НЕОПИОИДНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ И СОЧЕТАННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ

АННОТАЦИЯ

В статье приводятся результаты исследования, в ходе которого сравнивалась эффективность обезболивания раненых и пострадавших с тяжелой и сочетанной комбинированной травмой с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен, ибупрофен в дозировках 400 и 800 мг) и опиоидных анальгетиков (трамадол, тримеперидин). Мы показали, что применение ибупрофена в обеих дозировках приводит к снижению выраженности болевого синдрома у раненых, хоть и не так сильно, как при применении опиоидных анальгетиков. Применение ибупрофена в обеих дозировках эффективно при умеренном болевом синдроме в совокупности с необходимостью купирования лихорадки.

ABSTRACT

The article provides the results of a study that compared the effectiveness of pain relief for the wounded and injured with severe and combined combined trauma with non-steroidal anti-inflammatory drugs (ketoprofen, ibuprofen at 400 and 800 mg doses) and opioid analgesics (tramadol, trimeperidine). We have shown that the use of ibuprofen in both doses leads to a decrease in the severity of pain in the wounded, although not as much as with the use of opioid analgesics. The use of ibuprofen in both doses is effective in moderate pain syndrome combined with the need to stop fever.

Ключевые слова: сочетанная травма, комбинированная травма, болевой синдром, ожоги, обезболивание, анестезиологическая помощь, нестероидные противовоспалительные препараты, мультимодальная анальгезия, ибупрофен, кетопрофен, трамадол, тримепередин.

Keywords: combined injury, combined injury, pain syndrome, burns, pain relief, anesthetic care, non-steroidal anti-inflammatory drugs, multimodal analgesia, ibuprofen, ketoprofen, tramadol, trimeperedin.

Обезболивание является важной частью составной помощи раненым и пострадавшим [1, с. 127]. При оказании доврачебной помощи и первой врачебной помощи используют табельные медицинские препараты, входящие в состав индивидуальных и групповых аптечек, а также медицинских сумок (укладок) [7, с. 61]. Для оптимизации и повышения эффективности купирования болевого синдрома, подходы к лечению боли должны быть унифицированы [3, с. 57].

По данным проанализированной нами западной литературы можно отметить чёткие тенденции к изучению новых возможностей обезболивания у пациентов без использования опиоидных анальгетиков.

Во-первых, чрезмерное назначение опиоидов после операций признано причиной нынешнего кризиса опиоидной зависимости и передозировки в мире. Исследования, проведенные в США и Канаде, показывают, что до 1 из 10 пациентов становятся постоянными потребителями наркотиков после операции [6, с. 182]. Врачи потенциально могут справиться с этим кризисом, используя безопиоидную послеоперационную анальгезию, однако научная литература, посвященная этому подходу, скудна, что ограничивает достоверные выводы касательно данного способа полноценной замены опиоидных анальгетиков на НПВП [9, с. 3119].

Не являются исключением в вопросе передозировок от использования наркотических анальгетиков и наша страна. В условиях ведения боевых действий на этапе оказания само- и взаимопомощи, а также в период транспортировки раненого на следующий этап медицинской эвакуации, зачастую вследствие сильного стресса не ведётся достоверный учёт инъекций тримепередина раненому и, к сожалению, хоть и редко, но приводит к передозировке опиоидов [2, с. 173], [4, с. 5]. Использование неопиоидных анальгетиков для купирования болевого синдрома способно помочь избежать данных жизнеугрожающих ситуаций [7, с. 62].

Во-вторых, использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием различных побочных реакций. Доказано, что послеоперационное обезболивание с использованием наркотических анальгетиков достоверно увеличивает частоту рвоты, а также других нежелательных явлений, включая тошноту, запор, головокружение и сонливость [8, с. 2280].

В-третьих, использование наркотиков тесно связано с необходимостью их строгого контроля и учёта. Использование НПВП снимает лишнюю ответственность с медицинских работников и упрощает их повседневную деятельность.

Целью исследования стал анализ возможности использования неопиоидной анальгезии при тяжелой и сочетанной комбинированной травме в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам.

В проспективное одноцентровое рандомизированное исследование мы включили 28 пациентов (площадь ожога у пациентов составила от 35 до 55%, в том числе площадь глубокого ожога от 5 до 13%). Критериями включения стали: возраст до 60 лет, индекс массы тела менее 30 кг/м2, мужской пол, отсутствие сопутствующих хронических патологий. Критериями невключения: возраст старше 60 лет; наличие сопутствующих хронических заболеваний; отсутствие ожоговой болезни у пациентов; уровень сознания по шкале комы Глазго и шкале FOUR у пациентов, находящихся на ИВЛ во вспомогательных режимах, от ясного до умеренного оглушения. Критериями исключения: развитие осложнений, являющихся противопоказаниями для дальнейшего использования НПВП (стресс-язвы, развитие гипокоагуляции у пациентов); летальный исход у пациентов.

Каждому из 28 пациентов для лечения болевого синдрома мы ввели следующие препараты: кетопрофен 100 мг, ибупрофен в дозировках 400 и 800 мг, трамадол 100 мг и тримепередин 20 мг. Оценку болевого синдрома провели непосредственно до начала введения данных препаратов и через час после окончания их введения. Боль оценили по цифровой рейтинговой шкале.

Первичной конечной точкой эффективности стала оценка выраженности болевого синдрома у пациентов после введения анальгетиков. Также проанализировали эффективность купирования лихорадки у раненых.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильных интервалов с предварительной проверкой гипотезы на нормальность распределения. Для сравнения несвязанных выборок взяли U-критерий Манна—Уитни, связанных - Уилкоксона. Критическим уровнем статистической значимости различий (p) считался уровень 0,05 (p≤0,05).

Результаты исследования показали, что при использовании опиоидных анальгетиков у обожженных купирование болевого синдрома было более эффективным, чем при использовании НПВП. При использовании тримепередина боль по ЦРШ снизилась на 50% с 8 (9;7,5) до 4(5;3,5) (p=0,002); при использовании трамадола – на 46% с 7,5 (9;5) до 4(5;2) (p=0,003). Несмотря на то, что НПВП показали менее выраженный эффект, он все равно был значимым у ибупрофена. При использовании ибупрофена 800 мг боль по ЦРШ снизилась на 28% с исходных 9(9;6) до 6.5(7;4) (p=0,001); при использовании ибупрофена 400 мг – на 23,5% с 8.5(9;6) до 6.5(7;4) (p=0,004). Купирование болевого синдрома у кетопрофена стало наименее выраженным среди всех препаратов. Боль по ЦРШ снизилась на 14% с 7 (8;6) до 6(8;5) (p=0,003) (рис.1).

Рисунок 1. Оценка боли по цифровой рейтинговой шкале до введения и через час после введения препаратов

Кроме снижения боли, введение 400 и 800 мг ибупрофена привело к снижению температуры р=0,03; р=0,001 соответственно, позволяя купировать лихорадку у пациентов. Антипиретического эффекта при использовании кетопрофена не выявлено (р>0,05) (рис.2).

Рисунок 2. Динамика температуры при ожогах через 1 час после введения

Полученные нами данные в результате проведения исследования схожи с результатами наших коллег, осуществивших подобные сравнения эффективности различных препаратов для анальгезии пациентов с ожоговой болезнью [5, c. 29], [8, с. 2290], [9, с. 3120]. Действительно, согласно результатов данного исследования, моноанальгезия наркотическими анальгетиками остается наиболее эффективной для купирования болевого синдрома, однако можно уверенно заявить, что в ряде случаев (гипертермия, умеренный болевой синдром, дефицит опиоидов на этапах оказания медицинской помощи) наркотические анальгетики могут быть заменены применением ибупрофена в различных дозировках.

Выводы

1. Наибольшую эффективность для купирования болевого синдрома при тяжелой сочетанной комбинированной травме показали наркотические анальгетики по сравнению с НПВП. Эффективнее всего оказался тримепередин, затем трамадол.

2. У обожженых пациентов возможна замена опиоидной анальгезии в ряде случаев (лихорадка, умеренный болевой синдром, дефицит опиоидов на этапах оказания медицинской помощи) путем применения ибупрофена в дозировках 400 и 800 мг.

3. Кетопрофен в дозировке 100 мг не показал эффективности при купировании болевого синдрома и лихорадки.

Список литературы:

1. Андреенко А.А. Общая и частная анестезиология / А.А. Андреенко, Б.Н. Богомолов, А.Н. Грицай [и др.] ; Под редакцией А.В. Щеголева. Том 1. – Санкт-Петербург: Общество с ограниченной ответственностью «Издательство «МедЛит».  – 2018. – 319 с.
2. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, Д. Е. Алексеев [и др.]. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2024. –  C. 173.
3. Климов А. Г. Обезболивание у обожженных / А. Г. Климов, М. В. Коцеруба // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2012. – № 1-2(47-48). – С. 47-61.
4. Крюков Е.В. Этапное лечение раненых с повреждением опорно-двигательной системы в современном вооруженном конфликте / Е.В. Крюков, Д.В. Давыдов, В.В. Хоминец [и др.]// Военно-медицинский журнал. – 2023 – № 3. – С. 4-17.
5. Послеоперационное обезболивание у пациентов с ожоговой травмой / О. В. Орлова, В. С. Афончиков, П. К. Крылов, В. А. Мануковский // Российский журнал боли. – 2023. – Т. 21, № 2. – С. 28-32.
6. Тришкин Д.В. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы / Д.В. Тришкин, Е.В. Крюков, А.П. Чуприна [ и др.]. – Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. –  2022. – C.365-373.
7. Чарторижский Е.В. Первый опыт инвазивной терморегуляции у пациента с синдромом диэнцефальной дисфункции / Е.В. Чарторижский, А.В. Щеголев, А.А. Емельянов [и др.] // Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе.  – 2023. – № 1(10). – С. 58-65.
8. Fiore JF Jr, El-Kefraoui C, Chay MA, Nguyen-Powanda P, Do U, Olleik G, Rajabiyazdi F, Kouyoumdjian A, Derksen A, Landry T, Amar-Zifkin A, Bergeron A, Ramanakumar AV, Martel M, Lee L, Baldini G, Feldman LS. Opioid versus opioid-free analgesia after surgical discharge: a systematic review and meta-analysis of randomised trials // Lancet. – 2022. – № 399(10343). –– С. 2280-2293.
9. Hung KC, Chiu CC, Hsu CW, Lin CM, Liao SW, Teng IC, Chen IW, Sun CK. Impact of Opioid-Free Anesthesia on Analgesia and Recovery Following Bariatric Surgery: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies // Obes Surg. – 2022. – № 32(9). – С. 3113-3124.