Сравнение результатов цитологического скрининга патологии шейки матки традиционным и жидкостным методами

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассматривается сравнение результативности жидкостного и традиционного цитологических методов и приведение статистики по скринингу патологий шейки матки.

ABSTRACT

This article discusses the comparison of the effectiveness of liquid and traditional cytological methods and provides statistics on screening for cervical pathologies.

Ключевые слова: традиционная цитология, жидкостная цитология; ВПЧ; рак шейки матки.

Keywords: traditional cytology, liquid cytology; HPV; cervical cancer.

Цель работы — сравнить традиционный цитологический метод и метод жидкостной цитологии при проведении скрининга патологии шейки матки.

Материалы и методы. 10531 женщина в возрасте от 18 до 84 лет, обратившиеся в ЗАО «Медицинская компания ИДК» для проведения планового осмотра и цитологического скрининга патологии шейки матки.

Всем женщинам проведено цитологическое исследование одним из двух методов: методом традиционной цитологии (n=5599) и методом жидкостной цитологии (n=4932). Исследования традиционным методом проводились в период с июня по декабрь 2018 года, жидкостным методом в период с июня по декабрь 2019 года.

Результаты. Результаты цитологического скрининга традиционным методом показали норму у 5337 женщин (95,3%), патологические изменения неясного генеза - у 105 (1,88%), легкую дисплазию и/или признаки ВПЧ-инфекции - у 111 (1,98%), умеренную и тяжелую дисплазию -  у 40 (0,71 %), рак - в 6 случаях (0,1%).

Результаты цитологического скрининга методом жидкостной цитологии показали норму у 4606 женщин (93,4%), атипические клетки многослойного плоского эпителия неясного значения -  у 33 (0,67%), легкую дисплазию - у 252 (5,1%), тяжелую дисплазию – у 39 (0,79%), рак в 2 случаях (0,04%).

При проведение статистического анализа с помощью Statistica12 была получена достоверная разница (р=0,000) по выявлению суммарной патологии, по неопределенным цитологическим диагнозам и по случаям легкой дисплазии.

В случаях тяжелой дисплазии и рака существенных различий не выявлено (р=0,243 и р=0,081).

Заключение. Проанализировав полученные результаты, нами было установлено, что метод жидкостной цитологии обладает большей чувствительностью в выявлении патологии при скрининге рака шейки матки, при этом снижается количество «неопределенных» цитологических диагнозов и увеличивается количество случаев выявления патологии на ранних стадиях, тем самым, позволяя начать необходимое лечение и предотвратить прогрессирование заболевания.

Метод жидкостной цитологии в современных условиях является методом выбора при скрининге рака шейки матки.

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных видов рака. Согласно данным, опубликованным Международным агентством по исследованию рака (МАИР), в 2018 году было зарегистрировано 569 847 случаев рака шейки матки (3,2% всех злокачественных новообразований) во всем мире, умерло 311 365 человек (3,2% всех случаев смерти от ЗН.) Согласно данным МАИР (глобальные данные), рак шейки матки занимает четвертое место в структуре заболеваемости раком у женщин (6,6% от всех зарегистрированных случаев рака у женщин). Средний глобальный уровень заболеваемости (стандартизированный по мировому стандарту возраста) среди женщин составил 6,9. Совокупный риск заболеваемости в 2018 году составил 1,4 [20].

Таким образом, рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных онкогинекологических патологий, являясь серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире [9].

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в России достаточно высока и имеет тенденцию к увеличению. В 2017 году в Российской Федерации было зарегистрировано 17 587 больных раком шейки матки. Заболеваемость составила 22 случая на 100 000 женщин в год. За последние десять лет с 2007 по 2017 год рост заболеваемости составил 28,81%; среднегодовой рост показателя заболеваемости составляет 2,26%. Распространенность рака шейки матки (число пациентов на 100 000 населения) выросла с 109,6 до 122,3 за тот же период. Смертность от РШМ также возросла: её прирост в течение десяти лет составил 4,5%. Смертность в первый год составляет 14,3% [10]. В большинстве случаев рак шейки матки встречается у женщин в возрасте от 50 до 60 лет. Однако в последние годы статистика показала, что нижний возрастной предел этого рака сместился до 37-40 лет [4, 14].

На сегодняшний день цитологическое исследование мазков, взятых с экто- и эндоцервикса является надежным неинвазивным скрининговым тестом, доказавшим свою эффективность на примере развитых стран.

Впервые уникальные возможности цитологического исследования для ранней диагностики РШМ показал Георг Николас Папаниколау в 1940-х годах. Он предположил, что, если все женщины обследуются с помощью цитологического метода, РШМ может быть обнаружен в доклинической фазе, что позволит лечить пациенток «сберегательными» методами и сократит время лечения, а также сохранить фертильность, снизить инвалидизацию и смертность, что имеет также большое экономическое значение [8].

Анализ литературы последних лет показывает, что цитологический скрининг является одним из наиболее эффективных способов выявления предопухолевых и опухолевых поражений шейки матки [1, 2, 5-7]. ПАП-тест входит в систему скрининга РШМ во всех развитых странах мира. Достоверность цитологического метода при начальных формах РШМ, по данным различных авторов, достигает 63-87% [11, 13, 16-18].

Хотя международный опыт показал, что организованный скрининг более эффективный и менее затратный, чем оппортунистический (неорганизованный), скрининг РШМ в России еще не организован. Кроме того, было доказано, что наиболее важным фактором в канцерогенезе шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 2008 году немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию за доказательство этого факта. В настоящее время во многих городах России, в том числе в Самаре, реализуются проекты по медицинскому обследованию женщин, которое включает исследование методом жидкостной цитологии.

Жидкостная цитология является альтернативой традиционному мазку, по методике размещение материала с шейки матки происходит не на стекле, а вместе со щеткой в транспортной жидкости, предотвращая потерю части материала [2, 9, 12]. Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получать высококачественные стандартизированные цитологические образцы, избегать «загрязнения» препарата эритроцитами и воспалительными элементами и распределять клетки без скопления на небольшом участке диаметром 1,3 см в виде однородного монослоя. Преимущество данного метода заключается в уменьшении количества неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращении времени, необходимого для интерпретации мазка, возможности использовать оставшуюся клеточную суспензию для тестов на ВПЧ и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков [4, 15, 19]

С 2019 года клинико-диагностическая лаборатория ЗАО «Медицинской компании ИДК», г. Самара начала проводить цитологические исследования методом жидкостной цитологии (BD Sure Path с окраской по Папаниколау).  В связи с актуальностью проблемы было решено провести аудит работы лаборатории за полгода.

Цель исследования – сравнить традиционный цитологический метод и метод жидкостной цитологии при проведении скрининга патологии шейки матки.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ЗАО «Медицинская компания ИДК», г. Самара. Были соблюдены все этические и правовые стандарты проведения научного медицинского исследования.

Было проведено ретроспективное исследование, объектом которого являлись женщины возрастом от 18 до 84 лет. Было проведено плановое обследование, исследование с использованием клинических, лабораторных и статистических методов. Всем женщинам проведено цитологическое исследование одним из двух методов: методом традиционной цитологии (5599 исследований) и методом жидкостной цитологии (4932 исследований). Исследования традиционным методом проводились в период с июня по декабрь 2018 года, жидкостным методом в период с июня по декабрь 2019 года.

Для статистического исследования решено было оценивать результаты цитологических исследований в соответствии с классификацией Bethesda (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты цитологических исследований в соответствии с классификацией Bethesda

Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica12, для сравнения случаев рака шейки матки был применен точный критерий Фишера, а для сравнения остальных групп применялся критерий Пирсона χ².

Результаты исследования

Для статистического исследования использовались данные по результатам традиционной цитологии за шесть месяцев с июня по декабрь 2018 года (n=5599) и за аналогичный период с июня по декабрь 2019 года методом жидкостной цитологии (n=4932).

Средний возраст женщин составил 37,7 лет первой группе и 38,0 лет по второй группе соответственно.

Сопоставление количества выявленных случаев патологии шейки матки представлено ниже (табл. 2).

Таблица 2

Результаты цитологического исследования

При использовании жидкостной цитологии общая выявляемость патологии была значительно выше, чем при использовании традиционного метода (p=0,000).

Также получена достоверная разница по лучшему выявлению легкой дисплазии (p=0,000) и по снижению неопределенных диагнозов ASCUS (р=0,000).

Это различие обусловлено спецификой метода жидкостной цитологии — благодаря фиксации в консервирующем растворе клетки сохраняют свой реальный размер, отсутствуют дегенеративные изменения в ядре и цитоплазме, которые часто наблюдаются при традиционной цитологии в результате сухой фиксации препаратов с биоматериалом. В результате такой фиксации ядра клеток при высушивании на воздухе могут увеличиваться в размерах, что ошибочно можно принять за неопределенную атипию (ASC-US, ASC-H).

Кроме того, при жидкостной цитологии разница между истиной атипией на ранних стадиях (LSIL) и воспалительной реактивностью клеток более понятна — благодаря однородности монослоя и лучшей визуализации ядер (ядерной мембраны, структуры хроматина).

В случаях тяжелой дисплазии и рака достоверных различий не выявлено (p=0,243 и р=0,081, соответственно). Это связано с большей вовлеченностью клеток в патологический процесс, когда весь эпителиальный пласт представлен атипичными клетками, что упрощает выявление любым методом.

Выводы

Лабораторная диагностика является одним из наиболее важных методов скрининга поражений шейки матки.

С развитием методов и технологий мы можем более детально исследовать проблему интраэпителиальных неоплазий и предотвратить развитие заболеваний на ранних стадиях.

Использование метода жидкостной цитологии позволяет улучшить выявляемость патологий на ранних стадиях злокачественных изменений, облегчить организационные трудности скрининга. Стоит отметить также экономическую целесообразность: при уменьшении количества сомнительных результатов лечение на ранних стадиях имеет большую разницу в стоимости по сравнению с лечением запущенных случаев.

Как дополнительные преимущества стоит отметить продолжительный срок годности и хранения материала, возможность произведения нескольких исследований из полученного биоматериала, например, дальнейшее ВПЧ-тестирование можно провести без дополнительного визита пациентки.

Список литературы:
1. Волченко Н.Н., Савостикова М.В. Атлас цитологической и иммунохимической диагностики опухолей. М., 2010.
2. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции /по ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.
3. Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Ежова Л.С. Оптимизация цитологической диагностики заболеваний шейки матки. Новости клинической цитологии России. 2011; 15 (3-4): 3-7.
4. Национальное руководство по гинекологии/ под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.
5. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практич. онкол. 2010; 11 (2): 66-73.
6. Новик В.И. Факторы эффективности цитологического скрининга рака шейки матки. Росс. онкол. ж. 2006; 1; 47-9.
7. Новик В.И. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки (обзор). Вопр. онкол. 1990; 36; 12; 1411-18.
8. Паяниди Ю.Г., Жорданиа К.И., Савостикова М.В., Маргарян А.Н. Рак шейки матки в России. Пути профилактики // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина. Янв.-март 2015. - Т. 26. No1 (94). - С. 33-42.
9. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей/ под ред. Сухих Г.Т., Прилепской В.Н. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпрессинформ., 2012. - 192 с.: ил.
10. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году /под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.  М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.  илл. - 236 с.
11. Титмуш Э., Адамс К. Шейка матки. Цитологический атлас: Перевод с англ, ред. Н.И. Кондриков.: М. Практич. мед., 2009.
12. Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки, под редакцией И.П. Шабаловой и К.Т. Касоян. М.: ООО «Изд-во «Триада», 2015. 316 с.
13. Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологический атлас. Диагностика заболеваний шейки матки. М. – Тверь: ООО «Триада», 2006.
14. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руков. для практик. врачей/ под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, М.: Редакция журнала Status-Praesens, 2014. 832 с.
15. Cobucci R, Maisonnette M et al. Pap-test accuracy and severity of squamous intraepithelial lesion. Indian J. Cancer. 2016; 53 (1): 74-76.
16. Garcia M., Jemal A., Ward E.M., Center M.M. Global canser Facts and Figures 2007. Atlanta, GA: American Canser Society, 2007.
17. Javier Esquivias Lopez-Cuervo, Estanislao Montalban Beltran, Jose Luis Cuadros Lopez, Angeles Alonso Castillo, Teresa Nieto Sanchez. Preliminary Study of a New, Fully Automated System for Liquid-Based Cytology: The NovaPrep Processor System. Acta Cutologica 2011; 55: 3; 281-6.
18. Pretet J.L., Vidal C., Le Bail Carval K., Ramanah R. Novaprep Vial Test is a suitable liquid-based cytology medium for high risk human papillomavirus testing by Hybrid Capture 2. J. Clin Virol. 2010; 49: 286-9.
19. Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histological-cyological correlation and use. Pathologe. 2016; Sep 15.
20. World Source: Globocan 2018 URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf