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention of AOM in children. The role of viral upper respiratory tract infections, the anatomical and physiological characteristics of childhood, and other factors influencing the development of the disease are considered. Modern approaches to antibacterial therapy, expectant management, and surgical treatment methods are presented. Particular attention is given to the importance of pneumococcal vaccination in reducing the incidence of acute otitis media, the frequency of complications, and the need for antibacterial therapy. An analysis of the literature demonstrates that timely diagnosis, rational use of antibiotics, and widespread implementation of vaccination programs contribute to a reduction in the incidence of the disease, relapses, and complications in children.

Ключевые слова: острый средний отит, дети, диагностика, лечение, Streptococcuspneumoniae, антибиотикотерапия, пневмококковая вакцинация, ПКВ 13, оториноларингология.

Keywords: Acute otitis media, children, diagnosis, treatment, Streptococcus pneumoniae, antibiotic therapy, pneumococcal vaccination, PCV 13, otolaryngology.

Введение

Острый средний отит (ОСО) остаётся одной из наиболее актуальных проблем детской оториноларингологии и педиатрии. [1,2] Заболевание является одной из ведущих причин обращения за неотложной медицинской помощью и наиболее частой причиной назначения антибактериальной терапии у детей. Согласно международным данным, около 60% детей переносят как минимум один эпизод ОСО к возрасту четырёх лет. [3,4]

ОСО может встречаться в любом возрасте, однако наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей от 6 до 24 месяцев, после чего частота заболевания постепенно снижается. [5] У детей, перенёсших первый эпизод отита до шестимесячного возраста, значительно возрастает риск развития рецидивирующих форм заболевания. В школьном возрасте и подростковом периоде ОСО встречается значительно реже по сравнению с детьми дошкольного возраста. [6]

Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. [7] Особое значение имеет Streptococcus pneumoniae, ассоциированный с более тяжёлым течением заболевания и развитием осложнений. В последние годы проблема ОСО приобретает особую актуальность в связи с ростом антибиотикорезистентности и высокой распространённостью пневмококковой инфекции.

Согласно данным Министерства здравоохранения Республики Казахстан, около 25% случаев среднего отита связаны с пневмококковой инфекцией, при этом наиболее высокая заболеваемость регистрируется среди детей младше 5 лет [8]. В Республике Казахстан вакцинация против пневмококковой инфекции включена в Национальный календарь профилактических прививок и проводится детям начиная с 2-месячного возраста. В настоящее время для иммунизации широко применяется 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13), обеспечивающая защиту против наиболее распространённых серотипов Streptococcus pneumoniae. По данным международных исследований, внедрение пневмококковых конъюгированных вакцин привело к значительному снижению заболеваемости острым средним отитом у детей, уменьшению количества госпитализаций, осложнений со стороны ЛОР-органов и потребности в антибактериальной терапии. Согласно результатам метаанализа, применение ПКВ снижает риск развития пневмококкового ОСО на 20–53%, а после внедрения ПКВ13 частота средних отитов, вызванных вакцинными серотипами Streptococcus pneumoniae, снизилась до 96% [9]. В 2022 и 2023 годах были лицензированы новые 15- и 20-валентные пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ15 и ПКВ20), обеспечивающие более широкий серотипический охват по сравнению с ПКВ13.[9] Ожидается, что дальнейшее внедрение вакцин нового поколения позволит дополнительно снизить заболеваемость острым средним отитом, частоту рецидивов и риск развития осложнений у детей. Для Республики Казахстан совершенствование программ иммунопрофилактики остаётся одним из ключевых направлений профилактики пневмококковой инфекции и её оториноларингологических осложнений.

Таким образом, высокая распространённость острых средних отитов, риск развития осложнений и растущая антибиотикорезистентность определяют необходимость дальнейшего совершенствования подходов к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания у детей.

Материалы и методы

Настоящая работа представляет собой обзор современной научной литературы, посвящённой вопросам эпидемиологии, микробиологии, патогенеза, факторов риска, диагностики, лечения и профилактики острого среднего отита у детей. Для подготовки обзора использовались публикации, представленные в международных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar, UpToDate, а также статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых медицинских журналах, включая The New England Journal of Medicine (NEJM), и действующие международные клинические рекомендации. В анализ были включены публикации преимущественно за период 2015–2025 гг., посвящённые современным подходам к диагностике, лечению и профилактике острого среднего отита у детей. Приоритет отдавался систематическим обзорам, метаанализам, рандомизированным клиническим исследованиям, международным клиническим рекомендациям и крупным эпидемиологическим исследованиям.  

Основная часть

I. Микробиология острого среднего отита

Хотя микробиологическое исследование жидкости среднего уха обычно не входит в рутинную клиническую практику, многочисленные исследования с использованием культуральных и молекулярных методов диагностики позволили охарактеризовать микробиологию острого среднего отита (ОСО) у детей. Материал для исследования получали с помощью тимпаноцентеза. [10,11]

При проведении подобных исследований бактериальные и/или вирусные возбудители дыхательных путей выявлялись в большинстве аспиратов среднего уха у детей с ОСО. [12]

В одном исследовании среди 122 детей с ОСО, которым выполнялся тимпаноцентез, у 98% был обнаружен как минимум один бактериальный или вирусный возбудитель: бактериальные патогены выявлялись у 89% детей, вирусные — у 55%; у многих пациентов обнаруживались одновременно бактерии и вирусы.[13]

• Бактериальные возбудители

Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО у детей являются Streptococcuspneumoniae, нетипируемый Haemophilusinfluenzae (NTHi) и Moraxellacatarrhalis. [14]

Streptococcuspneumoniae

Streptococcuspneumoniae составляет приблизительно 15–25% бактериальных изолятов из жидкости среднего уха у детей раннего возраста с ОСО. [15]

Доля пневмококковых штаммов, устойчивых к пенициллину, различается в разных странах мира, однако устойчивость чаще встречается у детей с рецидивирующим и/или персистирующим ОСО, а также у пациентов, недавно получавших антибактериальную терапию. [16] Исследования чувствительности Streptococcuspneumoniae показали увеличение устойчивости к пенициллину, амоксициллину и цефалоспоринам III поколения среди невакцинных серотипов в период 2013–2016 годов по сравнению с 2010–2012 годами. [17]

Механизм устойчивости связан преимущественно с изменением пенициллин-связывающих белков, а не с продукцией β-лактамаз. Несмотря на повышение минимальной ингибирующей концентрации амоксициллина, большинство штаммов Streptococcuspneumoniae сохраняют чувствительность к высоким дозам препарата (90 мг/кг/сут).

Streptococcuspneumoniae часто вызывает первые или ранние эпизоды ОСО. Данный возбудитель ассоциирован с более тяжёлым течением заболевания, высокой температурой, выраженной оталгией и повышенным риском осложнений, таких как бактериемия и мастоидит. Также отмечается более выраженная воспалительная реакция с повышением количества лейкоцитов в периферической крови и жидкости среднего уха. [18]

Влияние вакцинации

Массовая вакцинация детей пневмококковыми конъюгированными вакцинами (ПКВ) снижает риск развития пневмококкового ОСО. Согласно метаанализу 2020 года, включавшему более 15 000 детей, применение 7-, 10- и 13-валентных ПКВ позволило снизить относительный риск развития ОСО, вызванного Streptococcuspneumoniae, на 20–53%. [19]

После внедрения ПКВ в Великобритании ежегодная заболеваемость ОСО среди детей снизилась на 51%, а частота назначения антибиотиков — на 73%. В Швеции после введения ПКВ частота ОСО снизилась на 39%. [20]

До внедрения ПКВ7 серотипы, входящие в состав вакцины, составляли 60–70% пневмококковых изолятов при ОСО. После внедрения ПКВ7 доля Streptococcuspneumoniae среди возбудителей снизилась примерно с 45% до 30%, тогда как доля нетипируемого Haemophilus influenzae увеличилась.

После внедрения ПКВ13 в 2010 году доля Streptococcuspneumoniae среди возбудителей ОСО продолжила снижаться, в то время как доля Moraxellacatarrhalis и NTHi увеличилась. Исследования также показали снижение числа эпизодов ОСО, вызванных серотипами, входящими в состав ПКВ13. [21]

В 2022 и 2023 годах были лицензированы 15- и 20-валентные пневмококковые вакцины (ПКВ15 и ПКВ20), однако данных об их влиянии на ОСО пока недостаточно.

Haemophilusinfluenzae

Haemophilus influenzae составляет приблизительно 34–60% бактериальных изолятов из жидкости среднего уха у детей с ОСО. Большинство штаммов представлены нетипируемыми формами (NTHi). В некоторых регионах NTHi стал наиболее частым бактериальным возбудителем ОСО у детей. [22]

Устойчивость Haemophilusinfluenzae к антибиотикам варьирует в зависимости от региона и используемой антибактериальной терапии. Около одной трети — половины штаммов продуцируют β-лактамазы. Инфекция, вызванная NTHi, чаще сопровождается двусторонним ОСО, может сочетаться с конъюнктивитом и нередко ассоциируется с рецидивирующим или хроническим течением заболевания. [23]

Moraxella catarrhalis

Moraxellacatarrhalis составляет около 12–15% бактериальных изолятов при ОСО у детей. Практически все штаммы продуцируют β-лактамазы. После внедрения ПКВ доля Moraxellacatarrhalis среди возбудителей ОСО увеличилась. [24]

Streptococcus группы А

Streptococcus группы А (GAS) является причиной 2–10% случаев ОСО. Заболевание чаще развивается у детей старшего возраста и связано с более высоким риском местных осложнений, включая перфорацию барабанной перепонки и мастоидит. [25]

Staphylococcusaureus

Staphylococcusaureus редко вызывает ОСО, однако после внедрения ПКВ7 частота его выявления увеличилась, особенно у детей со спонтанной перфорацией барабанной перепонки. [26]

1. Атипичные возбудители

Mycoplasmapneumoniae редко выявляется в жидкости среднего уха у детей с ОСО.

Chlamydiatrachomatis является редкой причиной ОСО у детей младше 6 месяцев.

Chlamydiapneumoniae выявлялась у некоторых пациентов с острым и хроническим средним отитом.[27]

2. Другие бактерии

Анаэробные бактерии редко вызывают ОСО. У детей первых месяцев жизни причиной заболевания могут быть грамотрицательные энтеробактерии, например Escherichiacoli. Pseudomonasaeruginosa играет важную роль при хроническом гнойном среднем отите.[28]

3. Вирусные возбудители

Микробиологические и эпидемиологические данные свидетельствуют о важной роли вирусной инфекции в развитии ОСО. Вирусы выявляются в жидкости среднего уха в 15–55% случаев, а в мазках из носоглотки — до 85% случаев. [29]

Наиболее часто выявляются:

• респираторно-синцитиальный вирус (RSV);
• риновирус;
• вирус гриппа;
• вирус парагриппа;
• аденовирусы;
• метапневмовирус человека;
• коронавирусы.

4. Полимикробные инфекции

Смешанные бактериальные инфекции, чаще всего с участием Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae, выявляются у детей с рецидивирующим и персистирующим ОСО. Предполагается, что важную роль в хроническом течении инфекции играют бактериальные биоплёнки.[30]

5. Бактериально-вирусные коинфекции также встречаются часто. У детей с рецидивирующим ОСО сочетание бактерий и вирусов может снижать эффективность антибактериальной терапии, усиливать воспалительную реакцию и ухудшать течение заболевания. [31]

6. Возбудители в странах с ограниченными ресурсами

В странах с ограниченными ресурсами наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются те же микроорганизмы, что и в странах с высоким уровнем ресурсов.

Кроме того, средний отит может вызываться Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae и Clostridium tetani. В редких случаях встречаются паразитарные и грибковые инфекции среднего уха.[32]

II. Факторы риска и защитные факторы

Установлен ряд факторов риска развития острого среднего отита (ОСО), наиболее важным из которых является возраст.

● Возраст — пик заболеваемости ОСО приходится на возраст от 6 до 12 месяцев жизни. После этого частота заболевания постепенно снижается, хотя отмечается небольшой подъём заболеваемости в возрасте 5–6 лет (период начала школьного обучения). У детей школьного возраста и подростков ОСО встречается значительно реже.

Высокая распространённость ОСО в раннем возрасте, вероятно, связана с несколькими факторами, включая анатомическую незрелость (например, у младенцев слуховая труба короче, более податливая и расположена более горизонтально по сравнению со взрослыми, что облегчает попадание носового секрета в среднее ухо), физиологические особенности, генетическую предрасположенность и незрелость иммунной системы. Другие способствующие факторы продолжают изучаться.[33]

● Семейный анамнез — Наличие ОСО в семейном анамнезе является фактором риска развития заболевания, особенно у детей, имеющих братьев и сестёр. В проспективном исследовании с участием 615 детей в поствакцинальную эру ПКВ риск ОСО был выше у детей с семейным анамнезом рецидивирующего ОСО (более трёх эпизодов ОСО или установка тимпаностомической трубки у родителей или сибсов); отношение шансов (OR) составило 3,7 (95% ДИ 2,5–5,8). [34]

Роль генетических факторов в развитии ОСО подтверждается двухлетним проспективным исследованием однояйцевых и разнояйцевых близнецов. Частота различий по эпизодам ОСО была выше среди разнояйцевых близнецов по сравнению с однояйцевыми (0,49 против 0,04%).

Предполагаемые механизмы наследственной предрасположенности к ОСО включают анатомические, физиологические и иммунологические особенности. Были выявлены полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов и генов врождённого и адаптивного иммунитета, повышающие восприимчивость к отитам и рецидивирующему ОСО.[34]

● Посещение детских учреждений — Передача бактериальных и вирусных возбудителей широко распространена в детских дошкольных учреждениях. В наблюдательных исследованиях посещение детских садов ассоциировалось с повышенным риском ОСО; OR варьировал от 2,8 до 5,0. [33]

● Табачный дым и загрязнение воздуха — Воздействие табачного дыма повышает риск развития ОСО. В объединённом анализе трёх исследований (1784 ребёнка) относительный риск (RR) ОСО составил 1,66 (95% ДИ 1,33–2,06) у детей, родители или опекуны которых курили. В другом анализе OR рецидивирующего ОСО составил 1,48 (95% ДИ 1,08–2,04), если курил хотя бы один из родителей.

Механизм данной связи до конца не ясен, однако может быть связан с повышенной колонизацией носоглотки и ротоглотки отопатогенами при воздействии табачного дыма.

Загрязнение атмосферного воздуха также связано с повышенным риском ОСО, однако результаты исследований в отношении отдельных загрязнителей остаются неоднозначными.[35]

● Использование пустышки — В исследованиях использование пустышки ассоциировалось с повышенным риском ОСО. В объединённом анализе двух исследований (4110 детей) дети, использующие пустышку, имели несколько более высокую частоту ОСО по сравнению с детьми, не использующими пустышку (RR 1,24; 95% ДИ 1,06–1,46).[35]

● Кормление в положении лёжа — Младенцы, которых кормят из бутылочки в положении лёжа, чаще страдают ОСО по сравнению с детьми на грудном вскармливании или детьми, которых кормят с приподнятой головой. Это может быть связано с попаданием молока в полость среднего уха. В одном исследовании у 60% младенцев, которых кормили лёжа, выявлялись патологические тимпанограммы после кормления по сравнению с 15% детей, которых кормили в полувертикальном положении. [36]

● Расовая и этническая принадлежность — У детей коренных народов Америки, Аляски, Канады, Австралии и Гренландии тяжёлые и рецидивирующие формы ОСО встречаются чаще, чем у белого населения. В некоторых популяциях коренных жителей Австралии хроническая перфорация барабанной перепонки к возрасту 18 месяцев выявляется у 40% детей. [37]

В исследовании, проведённом в Израиле, тяжёлые формы ОСО чаще встречались у бедуинских детей по сравнению с еврейскими детьми, что связывали с перенаселённостью и ранней колонизацией носоглотки микроорганизмами.

Следует отметить, что расовая и этническая принадлежность являются скорее социальными, чем биологическими категориями, и данные различия обусловлены комплексом социально-экономических, культурных и экологических факторов.

● Ограниченные ресурсы — Недостаточный доступ к медицинской помощи и неблагоприятные условия окружающей среды способствуют развитию тяжёлых гнойных форм ОСО у детей в регионах с ограниченными ресурсами. [38]

● Другие факторы риска:

• сезонность (увеличение заболеваемости осенью и зимой, вероятно вследствие активности респираторных вирусов);

• нарушения иммунной защиты и сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, расщелина нёба, синдром Дауна, аллергический ринит). [39]

Защитные факторы

● Грудное вскармливание защищает от развития ОСО в течение первых двух лет жизни. Наибольший защитный эффект наблюдается при исключительно грудном вскармливании не менее 6 месяцев, однако даже частичное грудное вскармливание оказывает положительное влияние. [40]

В метаанализе пяти наблюдательных исследований (более 17 700 пациентов) исключительно грудное вскармливание в первые 6 месяцев жизни было связано со снижением риска ОСО до двухлетнего возраста (OR 0,57; 95% ДИ 0,44–0,75).

В другом метаанализе пяти исследований (более 19 600 пациентов) любое грудное вскармливание ассоциировалось со снижением риска ОСО по сравнению с отсутствием грудного вскармливания (OR 0,67; 95% ДИ 0,56–0,80). [41]

Защитное действие грудного вскармливания,

вероятно, связано с несколькими механизмами:

• снижением колонизации носоглотки бактериальными отопатогенами (например, Streptococcuspneumoniae и нетипируемымHaemophilusinfluenzae);

• наличием иммунологических и неиммунологических защитных факторов в грудном молоке;

• особенностями работы лицевой мускулатуры и положением ребёнка во время грудного вскармливания по сравнению с кормлением из бутылочки.[40]

● Вакцинация в раннем детском возрасте оказывает защитное действие против ОСО. Пневмококковая вакцинация и вакцинация против гриппа способствуют снижению частоты заболевания и предотвращению осложнений. [40]

III. Патогенез

Среднее ухо представляет собой узкую полость, являющуюся частью воздухоносной системы, включающей носовые ходы, слуховую (евстахиеву) трубу и сосцевидные клетки височной кости. Данная система выстлана респираторным эпителием, поэтому патологические процессы в одном её отделе обычно сопровождаются сходными изменениями во всей системе. Распространение гнойного воспалительного процесса на соседние структуры может приводить к развитию осложнений, включая мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит и тромбоз латерального синуса.

Патогенез острого среднего отита (ОСО) у детей группы риска обычно включает следующую последовательность событий: [41-43]

● У пациента возникает предшествующий фактор, чаще всего вирусная инфекция верхних дыхательных путей, на фоне колонизации носоглотки отопатогенами. Некоторые исследования предполагают, что совместная колонизация бактериальными отопатогенами может запускать патологический процесс даже при отсутствии вирусной инфекции.

● Развивается воспалительный отёк слизистой оболочки носа, носоглотки и слуховой трубы.

● Воспалительный отёк приводит к обструкции наиболее узкой части слуховой трубы — перешейка (истмуса).

● Обструкция слуховой трубы вызывает нарушение вентиляции среднего уха и формирование отрицательного давления в барабанной полости. В результате происходит накопление секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха.

● Вирусы и бактерии из верхних дыхательных путей проникают в среднее ухо посредством аспирации, рефлюкса или инсуффляции.

● Размножение микроорганизмов в секрете среднего уха приводит к развитию гнойного воспаления с клиническими признаками ОСО: выбуханием барабанной перепонки, наличием жидкости в среднем ухе и гиперемией барабанной перепонки.

● После элиминации инфекции выпот в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. [44-45]

IV. Диагностика

Поскольку стандартный метод диагностики острого среднего отита (то есть выделение бактерий из жидкости среднего уха) является инвазивным, исследования, оценивающие диагностическую ценность отдельных симптомов и клинических признаков, ограничены.

У детей с клинически диагностированным острым средним отитом наиболее часто отмечаются беспокойство и нарушение сна. Однако данные симптомы нередко наблюдаются и при неосложнённых инфекциях верхних дыхательных путей. Лихорадка и потягивание ребёнком за ухо также могут встречаться при обычных вирусных инфекциях верхних дыхательных путей.

В связи с этим диагностика острого среднего отита в основном основывается на данных отоскопии.

В норме барабанная перепонка является полупрозрачной, перламутрово-серого цвета и имеет матовый («ground-glass») вид, что позволяет чётко визуализировать короткий отросток и рукоятку молоточка. (рисунок 1)

Экссудативный средний отит диагностируется при наличии признаков жидкости в среднем ухе (помутнение барабанной перепонки, снижение её подвижности или плохая визуализация короткого отростка молоточка) при отсутствии выбухания барабанной перепонки. (рисунок 2)

Экссудативный средний отит может развиваться как последствие перенесённого острого среднего отита либо вследствие дисфункции слуховой трубы, например при инфекциях верхних дыхательных путей. В некоторых случаях экссудативный средний отит может предшествовать развитию острого среднего отита.

У большинства детей экссудативный средний отит разрешается самостоятельно в течение нескольких месяцев без специального лечения.

Диагноз острого среднего отита является обоснованным, если помимо признаков наличия выпота в среднем ухе наблюдается любое выбухание барабанной перепонки (рисунок 3).

Использование выбухания барабанной перепонки в качестве критерия определения острого среднего отита основано на следующих косвенных данных: бактерии могут быть выделены примерно из 80% образцов жидкости среднего уха, полученных у детей с выбухающей барабанной перепонкой; у детей без выбухания барабанной перепонки маловероятно наличие выпота в среднем ухе и, следовательно, маловероятен острый средний отит; опытные отоскописты практически полностью основывают диагностику острого среднего отита на наличии или отсутствии выбухания барабанной перепонки; кроме того, более выраженный эффект лечения был отмечен в исследовании, в котором наличие выбухания барабанной перепонки являлось обязательным критерием включения пациентов, по сравнению с исследованиями, где такого требования не было.

Другими проявлениями острого среднего отита являются буллёзныймирингит (выбухание барабанной перепонки с образованием булл) и симптом «булыжной мостовой» барабанной перепонки (выбухание барабанной перепонки с микроперфорациями) (рисунок 3)

Рисунок 1. В норме барабанная перепонка

Рисунок 2. Экссудативный средний отит

Рисунок 3. Выбухание барабанной перепонки

A, Normal TM. B, TM with mild bulging. C, TM with moderate bulging. D, TM with severe bulging. [Courtesy of Alejandro Hoberman, MD. ]   [46]

V. Лечение острого среднего отита

На выбор тактики лечения острого среднего отита (ОСО) влияют возраст ребёнка, выраженность симптомов, риск развития осложнений, а также соотношение пользы немедленного назначения антибиотиков и выжидательной тактики.

К настоящему времени проведено 13 рандомизированных клинических исследований, сравнивавших эффективность антибактериальной терапии с плацебо у детей с ОСО.

Метаанализ показал, что назначение антибиотиков снижало риск сохранения симптомов на 29% через 2–3 дня, на 24% через 4–7 дней и на 67% через 10–12 дней по сравнению с плацебо. Для достижения исчезновения симптомов необходимо было пролечить антибиотиками 20 детей через 2–3 дня, 17 детей через 4–7 дней и 7 детей через 10–12 дней (показатель NNT — число пациентов, которых необходимо пролечить для получения положительного результата). [47]

В течение первых 24 часов существенной разницы между группами антибиотикотерапии и плацебо не выявлено, что объясняется фармакокинетическими особенностями антибактериальных препаратов. Кроме того, применение антибиотиков снижало риск развития контралатерального ОСО с 19% до 10% и уменьшало вероятность перфорации барабанной перепонки с 5% до 2%. [48]

Несмотря на доказанную эффективность антибиотиков, симптомы ОСО у многих детей могут самостоятельно регрессировать без антибактериальной терапии, а риск развития тяжёлых гнойных осложнений остаётся относительно низким. В связи с этим при лёгком и неосложнённом течении заболевания допустима выжидательная тактика (наблюдение без немедленного назначения антибиотиков). Такой подход позволяет избежать необоснованного применения антибактериальных препаратов и связанных с ними побочных эффектов.

Критерии тяжести ОСО в различных исследованиях и клинических рекомендациях несколько отличаются. Тяжесть заболевания может оцениваться по выраженности болевого синдрома, степени выбухания барабанной перепонки, наличию лихорадки и другим клиническим признакам. Однако на сегодняшний день не установлена чёткая связь между отдельными критериями тяжести и эффективностью проводимой терапии.

При наличии показаний к антибактериальной терапии препаратом первой линии у большинства детей остаётся амоксициллин в высоких дозах. Амоксициллин/клавуланат рекомендуется в случаях подозрения на инфекцию, вызванную β-лактамазопродуцирующими микроорганизмами, а также при неэффективности стартовой терапии.

Антибактериальная терапия может сопровождаться развитием нежелательных явлений. Согласно данным метаанализа 82 исследований, наиболее частым побочным эффектом является диарея, которая наблюдается примерно у каждого пятого ребёнка, получающего высокие дозы амоксициллина/клавуланата, и примерно у каждого восьмого ребёнка, получающего амоксициллин. Кроме того, раннее применение антибиотиков ассоциируется с повышенным риском развития аллергических заболеваний, бронхиальной астмы и ожирения в более позднем возрасте.

Таким образом, лечение ОСО должно быть индивидуализированным и учитывать возраст ребёнка, тяжесть заболевания, риск осложнений и вероятность самопроизвольного выздоровления. Современные клинические рекомендации поддерживают как рациональное применение антибиотиков, так и выжидательную тактику в соответствующих клинических ситуациях. [49]

Выбор препаратов первой и второй линии антибактериальной терапии

Данные рандомизированных клинических исследований, непосредственно сравнивающих эффективность амоксициллина и амоксициллина/клавуланата — двух наиболее часто используемых препаратов для лечения острого среднего отита (ОСО), ограничены. В связи с этим некоторые авторы, основываясь на результатах наблюдательных исследований и анализе экономической эффективности, рекомендуют использовать амоксициллин в качестве препарата первой линии. Другие исследователи, учитывая современные данные о чувствительности микроорганизмов, выделяемых из среднего уха и носоглотки детей с ОСО, считают более предпочтительным назначение амоксициллина/клавуланата. ~(50-52)

Несмотря на существующие разногласия, современные данные подтверждают, что высокодозированный амоксициллин (80–90 мг/кг/сут в два приёма) остаётся рациональным препаратом первой линии для большинства детей с острым средним отитом.

У детей с высокой вероятностью инфекции, вызванной Haemophilusinfluenzae, рекомендуется применение амоксициллина/клавуланата в качестве стартовой терапии. К данной группе относятся пациенты, которые:

получали антибиотики в течение предшествующих 30 дней;

имеют сочетание среднего отита и конъюнктивита (конъюнктивит-отит синдром);

имеют спонтанную перфорацию барабанной перепонки с отореей.

Использование пероральных цефалоспоринов в качестве препаратов первой линии ограничено, поскольку они менее эффективны в отношении пенициллин-резистентных штаммов Streptococcuspneumoniae по сравнению с амоксициллином. [52]

Дополнительные аспекты лечения

Особые трудности возникают при выборе терапии у детей с аллергией немедленного типа (I тип гиперчувствительности) к пенициллинам. Следует учитывать, что хотя около 10% пациентов сообщают о наличии аллергии на пенициллин, истинная анафилаксия встречается менее чем у 1% больных. В сомнительных случаях рекомендуется консультация аллерголога для подтверждения диагноза. [53]

У детей с тимпаностомическими трубками при наличии отореи предпочтение следует отдавать местной терапии ушными каплями. [54]

Важным компонентом лечения ОСО является адекватное обезболивание. Для купирования болевого синдрома применяются системные анальгетики и жаропонижающие препараты в возрастных дозировках. [55]

Применение антигистаминных препаратов и деконгестантов при ОСО не рекомендуется, поскольку их эффективность не доказана. Кроме того, их использование может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая сонливость, диарею, кожную сыпь, головокружение и более длительное сохранение выпота в среднем ухе. [56]

Продолжительность антибактериальной терапии

У детей младше 24 месяцев пятидневный курс антибиотикотерапии оказался менее эффективным по сравнению с десятидневным лечением. Частота неудачи терапии составляла 34% при пятидневном курсе и 16% при десятидневном курсе лечения. При этом частота побочных эффектов существенно не различалась между группами. [57]

Поэтому детям младше двух лет рекомендуется проведение полного десятидневного курса антибактериальной терапии.

Лечение рефрактерного острого среднего отита

У детей с рефрактерным течением ОСО и неэффективностью нескольких курсов пероральной антибактериальной терапии может применяться цефтриаксон внутримышечно в дозе 50 мг/кг один раз в сутки в течение трёх дней. [59]

Дополнительно может выполняться тимпаноцентез — пункция барабанной перепонки с аспирацией жидкости среднего уха. Процедура позволяет уменьшить давление в барабанной полости, облегчить симптомы заболевания, а также получить материал для микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и подбора наиболее эффективной антибактериальной терапии.[60]

Хирургическое лечение

Основным методом хирургической профилактики рецидивирующего острого среднего отита (ОСО) является миринготомия с установкой тимпаностомических трубок. Процедура обеспечивает дренирование жидкости из среднего уха, восстановление вентиляции барабанной полости и нормализацию состояния слизистой оболочки среднего уха.[61]

Показаниями к установке тимпаностомических трубок являются ≥3 эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или ≥4 эпизодов в течение 12 месяцев. Решение о хирургическом лечении должно приниматься индивидуально после оценки пользы и потенциальных рисков вмешательства.[62]

В многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем 250 детей в возрасте от 6 до 35 месяцев с рецидивирующим ОСО, сравнивались установка тимпаностомических трубок (n=129) и выжидательная тактика (n=121) в течение двухлетнего периода наблюдения. В анализе по протоколу среднее количество эпизодов ОСО составило 1,5 случая в год в группе тимпаностомических трубок против 1,7 случая в год в группе наблюдения (RR 0,82; 95% ДИ 0,69–0,97). Кроме того, у детей после установки трубок отмечалось увеличение времени до первого рецидива заболевания (4,3 против 2,3 месяца), уменьшение продолжительности антибактериальной терапии (8,8 против 12,9 дня в год) и снижение количества дней с симптомами отита (2,0 против 8,3 дня в год). Однако число дней с отореей через тимпаностомическую трубку было выше (8,0 против 2,8 дня в год).[63]

Систематический обзор рандомизированных исследований показал, что установка тимпаностомических трубок позволяет уменьшить число эпизодов ОСО примерно на один случай в течение первых 6 месяцев наблюдения, однако к 12 месяцам различия между группами становятся менее выраженными.

Следует учитывать возможные осложнения хирургического лечения, включая транзиторную или хроническую оторею, стойкую перфорацию барабанной перепонки, тимпаносклероз, атрофию барабанной перепонки и холестеатому.

Аденоидэктомия при первичной установке тимпаностомических трубок рекомендуется только детям с умеренной или выраженной назальной обструкцией. Рандомизированные исследования не выявили значимого снижения частоты рецидивов ОСО после аденоидэктомии или аденотонзиллэктомии у детей без предшествующих тимпаностомических трубок. В исследовании 217 детей в возрасте 12–48 месяцев частота последующих эпизодов ОСО не различалась между группой аденоидэктомии с установкой трубок и группой установки трубок без аденоидэктомии. Вместе с тем у детей старше 2 лет с рецидивами заболевания после повторной установки тимпаностомических трубок аденоидэктомия может способствовать снижению частоты последующих госпитализаций и необходимости повторных хирургических вмешательств.[64, 65]

Заключение

Острый средний отит остаётся одной из наиболее распространённых патологий детского возраста и представляет важную медико-социальную проблему. Высокая частота заболевания среди детей раннего возраста, риск рецидивирующего течения, возможное развитие осложнений и возрастающая антибиотикорезистентность возбудителей определяют актуальность данной проблемы для современной педиатрии и оториноларингологии.

Основными бактериальными возбудителями ОСО остаются Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae и Moraxellacatarrhalis, при этом существенную роль в развитии заболевания играют вирусные инфекции верхних дыхательных путей, анатомо-физиологические особенности детского возраста и различные факторы риска. Своевременная диагностика, основанная на отоскопической картине и клинических проявлениях заболевания, позволяет проводить рациональную терапию и предотвращать развитие осложнений.

Для Республики Казахстан проблема острых средних отитов сохраняет высокую актуальность вследствие значительной распространённости заболевания среди детей, особенно в возрасте до пяти лет, а также сохраняющейся нагрузки на систему первичной медико-санитарной помощи. Улучшение качества диагностики на амбулаторном этапе, рациональное применение антибактериальных препаратов, повышение информированности родителей о факторах риска и профилактических мерах, а также поддержание высокого охвата вакцинацией являются важными направлениями снижения заболеваемости и предупреждения осложнений ОСО у детей.

Таким образом, комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению острого среднего отита позволяет повысить эффективность медицинской помощи и улучшить показатели здоровья детского населения Республики Казахстан.

Список литературы:

1. C Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics 2017; 140.
2. Marom T, Tan A, Wilkinson GS, et al. Trends in otitis media-related healthcare use in the United States. JAMA Pediatr; 168:68.
3. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in thePostpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics 2018; 140.
4. Pichichero M, Kaur R, Scott DA, et al. Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination for protection against acute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in healthy young children: a prospective observational study. Lancet Child Adolesc Health 2018; 2:561.
5. Kawai K, Adil EA, Barrett D, et al. Ambulatory Visits for Otitis Media beforeand after the Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccination. J Pediatr 2018; 201:122.
6. Wiese AD, Huang X, Yu C, et al. Changes in Otitis Media Episodes and Pressure Equalization Tube Insertions Among Young Children Following Introduction of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine: A Birth Cohort-based Study. Clin Infect Dis 2019; 69:2162.
7. Pichichero ME. Ten-Year Study of Acute Otitis Media in Rochester, NY.Pediatr Infect Dis J 2019; 35:1027.
8. Электронный ресурс https://drugs.medelement.com/drug/превенар-13-инструкция/391098191477650941?instruction_lang=RU&utm_source=chatgpt.com
9. Электронный ресурс https://www.gov.kz/memleket/entities/departament-kkbtuzko/press/news/details/945448?lang=ru&utm_soure=ch tgpt.com
10. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al. Use of 15-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Among U.S. Children: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. 2022;71(37):1174–1181.
11. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Impact of WidespreadIntroduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal andNonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis 2024; 63:611.
12. Cohen R, Varon E, Doit C, et al. A 13-year survey of pneumococcalnasopharyngeal carriage in children with acute otitis media following PCV7and PCV13 implementation. Vaccine 2018; 33:5118
13. Wald ER, DeMuri GP. Antibiotic Recommendations for Acute Otitis Media andAcute Bacterial Sinusitis: Conundrum No More. Pediatr Infect Dis J 2018;37:1255.
14. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Impact of WidespreadIntroduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal andNonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis 2023; 63:611.
15. Kaur R, Pham M, Yu KOA, Pichichero ME. Rising Pneumococcal AntibioticResistance in the Post-13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Era inPediatric Isolates From a Primary Care Setting. Clin Infect Dis 2021; 72:797.
16. Palmu AA, Herva E, Savolainen H, et al. Association of clinical signs andsymptoms with bacterial findings in acute otitis media. Clin Infect Dis 2019;38:234.
17. McCormick DP, Chandler SM, Chonmaitree T. Laterality of acute otitis media:different clinical and microbiologic characteristics. Pediatr Infect Dis J 2025; 26:583.
18. Palmu AA, Herva E, Savolainen H, et al. Association of clinical signs andsymptoms with bacterial findings in acute otitis media. Clin Infect Dis 2019; 38:234.
19. Rodriguez WJ, Schwartz RH. Streptococcus pneumoniae causes otitis mediawith higher fever and more redness of tympanic membranes than Haemophilus influenzae or Moraxella catarrhalis. Pediatr Infect Dis J 2023;18:942.
20. Lau WC, Murray M, El-Turki A, et al. Impact of pneumococcal conjugatevaccines on childhood otitis media in the United Kingdom. Vaccine 2018;33:5072.
21. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet 2020; 363:465.
22. Angoulvant F, Cohen R, Doit C, et al. Trends in antibiotic resistance ofStreptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolated fromnasopharyngealflora in children with acute otitis media in France before andafter 13 valent pneumococcal conjugate vaccine introduction. BMC Infect Dis 2023; 15:236.
23. Frost HM, Bizune D, Gerber JS, et al. Amoxicillin Versus Other AntibioticAgents for the Treatment of Acute Otitis Media in Children. J Pediatr 2022; 251:98.
24. Frost HM, Keith A, Fletcher DR, et al. Clinical Outcomes Associated withAmoxicillin Treatment for Acute Otitis Media in Children. J Pediatric Infect Dis Soc 2024; 13:203.
25. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, et al. Community-wide vaccination with theheptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2019; 23:829.
26. Segal N, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Acute otitis media caused byStreptococcus pyogenes in children. Clin Infect Dis 2025; 41:35.
27. Brook I, Gober AE. Bacteriology of spontaneously draining acute otitis mediain children before and after the introduction of pneumococcal vaccination. Pediatr Infect Dis J 2018; 28:640.
28. Bluestone CD, Klein JO. Microbiology. In: Otitis Media in Infants andChildren, 4th ed, BC Decker, Hamilton, ON 2021. p.101.
29. Turner D, Leibovitz E, Aran A, et al. Acute otitis media in infants younger thantwo months of age: microbiology, clinical presentation and therapeuticapproach. Pediatr Infect Dis J 2023; 21:669.
30. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media inchildren with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. ClinInfect Dis 2019; 43:1417.
31. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, et al. Mixed pneumococcal-nontypeableHaemophilus influenzae otitis media is a distinct clinical entity with unique epidemiologic characteristics and pneumococcal serotype distribution. Infect Dis 2018; 208:1152
32. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media inchildren with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clinnfect Dis 2018; 43:1417.
33. Berman S. Otitis media in developing countries. Pediatrics 2018; 96:126.Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the
34. Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics 2017; 140.Ishijima K, Sando I, Balaban C, et al. Length of the eustachian tube and itspostnatal development: computer-aided three-dimensional reconstruction andmeasurement study. Ann OtolRhinolLaryngol 2018; 109:542.
35. Pagano AS, Wang E, Yuan D, et al. Cranial Indicators Identified for PeakIncidence of Otitis Media. Anat Rec (Hoboken) 2017; 300:1721.
36. Toivonen L, Vuononvirta J, Mertsola J, et al. Polymorphisms of Mannose-binding Lectin and Toll-like Receptors 2, 3, 4, 7 and 8 and the Risk ofRespiratoryInfections and Acute Otitis Media in Children. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:e114.
37. Prins-van Ginkel AC, Bruijning-Verhagen PC, Uiterwaal CS, et al. Acute OtitisMedia During Infancy: Parent-reported Incidence and Modifiable Risk Factors. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:245.
38. Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factorsfor acute otitis media. Clin Infect Dis 2019; 22:1079.
39. Minja BM, Machemba A. Prevalence of otitis media, hearing impairment andcerumen impaction among school children in rural and urban Dar es Salaam, Tanzania. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2025; 37:29.
40. Bluestone CD, Klein JO. Epidemiology. In: Otitis media in infants andchildren, 4th ed, BC Decker, Hamilton, ON 2023. p.73.
41. Chonmaitree T, Trujillo R, Jennings K, et al. Acute Otitis Media and OtherComplications of Viral Respiratory Infection. Pediatrics 2016; 137.
42. Gisselsson-Solen M. Trends in Otitis Media Incidence After Conjugate Pneumococcal Vaccination: A National Observational Study. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:1027.;
43. Bowatte G, Tham R, Allen KJ, et al. Breastfeeding and childhood acute otitismedia: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104:85
44. Zloczower E, Pitaro J, Hazan I, et al. Fluctuations in Pediatric Acute Otitis Media Burden During the First Two COVID-19 Years in Israel. Pediatr Infect Dis J 2023; 42:146.
45. Pagano AS, Wang E, Yuan D, et al. Cranial Indicators Identified for Peak Incidence of Otitis Media. Anat Rec (Hoboken) 2017; 300:1721.
46. Revai K, Mamidi D, Chonmaitree T. Association of nasopharyngeal bacterialcolonization during upper respiratory tract infection 
47. Prins-van Ginkel AC, Bruijning-Verhagen PC, Uiterwaal CS, et al. Acute Otitis Media During Infancy: Parent-reported Incidence and Modifiable Risk Factors. Pediatr Infect2017;36:245.46. https://publications.aap.org/pediatrics/article/131/3/e964/30912/The-Diagnosis-and-Management-of-Acute-Otitis-Media
48. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2023;11:CD000219-CD000219.
49. Bowatte G, Tham R, Perret JL, et al. Air Pollution and Otitis Media in Children: A Systematic Review of Literature. Int J Environ Res Public Health 2018; 15.
50. Hum SW, Shaikh KJ, Musa SS, Shaikh N. Adverse events of antibiotics used to treat acute otitis media in children: a systematic meta-analysis. J Pediatr2019;215:139-143.e7
51. Gerber JS, Ross RK, Bryan M, et al. Association of broad- vs narrow-spectrum antibiotics with treatment failure, adverse events, and quality of life in children with acute respiratory tract infections. JAMA2017;318:2325-2336.
52. Shaikh N, Dando EE, Dunleavy ML, et al. A cost-utility analysis of 5 strategies for the management of acute otitis media in children. J Pediatr2017;189:54-60.e3.
53. Frost HM, Bizune D, Gerber JS, Hersh AL, Hicks LA, Tsay SV. Amoxicillin versus other antibiotic agents for the treatment of acute otitis media in children. J Pediatr2022;251:98-104.e5.
54. Chee J, Pang KW, Yong JM, Ho RC-M, Ngo R. Topical versus oral antibiotics, with or without corticosteroids, in the treatment of tympanostomy tube otorrhea. Int J PediatrOtorhinolaryngol2016;86:183-188.
55. Kaur R, Fuji N, Pichichero ME. Dynamic changes in otopathogens colonizing the nasopharynx and causing acute otitis media in children after 13-valent (PCV13) pneumococcal conjugate vaccination during 2015-2019. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2022; 41:37.
56. Cohen R, Varon E, Doit C, et al. A 13-year survey of pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media following PCV7 and PCV13 implementation. Vaccine 2015; 33:5118.
57. Palmu AA, Lahdenkari M. Early Vaccine-type Pneumococcal Acute Otitis Media Does not Predispose to Subsequent Otitis When Compared With Early Acute Otitis Media Due to Other Bacterial Etiology. Pediatr Infect Dis J 2018; 37:592.
58. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Shortened antimicrobial treatment for acute otitis media in young children. N Engl J Med2016;375:2446-2456
59. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, et al. Bacteriologic efficacy of a three-day intramuscular ceftriaxone regimen in nonresponsive acute otitis media. Pediatr Infect Dis J
60. Shaikh N, Hoberman A, Kearney DH, Yellon R. Tympanocentesis in children with acute otitis media. N Engl J Med 2017;364(2):e4.
61. Venekamp RP, Mick P, Schilder AG, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;5:CD012017-CD012017.
62. Hoberman A, Preciado D, Paradise JL, et al. Tympanostomy tubes or medical management for recurrent acute otitis media. N Engl J Med2021;384:1789-1799.
63. Bluestone CD. Role of surgery for otitis media in the era of resistant bacteria. Pediatr Infect
64. Hoberman A, Preciado D, Paradise JL, et al. Tympanostomy Tubes or Medical Managementfor Recurrent Acute Otitis Media. N Engl J Med 2021; 384:1789.
65. Venekamp RP , Mick P , Schilder AG, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrentacute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD012017.
66. de Sévaux JL, Venekamp RP, Lutje V, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2020; 11:CD001480.
67. Hammarén-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen J, Mattila PS. Adenoidectomy does notsignificantly reduce the incidence of otitis media in conjunction with the insertion oftympanostomy tubes in children who are younger than 4 years: a randomized trial.